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Curso: UFCD: DPS-2 Promoção da Saúde

Nome do formando: ______________________________________________________________

Rubrica do Formador: __________________

Responde ao seguinte questionário escolhendo apenas uma alternativa


por questão.

1- Toma o pequeno-almoço?
……….Às vezes
……….Sim
……….Não

2- Quantas refeições faz por dia?


………Uma
………Duas
………Três
………Quatro
………Cinco
………Seis ou mais

3- Quantas vezes come sopa por semana?


………Nunca
1

Mod. 029.0
………1 a 3
………4 a 7
………8 a 10
……..11 a 14

4- As suas principais refeições têm vegetais?


………Sempre
………Às vezes
………Nunca

5- Quantos copos de água bebe por dia?


………Nenhum
………1 a 2
………3 a 4
………5 a 6
………Mais de 6

6- O que bebe às refeições?


………Nada
………Água
………Refrigerante/Vinho

Mod. 029.0
7- Indique a frequência com que come os seguintes alimentos (marcar
com uma X):
Raramente ou Pelo menos 1 vez Pelo menos 1 vez
Nunca por semana por dia
Fruta
Vegetais
Leite
Refrigerantes
Hambúrgueres
Doces/Chocolates

8- Considera ter excesso de peso?


………Sim
………Não
………Não sei

9- Está contente com o seu aspeto físico?


………Sim
………Não

10- Pratica alguma atividade física regular?


………Sim
………Não

Mod. 029.0
11- Costuma consumir álcool?
………Sim
………Não

16- Quando come carne bovina ou suína, costuma comer a gordura


visível?

( 1 ) nunca ou raramente ( 2 ) algumas vezes ( 3 ) sempre (9)


não sabe

17- Quando come frango ou peru, costuma comer a pele?

( 1 ) nunca ou raramente ( 2 ) algumas vezes ( 3 ) sempre (9)


não sabe

Mod. 029.0
18- Com que frequência realiza cada uma das seguintes refeições:

Pequeno- ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos


almoço De 3 a 6 x na semana os dias
Lanche da ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos
manhã De 3 a 6 x na semana os dias
Almoço ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos
De 3 a 6 x na semana os dias
Lanche da ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos
tarde De 3 a 6 x na semana os dias
Jantar ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos
De 3 a 6 x na semana os dias
Ceia ( ) Nenhuma ( ) Até 2x na semana ( ) ( ) Todos
De 3 a 6 x na semana os dias

19- Onde realiza, na maioria das vezes, as refeições?

Pequeno ( ) ( ) Bar da escola ( ( )Outros, ( )


CasaCantina)Restaurante/bar Não
almoço quais?___________
faço
Lanche da ( ) ( ) Bar da escola ( ( )Outros, ( )
manhã CasaCantina)Restaurante/bar quais?___________Não
faço
Almoço ( ) ( ) Bar ( ( )Outros, ( )
CasaCantinada )Restaurante/bar Não
quais?___________
escola faço

Mod. 029.0
Lanche da ( ) ( ) Bar ( ( )Outros, ( )
tarde CasaCantinada )Restaurante/barquais?___________Não
escola faço
Jantar ( ) ( ) Bar ( ( )Outros, ( )
CasaCantinada )Restaurante/bar Não
quais?___________
escola faço
Ceia ( ) ( ) Bar ( ( )Outros, ( )
CasaCantinada )Restaurante/bar Não
quais?___________
escola faço

20- Normalmente o meu


lanche:

( ) trago de casa ( ) ( ) não lancho ( ) outros,


compro no bar quais?_______________

21- Tem alguma alergia alimentar? Se sim qual? Ou a qual alimento.


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A formadora: Armanda Pereira

Mod. 029.0