AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE Anibal Quezada FECHA DE AUTORIZACION 2/15/2018

MOTIVO Servicio externo de reparación del compresor de aire de instrumentos de la turbina TG21 OC 4400109475

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA X PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA X

* DNI * DNI * DNI * DNI

* SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * Aptitud medica * Seguro contra * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
TIPO DE VISITA accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
EMPRESA SIA TRADING SAC. La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 2/15/2018 HASTA: 2/15/2018

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicación Otros equipos (cámara digital,

FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE (Celulares) Laptop)
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE APTITUD ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA
SCTR SALUD SCTR PENSION Consignar Nro. Serie, Consignar Nro. Serie, marca,
MEDICA POLICIALES INDUCCION
marca, modelo modelo

Motorola Moto G4 Plus,

CASAVERDE SORIA JOSEIM ABEL SUPERVISOR 48112462 2/28/2018 2/28/2018 306115, XT1641

PEREZ SOTO ADAN SOTO OPERARIO 71651693 2/28/2018 2/28/2018

EQUIPOS VEHICULOS

Tarjeta de Brevete
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año Tipo de combustible Autorización SSO SOAT (autos y camionetas A1 /
propiedad camiones y buses A2)

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso