DATA SUMBER DAYA

Puskesmas :

JMLH DESA
:
Jml Posyandu
:
Jml Kelas Ibu Hamil
:
DESA Jml Kelas Ibu balita
:
Jml Kelas PUS Resti
:
Jml Poskesdes
:
Jml Desa Melaksanakan P4K
:
Luas Wilayah
:
Total PKM
:
Total Dokter Umum
:
JML
:
PKM Perawatan
MAMPU PONED
:
PKM Dengan Ruang Bersalin
:
PUSKESMAS
PKM PKRT
:
JML Desa Melaks Kelas Ibu Hamil
:
JML Desa Melaks Kelas Ibu Balita
:
JML Desa Melaks Kelas PUS Resti
:
PKM Mampu PP-KtP
:
PKM Melaks Supervisi Fasilitatif
:
PKM
:
Pustu
:
Jml Fasyankes Mampu
Poskesdes
Pelayanan KB Sesuai Standar :
Klinik Swasta
:
Jml Total
:
Jml Dokter Umum
:
Dokter
Jml Dokter Gigi
:
Jml Total Bidan
:
 Jml Bidan di PKM
:
Bidan Jml Bidan Di Desa (BDD)
:
Jml BDD Tinggal di Desa
:
Jml BDD Punya Bidan Kit
:
Jml Kader Posyandu
:
Kader
Jml Kader Posyandu aktif
:
Jml Dukun
:
Dukun Beranak
Jml Dukun Bermitra
:
Data Bidan
Tahun : 2018

Wilayah Puskesmas :
Update Bulan :

Tempat tinggal khusus bidan desa

Tempat Tugas (Beri tanda "V")
( beri tanda "V" )

Bidan Koordinator (ya / tidak)

Bidan Praktek Swasta
Bidan

Bidan Puskesmas

Ruang Perinatal*

Ruang Poliklinik
PNS/ PTT/ Tanggal Kit
NO Nama Bidan NIP / NRPTT Alamat tinggal Telp/Hp Desa Binaan

Bidan Desa

Ruang IGD

Ruang VK

Dalam Wilayah Kerja

THL Mulai Kerja (ada/

lain-lain

Luar Wilayah Kerja

tidak)

Dalam Kota

Luar Kota
Luar desa
Desa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Data Bidan
Tahun : 2018

Wilayah Puskesmas :
Update Bulan :

Pelatihan (Isi Tahun sesuai sertifikat/ssat mendapatkan Pelatihan)

Tatalaksana Neonatus dan

Alasan tinggal ( bagi yang
PNS/ PTT/

Konselor Laktasi
NO Nama Bidan tinggal di luar desa/ luar
THL

Manajemen Asfiksia

ANC/PNC Terpadu
wilayah kerja/ luar kota )

Manajemen BBLR

MTBS/MTBM

Kls Bumil
SDIDTK
PONED

lain-lain
GDON

ABPK
APN

CTU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Format KIA Rembang by.iin inayah

LAPORAN BULANAN KIA

DESA :
BULAN :
TAHUN : 2018

Data Pernikahan/Catin Jumlah Kunjungan Pelayanan

SASARAN PENDATAAN Jumlah Bumil

Sisa Hamil Bulan Lalu

Kunjungan Mendapat Tablet Status T Bumil

Pernikahan ≤ 19 tahun

Pernikahan > 19 tahun

Total Data Pernikahan

FE

Σ Bumil Real
NO POSYANDU/ DESA
KI

Bumil Resti

Anak Balita

PUS Resti
Neo Resti
Bumil

Bumil
Bulin

Bulin
PUS
Bayi

Bayi

PUS
Fe 1 Fe 2 Fe 3 T1 T2 T3 T4

K4
K1 dg stiker
Total K1
0-3 bln

3-5 bln

> 5 bln
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Hasil Akhir
Pelayanan Det. Fktr Resiko Kunjungan Nifas Jumlah Kelahiran
Kehamilan
Komplikasi Komplikasi
Deteksi Deteksi Deteksi Jml Persalinan
Obstetri Neonatus
Status T Bumil Resiko Resiko Resiko Dapat LH LM

Meninggal saat hamil

PUS Maternal Neonatal Tot
al
NO POSYANDU/ DESA

Abortus
Pindah
Partus
Nakes Non Nakes Per KF 1KF 2KF 3 Vit A

Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
sal

Jumlah
Masyarakat

Masyarakat
T5 T2+ L P L

> 19 tahun
≤ 19 tahun

> 19 tahun
ditemukan

ditemukan

Sub Total
≤ 19 tahun

Sub atotal
ditangani

ditangani
I II

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk
Nakes

Nakes

Nakes
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Jumlah Kelahiran Kunj. Neo Jumlah Peserta KB KEMATIAN

IMD BBLR Gemelli

LM KN I KN 2 KN 3 Baru Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita

Kegagalan
NO POSYANDU/ DESA

TOTAL
Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari

Bersalin (bayi lahir

Lama Do

sampai 2 jam)
Pas

Dilakukan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
ca

Hamil
Tidak
P L P L P L P L P L P Lainnya

> 6 Jam
< 6 jam
Sali
n L P Jml L P Jml L P
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

KEMATIAN Hb
Protein urin Gula Darah
KEK Palpasi Gondok
Diperiksa TM III (GD)
Kematian Bayi dan Balita Jml Total Kematian K1 K4 Pencegahan Penularan

Diperiksa Gol Da
Hb
Kematian Balita Usia 1-5
Bayi th
NO POSYANDU/ DESA
7-28 hari 29 hr - 11 bln

Normal (≥11 mg/dl)

Normal (≥11 mg/dl)

Hasil Ibu Ibu
KEK Hamil Hamil

(8- <11 mg/dl)

(8- <11 mg/dl)

(LiLA Datang ditawar

(<8 mg/dl)

(<8 mg/dl)

Positif (+)
dengan kan Tes

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Jml L P Jml L P Jml L P Jml K 1 K4 Diper < GD

Grade 0

Grade 1

Grade 2
Anemia
Anemia

Anemia

Anemia
iksa 23,5 >140 HIV(+) HIV
LiLA cm) g/dl
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan IMS
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan Hepatitis
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan dalam Kehamilan / Jumlah Jumlah
Kehamilan (PMDK) Kehamilan B dalam Kehamilan Puskes
Syphilis Jumlah Ibu suami/
mas
Kelas Hamil keluarg
NO POSYANDU/ DESA yang
Ibu Ibu Ibu yang a yang
Ibu Hamil HIV(+) Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu melaks
Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil mengik mengik
Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Hamil Hamil Ibu anakan
Hamil Diperik Hamil Hamil Hasil Ibu Hamil Hamil Hami yang uti uti
Hamil Hamil Persal menda Hamil menda diperik diperik Hasil Hamil kelas terbent kelas kelas
Hasil sa diperik Hasil Obat** Tes Hamil diperik Hasil l
dites Menda Persal Perabd patkan Malaria patkan sa sa Tes diobat ibu uk ibu ibu
Tes HIV Pervagi Mikrosk sa Dahak Ankylo diobati sa Tes dioba hamil
HIV pat ART ominam kelamb opis/RD (+) Kina/ Ankylo Hepatit Hep B i hamil hamil
(+) nam Dahak TB(+) stoma IMS IMS (+) ti
(SC) u ACT stoma is B (+)
T (+)
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksanaan kelas catin

Jumlah Jumlah
Jumlah Puskes Jumla Jumlah Puskes Jumlah
Ibu Jumlah PUS Puskes Jumlah Jumlah
bidan mas h bidan mas bidan Jumlah
Balita Kelas Resti mas Catin bidan
NO POSYANDU/ DESA yang yang Kelas yang yang yang Kelas
yang PUS yang yang yang yang
melaku melaks Ibu melaku melaks melaku Catin
mengik Resti mengik melaks mengik melaku
kan anakan Balita kan anakan kan yang
uti yang uti anakan uti kan
kelas kelas yang kelas kelas kelas terbent
kelas terbent kelas kelas kelas kelas
ibu ibu terben ibu PUS PUS uk
ibu uk PUS Catin Catin Catin
hamil balita tuk balita Resti Resti
Balita Resti
Format KIA Rembang by.iin inayah
 NO
POSYANDU

Bumil
DESA

Bumil Resti
TAHUN
BULAN

Bulin
:
:

Bayi
SASARAN
: 2018

Neo Resti

Anak Balita
LAPORAN KOMULATIF KIA

PUS

Bumil

Bulin

Bayi
PENDATAAN

PUS

PUS Resti

Pernikahan ≤ 19 tahun

Pernikahan > 19 tahun

Total Data Pernikahan

Data Pernikahan/Catin

Sisa Hamil Bulan Lalu

Σ Bumil Real
0-3 bln

3-5 bln

> 5 bln
KI

Total K1
Kunjungan

%
K1 dg stiker
Jumlah Kunjungan

P4K
K4

%
%Fe 1
Tablet FE

Fe 2 Fe 3
Jumlah Bumil Mendapat

%T1
Pelayanan

T2
Format KIA Rembang by.iin inayah

Status T B
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Pelayanan Det. Fktr Resiko

Komplikasi Obstetri Komplikasi Neonatus Jml Persalinan

Deteksi Resiko Deteksi Resiko Deteksi Resiko
Status T Bumil
PUS Maternal Neonatal
Total
NO POSYANDU
Nakes Non Nakes
Pers
al
%
% % % % % % %

Masyarakat

Masyarakat
T3 T4 T5

> 19 tahun
≤ 19 tahun

> 19 tahun
ditemukan

ditemukan

Sub Total

≤ 19 tahun
% %

Sub atotal
ditangani

ditangani
Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk

Dirujuk
Nakes

Nakes

Nakes
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Hasil Akhir Kehamilan Kunjungan Nifas Jumlah Kelahiran Kunj. Neo

IMD BBLR Gemelli

Dapat LH LM KN I KN 2 KN 3

Meninggal saat hamil

NO POSYANDU %

Abortus

Pindah
Partus
Vit A
% KF 2 KF 3 %

Linakes non Faskes

Linakes di Faskes
KF 1

Dilakukan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
%

Tidak
L P L P L P L P L P L P L P
I II
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Kunj. Neo Jumlah Peserta KB KEMATIAN Hb

Protein
KEK urin TM

Jumlah Peserta KB Pasca Salin

Diperiks
KN 3 Kematian Ibu Kematian Bayi dan Balita Jml Total Kematian K1 K4 III

Jumlah Peserta KB Aktif

a Hb
Kematian Balita Usia
Bayi 1-5 th
NO POSYANDU KE

TOTAL
Nifas 0 - < 6 jam 6 Jam - 6 hari 7-28 hari 29 hr - 11 bln
% %

Bersalin (bayi lahir

Normal (≥11 mg/dl)

Normal (≥11 mg/dl)

K

sampai 2 jam)
Dip (LiL

Jumlah

(8- <11 mg/dl)

(8- <11 mg/dl)

Hamil
% erik A<

> 6 Jam
< 6 jam

(<8 mg/dl)

(<8 mg/dl)

Positif (+)
Diperiksa
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml K 1 K4 sa 23,

Anemia
Anemia

Anemia
Anemia
LiL 5
A cm)
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Gula
Darah Palpasi Gondok Pencegahan IMS Pencegahan Jumla
Pencegahan Penularan HIV dari Pencegahan Malaria Dalam TB dalam Kecacingan dalam
(GD) dalam Kehamilan / Hepatitis B dalam Puske Jumla h

Diperiksa Gol Da
Ibu ke Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK) Kehamilan Kehamilan Jumla
Syphilis Kehamilan smas h Ibu suami/
h
Ibu yang Hamil keluar
NO POSYANDU Ibu Ibu Kelas
Ha Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Ibu melak yang ga
Ha Ibu Ha Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu
Hasil mil Ha HIV(+)
Per Hamil Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu sanak Hamil mengi yang
mil Ha mil Hami Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil
Dat mil Per sal mend Diperi mend Hamil Hamil Hasil Hami Hamil Hami an yang kuti mengi
dita mil Has l Obat diperik Hasil Hamil diperik Hasil
GD ang Men sal Per apatka ksa apatka diperik Hasil Tes l diperik l kelas terben kelas kuti
war dite il Mala ** sa Tes dioba sa Tes
den dap Per abd n Mikros n sa Dahak Ankylo dioba sa dioba ibu ibu kelas

Diperiksa

Diperiksa
>14 s ria Ankylo IMS ti Hepati Hep B tuk

Grade 0
Grade 1
Grade 2
kan Tes
0 gan at vagi omi kelam kopis/ Kina/ Dahak TB(+) stoma ti IMS ti hamil hamil ibu
Tes HIV HIV (+) stoma (+) tis B (+) hamil
g/dl HIV ART nam nam bu RDT ACT (+)
HIV (+) (SC
(+)
)
Format KIA Rembang by.iin inayah
 Format KIA Rembang by.iin inayah

Pelaksanaan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita Pelaksanaan PUS Resti Pelaksanaan kelas catin

Jumla Puske Jumla Puske Jumla Jumla

Jumla Jumlah Jumla Puske Jumla Jumla
h smas h Ibu smas h PUS h Juml
h bidan h smas h h
bidan yang Balita yang Resti bidan ah
NO POSYANDU Kelas yang Kelas yang Catin bidan
yang melak yang melak yang yang Kelas
Ibu melaku PUS melak yang yang
melak sanak mengi sanak mengi melak Catin
Balita kan Resti sanak mengi melak
ukan an kuti an kuti ukan yang
yang kelas yang an kuti ukan
kelas kelas kelas kelas kelas kelas terbe
terbe ibu terben kelas kelas kelas
ibu ibu ibu PUS PUS PUS ntuk
ntuk balita tuk Catin Catin Catin
hamil balita Balita Resti Resti Resti
Format KIA Rembang by.iin inayah
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat No. HP

10

11
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat No. HP

12

13

14

15

00 0 0 0
TOR DET.
RESIKO
DINIKEBIDANAN
FAKTOR RESIKO
OLEHKEBIDANAN
NAKES MAUPUN
OLEHMASYARAKAT
NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat NIK

10

11
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat NIK

12

13

14

15

00 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Kunj. Pas

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat G PA

10

11
 Kunj. Pas

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat G PA

12

13

14

15

00 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Kunj. Pasien Kunj. Kasus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

L B

10

11
 Kunj. Pasien Kunj. Kasus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

L B

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Umur Kehamilan(mgg)
Kunj. Kasus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 Umur Kehamilan(mgg)
Kunj. Kasus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Umur Ibu Saat

Hamil ini

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

<20th >35th

10

11
 Umur Ibu Saat
Hamil ini

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

<20th >35th

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Primigravida

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

<20th >35th

10

11
 Primigravida

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

<20th >35th

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Hamil diluar nikah

Paritas > 4
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 Hamil diluar nikah

Paritas > 4
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :

Jarak Prsalinan <2 th

< 23.5 cm
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Lila
1

10

11
 Jarak Prsalinan <2 th

< 23.5 cm
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Lila
12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko

pe(+) BB < 9kg slm

HB<11 gr/dl
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

hml
1

10

11
 Faktor Resiko

pe(+) BB < 9kg slm

HB<11 gr/dl
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

hml
12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

kel. Btk pggl dan tl.

TB < 145 cm

Panggul
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 Faktor Resiko pada Ibu hamil

kel. Btk pggl dan tl.

TB < 145 cm

Panggul
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

Riwayat hipertensi
keh sblmya
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 Faktor Resiko pada Ibu hamil

Riwayat hipertensi
keh sblmya
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

mmndrt peny. Kronis

Riwayat Kehamilan
Sedang / pernah

buruk
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 Faktor Resiko pada Ibu hamil

mmndrt peny. Kronis

Riwayat Kehamilan
Sedang / pernah

buruk
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

partus dg tindakan
Riwayat partus dg

Riwayat Nifas dg
komplikasi dan

komplikasi
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
 15
14
13
12
NO

00
Nama Ibu

0
Nama Suami

0
Faktor Resiko pada Ibu hamil

Alamat

Riwayat partus dg
komplikasi dan
partus dg tindakan
0

Riwayat Nifas dg
komplikasi
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

DM, Hipertensi, cacat

Riw. Klg menderita

Kel. Jmlh Janin

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

kong
1

10

11
 Faktor Resiko pada Ibu hamil

DM, Hipertensi, cacat

Riw. Klg menderita

Kel. Jmlh Janin

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

kong
12

13

14

15

00 0 0 0 0
 DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Faktor Resiko pada Ibu hamil

Kel. besar janin (TFU

Serotinus

>40cm)
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

10

11
Faktor Resiko pada Ibu hamil

Kel. besar janin (TFU

Serotinus

>40cm)
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

12

13

14

15

00 0 0 0 0
 DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
esiko pada Ibu hamil

Kel. Letak janin usia

keh > 32 mgg
Lain -
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat
lain

10

11
esiko pada Ibu hamil

Kel. Letak janin usia

keh > 32 mgg
Lain -
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat
lain

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Deteksi dini Oleh

Dirujuk

Nakes
Masy
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Pusk

10

11
 Deteksi dini Oleh

Dirujuk

Nakes
Masy
NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Pusk

12

13

14

15

00 0 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Deteksi dini Oleh Hasil Akh

Dirujuk Partus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Norm
RS
al

10

11
 Deteksi dini Oleh Hasil Akh

Dirujuk Partus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat

Norm
RS
al

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Hasil Akhir Kehamilan

Partus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat Abortu

Tindakan s
(Sebutka
n)

10

11
 Hasil Akhir Kehamilan

Partus

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat Abortu

Tindakan s
(Sebutka
n)

12

13

14

15

00 0 0 0 0
DET. DINI FAKTOR RESIKO KEBIDANAN OLEH NAKES MAUPUN MASYARAK
TAHUN 2018
Nama Desa :
Bulan :
Hasil Akhir Kehamilan

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat Lain-lain

(Sebutka
n)

10

11
 Hasil Akhir Kehamilan

NO Nama Ibu Nama Suami Alamat Lain-lain

(Sebutka
n)

12

13

14

15

00 0 0 0
DETEKSI DAN PENANGANAN KOMPLIKASI KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS OLEH NAKES
TAHUN 2018

Nama Desa :
Bulan :

Deteksi / Penanganan Komplikasi Kebidanan Diru

Umur
Perdarahan Pervaginam
Alamat (Lengkap HDK dg / Infeksi berat
NO Nama Pasien NIK Ante Partum Intra Partum Post partum (atonia uteri, tanpa edema Ancaman Distosia Infeksi
RT /RW) dlm Keh PKM
Ibu Keh KPD (Abortus, Plac (robekan jalan ret. Plac, plac. Inkarserata, Persal (partus lama, masa
pretebial, (DB,Thypus (sebutkan)
(Th) (mgg) Prev, Solusio lahir, Ruptur kel. Pembekuan darah, sub. Prematur partus macet) Nifas
PE/Eklamsia Abd, sepsis)
Plac) uteri) Involusio uteri)
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DETEKSI DAN PENANGANAN KOMPLIKASI KEBIDANAN PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS OLEH NAKES
TAHUN 2018

Nama Desa :
Bulan :

Dirujuk

NO Nama Pasien Tindakan Keterangan

RB
RS (Sebutkan)
(Sebutkan)
JUMLAH 0 0 0 0
DETEKSI DAN PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL OLEH NAKES
TAHUN 2018

Nama Desa :
Bulan : Januari

Deteksi / Penanganan Komplikasi Neonatal

Jenis

Umur Anak
Kelamin Alamat (Lengkap
NO Nama Pasien Tanggal Lahir Masalah
RT/RW) Prematurit BBLR Infeksi Trauma Sindroma
Asfiksia Kejang Ikterus Diare Hipotemia TN pemberian
as <2500gr Bakteri Lahir Gg. Nafas
L P ASI

1
2
 Jumlah Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah s/d Bulan lalu

Jumlah Komulatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dirujuk

Tempat Tidak dirujuk

Riwayat Persalinan (sebutkan)
Kel PKM RS
Persalinan Keterangan
Kongenital (sebutkan) (Sebutkan)
SC
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN DETEKSI PUS RESTI
TAHUN 2018

Desa :
Bulan :

JENIS PUS RESIKO TINGGI

PENYAKIT KRONIS IMS/HIV-AIDS

Kunj. Kunj.

JUMLAH PUS RESTI PK

Pasien Kasus

JUMLAH IMS / HIVAID

N0 Posyandu

GANGGUAN MENTAL
KELAINAN SARAF

RADANG TULANG
GAGAL GINJAL

RADANG OTAK
LILA < 23.5 cm

ASMA BRONH
HIPERTENSI

PENY KULIT
PENY GYN

LAIN- LAIN
HEPATITIS
OBESITAS

LAIN-LAIN
HIV / AIDS
JANTUNG

LEUKIMIA
ANEMIA

GONDOK

MIGRAIN
TB PARU

SPILIS
B L B L

IMS
ISK

GO
DM

CA
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18
19
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
0 0
Jumlah bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN DETEKSI PUS RESTI
TAHUN 2018

Desa :
Bulan :

JENIS PUS RESIKO TINGGI

PENYAKIT KRONIS IMS/HIV-AIDS

JUMLAH PUS RESTI PK

Kunj. Kunj.

JUMLAH IMS / HIVAID

GANGGUAN MENTAL
Alamat (Lengkap Umur Pasien Kasus
N0 Nama Ibu Nama Suami

RADANG TULANG
KELAINAN SARAF
Rt/RW) Ibu

RADANG OTAK
GAGAL GINJAL
LILA < 23.5 cm

ASMA BRONH
HIPERTENSI

PENY KULIT
PENY GYN

LAIN- LAIN
HEPATITIS
OBESITAS

LAIN-LAIN
JANTUNG

HIV / AIDS
LEUKIMIA

GONDOK

MIGRAIN
TB PARU
ANEMIA

SPILIS
B L B L

IMS
ISK

GO
DM

CA
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18
19
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
0 0
Jumlah bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DATA KEMATIAN IBU
PUSKESMAS :
BULAN :
Bidan Desa/ No HP :

No. :
NAMA IBU :
NAMA
U SUAMI :
M
U
:
R Pendidikan
TK :
Wilayah PUSKESMAS :
ALAMAT LENGKAP :
TANGGAL KEMATIAN :
UMUR KEHAMILAN :
G :
PARITAS P :
A :
FREK :
ANC
LOKASI :
JARAK KEHAMILAN TERAKHIR :
STATUS PERKAWINAN KE :
SEBAB :
KELUHAN +
RUJUKAN
Asal Rujukan :
Tujuan rujukan :
BIDAN 24 JAM DI DESA :
PERDARAHAN :

SEBAB INFEKSI :
KEMATIAN PREEKLAMPSI EKLAMPSI :

LAIN-LAIN (sebutkan) :
HAMIL (Umur Keh) :
MENINGGAL
SAAT
BERSALIN (brp jam) :
NIFAS (waktunya) :

PENYAKIT PENYERTA SEBELUMNYA :

SAAT ANC TERAKHIR SEBELUM
INPARTU
:

DUKUN :
PENOLONG
PERSALINAN
BIDAN :
DOKTER :
RMH :
 JLN :

TEMPAT PUSK :
PERSALINAN BPS :
RB :
RS :
RMH :

TEMPAT JLN :
KEJADIAN PUSK :
RS :
<48 :
MATI DI RS
>48 :
Normal :
CARA
PERSALINAN VE/FE :
(SEBUTKAN)
SC :