Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIF HEART FAILURE DERAJAT III

PADA Bp. S

DI RUANG DAHLIA 4 RSUP Dr. SARDJITO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah KMB II

Disusunoleh :

Suci Kurniawati P07120112076

Tri Erawati Lafrana P07120112078

Vinda Astri Permatasari P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013
LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN CONGESTIF HEART FAILURE DERAJAT III

PADA Bp. S

DI RUANG DAHLIA 4 RSUP Dr. SARDJITO

2013

Diajukan untuk disetujui pada :

Hari :

Tanggal : Desember 2013

Tempat : Ruang Dahlia 4 RSUP Dr. Sardjito

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

Abdul Majid, S.Kep, Ns, M.Kes.


BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian Congestive Heart Failure (CHF)

Congestif Heart Failure (CHF) sering disebut juga gagal jantung adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.

Gagal jantung mengakibatkan ketidakmampuan untuk memberikan


keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan
terjadinya kongestif pulmonal dan sistemik.

B. Klasifikasi gagal jantung


1. Kelas I : bila pasien melakukan aktifitas yang sangat berat maka
akan sesak
2. Kelas II : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat
atau aktifitas sehari-hari
3. Kelas III : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan
4. Kelas IV : bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas
apapun dan harus tirah baring
C. Etiologi
1. Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,


disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup aterosklerosis koroner,
hipertensi arteria dan penyakit degenerative atau inflamasi.

2. Ateriosklerosis koroner

Ateriosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium


karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadinya hipoksia
dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian otot jantung) biasaanya mendahului terjadinya kegagalan
jantung. Peradangan penyakit degenaratif miokardium berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi secara langsung merusak serabut
jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.

3. Hipertensi sistemik atau pulmonal

Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)


meningkatkan kerja otot jantung dan pada gilirannya menyebabkan
hipotropi serabut otot jantung.

4. Peradangan atau degenerative

Peradangan dan penyakit miokardium degenerative, berhubungan


dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut otot jantung, menyebabkan kontraktilis menurun.

5. Faktor sistemik : tirotoksikosis, hipokisa, anemia, asidosis dan


ketidakseimbangan elektrolit.

Terdapat sejumlah faktor yang berperan dengan perkembangan dan beratnya


gagal jantung. Meningkatnya laju metabolism kerja jantung (misalnya: demam,
tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke
jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalitaelektrolit dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.

D. Patofisiologi

Bila curah jantung berkurang sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi
jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila gagal maka volume
sekuncup akan beradaptasi untuk mempertahankan curah jantung.

Pada gagal jantung terjadi kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung
sehingga curah jantung normal tidak dapat dipertahankan.
Gagal jantung pada masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut otot
jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat
dipertahankan.

Volume sekuncup, jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung
pada tiga faktor :

1. Preload : jumlah darah yang mengisi pada jantung berbanding


langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya
regangan serabut jantung
2. Kontraktilitas: mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang
terjadi pada tingkat sel dan berkaitan dengan perubahan panjang
regangan serabut jantung
3. Afterload : mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang
ditimbulkan oleh tekanan arteriole.

Presipitasi

Peningkatan regangan miokard

Hipertropi

Penurunan kontraksi jantung
Pe↑an tekanan
pengisian ventrikel ↓
penurunan kardiak output
Pe↑an proload ↓
neurohormonal bekerja Pe↑an afterload

retensi cairan dan Na vasokontriksi


pembuluh darah

E. Manifestasi klinis
1. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
2. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena meningkat
akibat gagal jantung
3. Peningkatan desakan vena pulmonal dapat menyebabkan cairan
mengalir dari kapiler paru kealveoli, akibatnya terjadi edema paru,
ditandai oleh batuk dan sesak nafas
4. Peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.
5. Penurunan curah jantung dengan disertai pening, kekacauan mental,
keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan, ekstremitas dingin dan
oliguria.
6. Tekanan perfusi ginjal menurun mengakibatkan pelepasan rennin
dari ginjal menyebabkan sekresi aldosteron, retensi Na dan cairan,
serta peningkatan volume

Gagal jantung ada dua yaitu gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri,
ventrikel kanan dan ventrikel kiri dapat mengalami kegagalan terpisah. Gagal
ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
sinonim dengan edem paru akut.

1. Gagal jantung kiri :

Ventrikel kiri tidak mampu memompa darah dari paru sehingga terjadi
peningkatan tekanan sirkulasi paru mengakibatkan cairan terdorong kejaringan
paru.

Tandanya :

a. (Dispnea, batuk, mudah lelah, tachikardi, bunyi jantung S3,


cemas, gelisah). Dispnu karena penimbunan cairan dalam alveoli,
ini bisa terjadi saat istirahat / aktivitas.
b. Ortopnoe : kesulitan bernafas saat berbaring, biasanya yg terjadi
malam hari (paroximal nocturnal dispnea / PND)
c. Batuk : kering / produktif, yang sering adalah batuk basah disertai
bercak darah
d. Mudah lelah : akibat curah jantung < menghambat jaringan dari
sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa
hasil katabolisme. Juga meningkatnya energi yg digunakan.
e. Gelisah dan cemas : akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress
akibat kesakitan bernafas.
2. Gagal jantung kanan

Sisi jantung kanan tidak mampu mengosongkan volume darah dengan


adekuat sehingga dapat mengakomodasi darah secara normal kembali dari
sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang nampak adalah : edema ekstremitas
(pitting edema), penambahan BB, hepatomegali, distensi vena leher, asites
(penimbunan cairan dalam rongga peritoneum), anoreksia, mual, muntah,
nokturia dan lemah.

a. Edema ; mulai dari kaki dan tumit, bertahap keatas tungkai dan
paha akhirnya kegenalia eksterna dan tubuh bagian bawah.
b. Pitting edema : oedem dengan penekanan ujung jari.
Derajat edema :
1) Derajat I : Menekan sedalam 2 mm akan kembali dengan cepat
2) Derajat II : menekan lebih dalam 4 mm dan akan kembali dalam
waktu 10-15 detik
3) Derajat III : menekan lebih dalam (6 mm) akan kembali dalam
waktu > 1 menit, tampak bengkak
4) Derajat IV : menekan lebih dalam lagi (8 mm) akan kembali
dalam waktu 2-5 menit, tampak sangat bengkak yang nyata.
c. Hepatomegali : nyeri tekan pada kanan atas abdomen karena
pembesaran vena di hepar.
d. Asites : pengumpulan cairan dalam rongga abdomen dapat
mengakibatkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan.
e. Anoreksia dan mual : terjadi karena desakan vena dan stasis
vena dalam rongga abdomen
f. Nokturia : ingin kencing malam hari terjadi karena perfusi renal
didukung oleh posisi penderita saat berbaring. Diuresis terbaik
pada malam hari karena curah jantung akan membaik dengan
istirahat.
g. Lemah : karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi
dan pembuangan produk sampah katabolisme yang tidak adekuat
dari jaringan.
F. Pemeriksaan penunjang
1. Hitung darah dapat menunjukan anemia, merupakan suatu penyebab
gagal jantung output tinggi dan sebagai faktor eksaserbasi untuk
bentuk disfungsi jantung lainnya
2. Pemeriksaan biokimia untuk menunjukan insufiensi ginjal
3. Tes fungsi ginjal untuk menentukan apakah gagal jantung ini
berkaitan dengan azotemia prerenal
4. Pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap aktivitas neuroendokrin
5. Fungsi tiroid pada pasien usia lanjut harus dinilai untuk mendeteksi
tirotoksikosis atau mieksedema tersembunyi
6. Pemeriksaan EKG
7. Radiografi dada
8. Angiografi radionuklir mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri dan
memungkinkan analisis gerakan dinding regional
9. Kateterisasi jantung untuk menentukan penyakit arteri koroner
sekaligus luas yang terkena.
G. Penatalaksanaan medis
1. Non Farmakologi
a. Pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema seperti pada hipertensi atau gagal jantung.
b. Batasi cairan ditujukan untuk mencegah, mengatur atau
mengurangi edema.
c. Manajemen stress ditujukan untuk mengurangi stress karena
stress emosi dapat menghasilkan vasokontriksi yang
meningkatkan tekanan darah dan meningkatkian kerja jantung.
d. Pembatasan aktifitas fisik untuk mengurangi beban kerja jantung.
2. Farmakologi
a. Diuretik : diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air melalui
ginjal, penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia.
b. Digoxin : meningkatkan kontraktilitas dan memperlambat frekuensi
jantung. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolik yang
mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi,
c. Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk
disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
d. Terapi vasodilator : digunakan untuk mengurangi tekanan
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
H. Penatalaksanaan diet jantung
Tujuan dari diet penyakit jantung adalah :
1. Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan kerja jantung
2. Menurunkan berat badan bila terlalu gemuk
3. Mencegah atau menghilangkan penimbunan garam atau air

Jenis- jenis diet jantung beserta indikasi pemberiannya dibedakan


menjadi 4 klasifikasi :

1. Diet jantung I
Diet jantung I diberikan kepada pasien penyakit jantung akut seperti
Myokardial Infarct (MCI) atau Dekompensasio Kordis berat. Diet
diberikan berupa 1-1,5 liter cairan/ hari selama 1-2 hari pertama bila
pasien dapat menerimanya. Diet ini sangat rendah energi dan semua
zat gizi, sehingga sebaiknya hanya diberikan 1-3 hari.
2. Diet jantung II
Diet jantung II diberikan dalam bentuk Makanan Saring atau Lunak.
Diet diberikan sebagai perpindahan dari diet jantung I, atau setelah
fase akut dapat diatasi. Jika disertai hipertensi dan/ atau edema,
diberikan sebagai diet jantung II Garam Rendah. Diet ini rendah
energi, protein, kalsium dan tiamin.
3. Diet jantung III
Diet jantung III diberikan dalam bentuk Makanan Lunak atau Biasa.
Diet diberikan sebagai perpindahan dari Diet jantung II atau kepada
pasien jantung dengan kondisi yang tidak terlalu berat. Jika disertai
hipertensi/ atau edema, diberikan sebagai Diet Jantung III Garam
Rendah. Diet ini rendah energi dan kalsium, tetapi cukup zat gizi lain.
4. Diet jantung IV
Diet jantung IV diberikan dalam bentuk Makanan Biasa. Diet
diberikan sebagai perpindahan dari Diet Jantung III atau kepada
pasien jantung dengan keadaan ringan. Jika disertai hipertensi dan/
atau edema, diberikan sebagai Diet Jantung IV Garam Rendag. Diet
ini cukup energi dan zat gizi lain, kecuali kalsium.
I. Dasar data pengkajian pada pasien CHF
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Makanan atau cairan
Gejala :
1) Kehilangan napsu makan
2) Mual dan muntah
3) Pembengkakan pada ekstremitas
4) Diet tinggi garam atau lemak, gula dan kafein
c. Eliminasi
Gejala :
1) Penurunan berkemih
2) Urine berwarna gelap
3) Berkemih pada malam hari
4) Diare atau konstipasi
d. Aktivitas Istirahat
Gejala :
1) Keletihan atau kelelahan terus menerus sepanjang hari
2) Insomnia
3) Nyeri dada dengan aktifitas
e. Sirkulasi
Gejala :
1) Riwayat hipertensi
2) Bedah jantung
3) Anemia
4) Endokarditis
f. Integritas ego
Gejala :
1) Ansietas, kuatir dan takut
2) Stress yang berhubungan dengan penyakit
g. Kenyamanan
Gejala :
1) Nyeri dada, angina akut atau kronis
2) Sakit pada otot
h. Pernapasan
Gejala :
1) Dyspnea pada saat aktivitas tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal
i. Keamanan
Gejala :
1) Perubahan dalam fungsi mental
2) Kehilangan kekuatan atau tonus otot
J. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada pasien CHF
Diagnosis keperawatan merupakan tahap kedua dari proses
keperawatan yang mana didukung oleh penyebab serta tanda-tanda dan
gejalanya. Diagnosis keperawatan yang muncul pada klien dengan CHF
menurut Doenges (2001) yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi,
irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar
suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler-alveolus
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan
program pengobatan berhubungan dengan kurang
pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi
jantung/penyakit/gagal jantung.
K. Rencana keperawatan
Merupakan tahap ketiga proses keperawatan yang ditujukan untuk
memenuhi kebutuhan klien berdasarkan diagnosis keperawatan yaitu
prioritas masalah, menetapkan tujuan, menetapkan kriteria hasil,
mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tetap untuk mencapai tujuan.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, perubahan frekuensi,
irama dan konduksi listrik, perubahan struktural.
Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung.
Kriteria hasil : Tanda vital dalam batas yang dapat diterima
(disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala
gagal jantung, melaporkan penurunan episode
dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang
mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi :
a. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.
Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat
istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas
ventrikel.
b. Catat bunyi jantung.
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja
pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai
aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur dapat
menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup.
c. Palpasi nadi perifer.
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan
menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial.
Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
pulsus alternan.
d. Pantau TD.
Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah
dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi
dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area
yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan
kongesti vena.
f. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan
obat sesuai indikasi (kolaborasi).
Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
g. Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.
Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal
jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload paling
banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah
jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti.
Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan air. Vasodilator
digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan
volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik, juga kerja
ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan
thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena,
tirah baring, disritmia jantung.
h. Pemberian cairan IV.
Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri,
pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume cairan
(preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang
menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja miokard.
i. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat
terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard,
meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto dada dapat
menunjukan pembesaran jantung.
j. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.
Rasional : peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan
hipoperfusi/gagal ginjal.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar
suplai oksigen, kelemahan umum, tirah baring lama/immobilisasi.
Tujuan : Klien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan
Kriteria hasil : Berpartisipasi pada aktivitas yang di inginkan,
memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai
peningkatan toleransi aktivitas yang dapat
diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan
dan kelelahan.
Intervensi :
a. Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas,
khususnya bila klien menggunakan vasodilator, diuretik dan
penyekat beta.
Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas
karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau
pengaruh fungsi jantung.
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi,
disritmia, dispnea berkeringat dan pucat.
Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk
meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat
menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
c. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi
jantung daripada kelebihan aktivitas.
d. Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi)
Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari
kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak
dapat membaik kembali.

3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju


filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya
produksi ADH dan retensi natrium/air.
Tujuan : Tidak terjadi kelebihan volume cairan
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan volume cairan
stabil dengan keseimbangan masukan dan
pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda
vital dalam rentang yang dapat diterima, berat
badan stabil dan tidak ada edema, menyatakan
pemahaman tentang pembatasan cairan
individual.
Intervensi :
a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari
dimana diuresis terjadi.
Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena
penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis
sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah
baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
selama 24 jam.
Rasional: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan
tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih
ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler
selama fase akut.
Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan
kongesti paru, gagal jantung.
e. Kaji bising usus, catat keluhan anoreksia, mual, distensi
abdomen dan konstipasi.
Rasional : kongesti viseral (terjadi pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid.
Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat
menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal.
Tiazid meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium
berlebihan.
g. Konsultasi dengan ahli diet.
Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan


perubahan membran kapiler-alveolus.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan pertukaran gas
Kriteria hasil : Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan
oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan
oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas
gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam
program pengobatan dalam batas
kemampuan/situasi.
Intervensi :
a. Pantau bunyi nafas, catat krekles.
Rasional: menyatakan adanya kongesti paru/pengumpulan
secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
b. Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam.
Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran
oksigen.
c. Dorong perubahan posisi.
Rasional: membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
d. Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri.
Rasional: hipoksemia dapat terjadi berat selama oedem paru.
e. Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang
dapat memperbaiki/ menurunkan hipoksemia jaringan.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan


dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Klien akan mempertahankan integritas kulit,
mendemonstrasikan perilaku/teknik
mencegah kerusakan kulit.
Intervensi :
a. Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area
sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus.
Rasional : kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer,
imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.
b. Pijat area kemerahan atau yang memutih.
Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia
jaringan.
c. Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang
gerak pasif/aktif.
Rasional: memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang
mengganggu aliran darah.
d. Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan
kelembaban/ekskresi.
Rasional: terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat
kerusakan.
e. Hindari obat intramuskuler.
Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi
memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan
kulit/terjadinya infeksi.

6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan


program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman
tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung.
Tujuan : Pengetahuan klien bertambah
Kriteria hasil : Mengidentifikasi hubungan terapi untuk
menurunkan episode berulang dan mencegah
komplikasi, mengidentifikasi faktor resiko dan
beberapa teknik untuk menangani, melakukan
perubahan pola hidup/perilaku.
Intervensi :
a. Diskusikan fungsi jantung normal.
Rasional: pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat
memudahkan ketaatan pada program pengobatan.
b. Kuatkan rasional pengobatan.
Rasional : klien percaya bahwa perubahan program pasca
pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau
merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi
gejala.
c. Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu
indikasi.
Rasional : dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan
sendiri/penatalaksanaan dirumah.
BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Data pengkajian

Tanggal pengkajian : Rabu, 4 Desember 2013

Tanggal MRS : 28 November 2013

Ruang : Ruang Dahlia 4 RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

Jam : Pukul 10.00 WIB

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan


keperawatan, tim kesehatan lain

Metode pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi


dokumen

Oleh : Suci Kurniawati

Tri Erawati Lafrana

Vinda Astri Permatasari

1. Identitas Klien
a. Klien

Nama : Bp. “S”

Tempat/tgl lahir : Gunung Kidul, 1 Juli 1956

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan : Petani

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat lengkap : Pulutan, Wonosari, Gunung Kidul

Tgl. masuk rumah sakit : 28 November 2013

Nomor register : 01.66.17.22

b.Penanggung jawab klien

Nama lengkap : Tn. “S”

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Perkerjaan : Wiraswasta

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat lengkap : Pulutan, Wonosari, Gunung Kidul

c. Diagnosis medis : Congestif Heart Failure (CHF) derajat III

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan

1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak napas, nyeri dada seperti dipukul skala 3 dari 1-
10, perut terasa mbesesek. Kedua kaki bengkak, terasa tebal, dan sulit
untuk berjalan. Pasien mengatakan sebelum dipasang kanul binasal
bernafas menggunakan mulut. Klien mengatakan mudah lelah saat
beraktivitas.
2) Alasan masuk RS
Keluarga klien mengatakan pasien mengeluhkan sesak nafas dan kedua
kaki bengkak. Pasien menyatakan setiap malam hari, pasien terbangun
untuk buang air kecil (nokturia). Sebelumnya pasien sudah periksa di
puskesmas. Tetapi kondis itidak membaik akhirnya dirujuk ke RSUD
Wonosari. Di RSUD Wonosari klien dirawat selama 1 minggu tetapi
keadaan semakin memburuk dan akhirnya dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito
pada tanggal 28 November 2013, masuk ke ruang UGD dan menunggu
antrian untuk masuk ke bangsal selama 3 malam dan akhirnya sekarang
pasien dirawat di bangsal Dahlia 4.
3) Kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian kondisi klien terlihat sudah lebih baik. Bengkak di
kaki sudah berkurang, bentuk kaki kiri sudah normal sedangkan kaki
kanan masih bengkak. Pasien mengeluh masih terasa sesak nafas, skala
nyeri dada 3 dari 1-10. Pasien masih dalam keadaan bed rest. Terpasang
kanul binasal 3 L/menit, DC kateter, dan IV line di tangan sebelah kiri.
b. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya klien sudah pernah operasi insisi bagian abdomen kanan


karena terdapat benjolan kecil di RSUD Wonosari pada tahun 2004. Klien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Klien
alergi dengan daun kalanjana. Klien pernah menderita penyakit eksim
pada kaki sebelah kiri.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi yang diderita ibu
klien. Tidak ada riwayat penyakit menular dari keluarga klien, seperti TBC,
HIV/AIDS, gonorhoe, kusta dll. Tidak ada penyakit keturunan lainnya
seperti asma, jantung, kanker, diabetes mellitus (DM) dan stroke.

3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik dan Psikologi
1) Pola Nutrisi
a) Intake Nutrisi
(1) Sebelum sakit
Kebiasaan pasien makan sebelum sakit yaitu 3 x sehari, dengan
menu nasi, sayur dan lauk. Makanan favorit pasien adalah sate
ayam lontong dan bubur sum. Pasien dilarang makan makanan
yang terlalu asam, pedas, bersantan pekat, terlalu asin, manis,
dan daging merah.
(2) Selama di rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan klien hanya menghabiskan ± 4 – 6
sendok makan dari yang disediakan RS, dengan diet jantung III.
Pasien mengatakan merasa mual. Pasien menyatakan selama ini
tidak pernah muntah.
b) Intake cairan
(1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap harinya jarang minum, hanya ± 5 – 10
gelas (± 2500 cc) per hari. Pasien hanya suka minum air putih dan
teh manis.
(2) Selama di rumah sakit
Saat dirawat di RS pasien minum 2 – 3 gelas (± 1000 cc) per hari.
Pasien menyatakan saat di rumah sakit pasien mengurangi intake
cairan baik itu minum atau cairan dalam makanan yang dimakan.

2) Pola Eliminasi

a) BAK
(1) Sebelum sakit
Pasien BAK, warna kuning jernih, ± 4 - 6x dalam sehari, urine
berbau khas dan suka menahan miksi. Saat malam sering
terbangun karena terasa ingin BAK.
(2) Selama di rumah sakit
Pasien menggunakan pempers dan terpasang DC kateter warna
urin kuning jernih. Tidak terlihat darah.
b) BAB
(1) Sebelum sakit
Pasien BAB di WC rumah, pasien mengatakan sering susah
buang air besar terkadang 2 hari sekali baru BAB, warna
kehitaman, konsistensi feses keras dan padat, feses berbau khas
dan tidak ada lendir.
(2) Selama di rumah sakit
Pasien mengatakan BAB 3 kali sehari dengan konsistensi encer,
berwarna kuning, feses berbau khas.
2) Pola Istirahat
a) Jumlah: Sebelum sakit 8 jam dalam satu hari, selama di rumah
sakit ± 5-8 jam dalam satu hari
b) Waktu : Sebelum sakit malam 21.00 WIB – 05.00 WIB. Saat sakit
jarang tidur karena sering terbangun akibat rasa sakit didada. Saat
dilakukan pengkajian pasien menyatakan sudah bisa tidur dengan
pulas.
3) Personal hygiene

Frekuensi mandi : Sebelum sakit 2x sehari, selama di rumah sakit 1x


sehari setiap pagi hanya dilap.

Kebersihan : Rambut terlihat rapi, kuku terlihat sedikit kotor,


mulut selalu bersih dan pakaian diganti setiap hari.

4) Aktivitas.
a) Sebelum masuk sakit
Kemampuan
perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan

minum

Mandi 

Toiletting 

Berpakaian 
Mobilitas di

tempat tidur

Berpindah 

ROM 

Keterangan :
0 :Tergantung total
1 :Dibantu orang lain dan alat
2 :Dibantu orang lain
3 :Alat bantu
4 :Mandiri
Kesimpulan : Sebelum dirawat di RS pasien dapat melakukan
kegiatan sehari – hari tanpa bantuan orang lain maupun
alat bantu.

b) Selama di rumah sakit

Kemampuan
perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan dan

minum

Mandi 

Toiletting 

Berpakaian 
Mobilitas di

tempat tidur

Berpindah 

ROM 

Keterangan :
0 :Tergantung total
1 :Dibantu orang lain dan alat
2 :Dibantu orang lain
3 :Alat bantu
4 :Mandiri
Kesimpulan : Klien dibantu orang lain dalam melaksanakan aktivitasnya
makan dan minum, mandi, berpakaian, mobilitas di
tempat tidur, berpindah dan ROM. Sedangkan untuk
toileting klien dibantu alat yaitu DC kateter.
b. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual
1) Konsep diri
Peran sebagai tulang punggung keluarga terganggu akibat penyakit
yang diderita.
2) Intelektual
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya.
3) Hubungan interpersonal
Hubungan dengan anggota keluarga sangat harmonis. Hubungan
dengan tetangga dan kerabat terjalin silturahmi dengan sangat baik.
4) Mekanisme koping
Pasien menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Allah SWT. Dan
pasien menganggap cobaan ini pasti ada hikmahnya.
5) Support system
Istri pasien selalu menjaga dan menemani pasien siang dan malam.
Kerabat juga sering mengunjungi klien untuk memberikan dukungan
dan doa.
6) Aspek mental emosional
Pasien sabar menghadapi penyakit ini. Pasien tidak pernah mengeluh
ataupun marah terhadap penyakit yang dideritanya.
7) Aspek intelegensi
Ketika dilakukan pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan dengan baik dan lancar.Klien masih mengingat
kejadian sebelum sakit.
8) Hubungansosial
Klien menggunakan bahasa jawa dalam kehidupan sehari – hari. Klien
tinggal di rumahnya sendiri. Lingkungan pasien berada di wilayah
pedesaan. Air yang digunakan dan dikonsumsi sehari – hari
menggunakan air sumur. BAB, BAK dan dan kegiatan MCK dilakukan
di rumah. Hubungan pasien dan keluarga dengan para perawat dan
pasien lain yang satu ruangan dengan pasien terjalin dengan baik.
5) Pola seksualitas dan reproduksi
Selama sakit pola seksualitas pasien terganggu karena keterbatasan
gerak dan terpasang DC kateter pada organ genetalia.
6) Sistem nilai dan keyakinan
Klien rutin melaksanakan sholat lima waktu walaupun dengan
keterbatasan gerak, istri klien selalu membantu klien untuk
melaksanakan sholat.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Keadaan umum klien masih lemah

Kesadaran : Kompos mentis.

Status Gizi :

BB : Pasien menyatakan BB sebelum sakit 49 kg. Dilakukan

penimbangan BB saat sakit, BB pasien 50 kg

TB : 150 cm

IMT : 21, 8 Kg/m2 (Normal)


Tanda- tanda vital :

Nadi : 100 x/menit

RR : 26 x/ menit

TD : 150/80 mmHg

Suhu : 36, 5ºC

2. Kebersihan klien

a. Rambut
Rambut pasien cukup bersih dan rapi karena sering dirapikan oleh
keluarga pasien, namun pasien tidak pernah mencuci rambut selama
perawatan di RS.

b. Kepala

Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak terlihat kotoran yang menempel,


tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.

c. Mata

Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak terlihat anemis, skelera tidak ikteris,
keadaan mata cukup bersih, cekung dan sayu.

d. Hidung

Bentuk dan posisi simetris, dalam hidung tidak terdapat kotoran tidak
terdapat peradangan dan kelainan.

e. Mulut

Tidak terdapat pendarahan dan peradangan mulut, gigi bersih, jumlah gigi
tidak lengkap, lidah tidak kotor. Fungsi pengecapan baik, tidak terdapat
pembesaran tonsil.

f. Telinga
Bentuk simetris, telinga tampak bersih tidak terdapat serumen yang keluar ,
tidak ada tanda peradangan dan pendarahan, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran .

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, bentuk leher simetris, tidak ada
keluhan gerak leher.

h. Thorax

Frekuensi napas 26 x/menit, sesak nafas, nyeri dada dan suara napas
berat. Terlihat peningkatan diameter anterior-posterior. terdapat
pembesaran jantung (cardiomegali).

i. Kulit

Kebersihan kulit cukup bersih, terdapat bekas luka akibat eksim di kaki
sebelah kiri, warna kulit sawo matang, kulit terlihat lembab.

j. Abdomen

Bentuk simetris dengan keadaan sedikit kotoran pada pusat, tidak terdapat
benjolan, tidak ada hiperpigmentasi, suara perkusi timpani.

k. Ekstrimitas

Bentuk ekstrimitas atas simetris antara sebelah kanan dan kiri. Ekstrimitas
atas dan bawah dapat digerakkan. Tangan sebelah kiri terpasang IV line
sejak tanggal 28 November 2013 dengan kondisi balutan terlihat agak
kotor. Kaki sebelah kanan terlihat bengkak edema derajat III. Capillary refill
time >3 detik.

l. Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, keadaan genetalia bersih. Genetalia klien


terpasang DC kateter sejak tanggal 28 November 2013.

C. Terapi yang didapat saat ini


1. Oksigen 3 L/menit
2. Injeksi Lasix 20mg/8 jam
3. Captopril 3x25 mg
4. Aspilet 1x80 mg
5. Simvastatin 1x10 mg
6. ISDN 2x5 g
7. Alopurinol 1x300 g
8. Heparin 10.000 unit
9. Diet

Anjurkan kurangi minum dan makan makanan yang mengandung banyak


air seperti : sayur sop, sayur asam, buah – buahan, dan lain – lain. Diet
jantung III.

D. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

1. Laboratorium
a. Darah
Komponen Hasil Nilai normal Satuan
HB 15,2 13-17 gr%
Angka Leukosit 17,42 4-10 ribu/ul
Angka
251 150-450 ribu/ul
Trombosit
HMT 45 42-52 %
BUN 27,7 8-20 mmol/l
Ureum darah 59,27 17-43 mg/dl
Kreatinin 1,08 0,9-1,3 mg/dl
SGOT 119 <37 u/l
SGPT 180 <41 u/l

2. Patologi klinik
Tanggal pemeriksaan 2 Desember 2013 pukul 08.24 WIB
No Parameter Hasil Satuan Pemeriksaan Nilai rujukan
<0,4 : non reactive
1. HBSag (ME) 0,560 COI * 0,9 - <1,0 : border line
>= 1,0 : reactive
<0,9 : non reactive
2. Anti HCV total 0,08 COI * 0,9 - <1,0 : intermediate
>= 1,0 : reactive

3. Pemeriksaan EKG Tanggal 27 November 2013 pukul 15.00 WIB


Hasil pemeriksaan EKG antara gelombang P dan kompleks QRS
melebar, irama sinus regular, HR : 115 x/menit.
DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, S. 2006. Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta : Penerbit PT Gramedia


Pustaka Umum

Baradero, M. dkk. 2008. Seri Asuhan Keperawatan Klien Gangguan


Kardiovaskular. EGC : Jakarta.

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawtan-aplikasi pada praktik klinis, Ed.6.


Jakarta : EGC

Doenges, M. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta.

Herdman, T.H. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014.


Jakarta : EGC

Ruhyanudin,F. 2006. Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem


kardiovaskuler. Malang : UMM Press