STATUS UJIAN

DISUSUN OLEH :
Faradiba Saumly Agniesta (1361050116)

DOSEN PENGUJI :
dr. ErdiyanAstato, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTERI & GYNEKOLOGI

PERIODE 24 JULI – 30 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
RSUD PASAR MINGGU JAKARTA
 STATUS UJIAN OBSTERI & GINEKOLOGI

IDENTITAS

PASIEN SUAMI
Nama :Ny. Y Nama :Tn. S
Umur :38tahun Umur : 40tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IbuRumahTangga Pekerjaan :KaryawanSwasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat :Cilandak, Jakarta Alamat :Cilandak, Jakarta
Selatan Selatan

TanggalMasukRS :04/09/2017 Jam: 12.30

I. SUBJEKTIF
1. KeluhanUtama:
Pasien mengaku hamil 40 minggu ingin melakukan kontrol hamil, mengaku tidak ada
keluhan
2. KeluhanTambahan:
Mulas (-), keluar air-air, flek (-),gerakan janin aktif (+)
3. KronologiKeluhan/ PenyakitSekarang :
Pasien datang ke Poli Kebidanan RSUD Pasar Minggu mengaku hamil 40 minggu,
mengatakan tidak ada keluhan dan gerakan janin aktif (+). Riwayat USG pada 28-08-17
di RSUD Pasar Minggu dengan hasil :hamil cukup bulan (40 minggu ), janin presentasi
kepala tunggal hidup, air ketuban cukup, lokasi plasenta di fundus, jenis kelamin
perempuan, DJJ : 148 dpm, TBJ : 2600 gr, HPHT : awal desember (pasien lupa tanggal
berapa), TP : 04-09-17 (dari hasil USG pada usia kehamilan 20 minggu)
4. RiwayatHaid :
Usia menarche 12tahun, siklusteratursetiap 28hari, berlangsungselama 7hari, 3-4x
gantipembalut/hari, dismenorrheadisangkal.
5. RiwayatPerkawinan :
Pernikahanpertama, sudahberlangsungselama 5 tahun
6. RiwayatKehamilanPersalinan :
1. Perempuan, usia 5 tahun, persalinan normal, berat lahir 3000 gr
2. Hamil ini
7. RiwayatPenyakitDahulu
Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakitjantung, alergi, TBC, gigi bolong,
danpenyakit lain disangkal
8. RiwayatPenyakitdalamKeluarga
Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakitjantung, alergi, TBC, danpenyakit lain
disangkal
9. RiwayatSosialEkonomi
Pasien :Iburumahtangga, merokok (-), minumalkohol (-)
Suami :Karyawanswasta, merokok (-), minumalkohol (-)
10. RiwayatOperasi
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
11. RiwayatPenggunaan KB
KB suntik 3 bulan selama 2 tahun
12. RiwayatPemeriksaanAntenatal
Di PuskesmasCilandak Barat olehbidan,
,kunjunganteratursesuaidenganjadwalpemeriksaan.
II. OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN UMUM / STATUS GENERALIS
TinggiBadan : 160 cm
BeratBadan : 65 kg
KeadaanUmum :Tampaksakitsedang
Kesadaran :Composmentis
LingkarLenganAtas : 27 cm
1. Tanda Vital
TekananDarah : 130/80 mmHg Suhu : 36.5 o C
Nadi : 85 x/min Pernafasan : 20 x/min
2. Kepala :
Konjungtiva :Anemis -/- Gigi :Karies (-)
Sklera :Ikterik -/- THT :DBN
3. Leher :Pembesaran KGB (-)
4. Thorax
a. Payudara : Kedua payudara simetris, perubahan warna (-), massa (-)
b. Jantung : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
c. Paru : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
5. Abdomen
a. Inspeksi :Striae gravidarum (+)
b. Palpasi :Supel
c. Perkusi : NK (-)
d. Auskultasi : Bisingususterdengar
6. Ekstremitas :
a. Superior : Akral hangat, edema -/-
b. Inferior : Akral hangan, edema -/-
B. PEMERIKSAAN OBSTETRIK
1. PemeriksaanLuar
a. Inspeksi: Tampakmembuncit sesuai dengan usia kehamilan,
Striae gravidarum(+)
b. Palpasi :
Leopold I: TFU : 31 cm, TBJ : 2790 gr, kesanbokong
Leopold II: Punggungkanan
Leopold III: Kesankepala
Leopold IV: Divergen
PenurunanKepala (Perlimaan): 4/5
c. His: (-)
d. Auskultasi
DJJ: 145x/min, iramateratur
2. PemeriksaanDalam
VT: Portio kenyal, arah posterior, tebal 3 cm, pembukaan (-), ketuban (+),
presentasi kepala di Hodge I
3. PemeriksaanTambahan
 USG (04-09-17) :
 Tampak janin presentasi kepala tungal hidup
 Jenis kelamin perempuan
 TBJ : 3000 gr
 DJJ : 148 dpm
 Air ketuban cukup
 Lokasi plasenta di fundus
 Kesan : hamil aterm, janin presentasi kepala tunggal hidup
  Cardiotocography :Kategori 1

 DJJ : 147 dpm

 Akselerasi : (+)
 Deselerasi : (-)
 Variabilitas : 5-10 bpm
 His : 1x, 10’, 25”
 Gerakan janin (+)
 PemeriksaanLaboratorium
Darah:
Hb : 12,6 gr/dL
 Ht : 36 %
Leukosit : 11.300 /uL
Trombosit : 176.000 /uL
Eritrosit : 3,82 jt/uL
MCV : 93 fl
MCH : 33 pg
MCHC : 36 g/dL
GDS : 83 mg/dL
HbsAg : Non-Reaktif
Anti HIV I : Non-Reaktif

Urin:
Protein : Negative
Keton : Negative

 Bishop Score: 2

III. ASSESMENT
A. Diagnosis Kerja
Ibu : Serviks belum matang pada G2P1A0 hamil 40 minggu
Janin : Janinpresentasi kepala tunggal hidup

B. Prognosis
Kehamilan :Dubia ad bonam
Persalinan :Dubia ad bonam

IV. PLANNING
1. RencanaPemeriksaanUntukKonfirmasi Diagnosis
- Observasi KU, Kesadaran, dan TTV
 - Observasihis, DJJ, dan kemajuan persalinan
2. Rencanapartus per vaginam
3. Terminasi kehamilan : rencana induksi dengan misoprostol 4x25 mcg pervaginam
 LaporanPartusSpontan

Tanggal Persalinan : 04/09/2017

Jam Persalinan : 22.15
- Ibudipimpinmeneransesuaidengandatangnya his
- Kepalajaninturunsesuaisumbujalanlahirsehinggatampak di vulva
- Perineum meregang
- Tampaksuboksiput di bawahsimfisis. Dengansuboksiputsebagaihipomoklion,
kepalamengadakandefleksimaksimalsehinggaberturut-turutlahir UUB, dahi,
muka, dagu, danseluruhkepala
- Hidungdanmulutdibersihkandengankassa
- Denganpeganganbiparietal, tarikankebelakangdankedepan,
dilahirkanbahudepandanbelakang, kemudianseluruhlengan
- Denganpegangansampingbadan, dilahirkantrokanterdepandanbelakang,
kemudianseluruhtungkai

Jam 22.23
- Lahirspontanbayiperempuan, BB 2650 gram, PB 45cm, AS 9/10, lilitan tali
pusat 1x
- Air ketubanhijau, jumlahcukup
- Bayidikeringkandandiselimuti
- Talipusatdijepitdandipotong
- Ibudisuntikoksitosin 10 IU IM
- Dilakukanperegangantalipusatterkendali

Jam 22.30
- Lahirspontanplasentalengkap
- Insersiolateralis, robekan (-)
 - Dilakukanmasase fundus, kontraksi uterus baik
- Padaeksplorasijalanlahirselanjutnyadidapatkan perineum rupture sesuai grade
II dilakukanjahitan hemostasis, jelujurmukosa vagina dansubkutikuler
perineum
- Perdarahan kala II – III150 ml

Instruksi 2 jam postpartum:

- Observasi TTV, kontraksi uterus danperdarahan
- Mobilisasidini
- Diet TKTP
- Motivasi ASI
- Hygiene vulva dan perineum
- Pindahruangrawatgabung
- Amoxicilin 3 x 500 mg per oral
- Asammefenamat 3 x 500 mg per oral

PEMANTAUAN KALA IV
Kontr
TD N RR S Perdarah aksi KandungKe
Jam O
TFU
mmHg x/m x/m C an Uteru mih
s
22.45 130/80 90 20 36,5 30 cc Baik - Sepusat

23.00 120/90 86 20 36,5 20 cc Baik - 1

Jaribawahpus
at
23.15 120/70 87 21 36,5 10 cc Baik - 1
jaribawahpus
at
23.30 110/80 84 19 36,5 10 cc Baik Pasien BAK 2
± 200 cc jaribawahpus
at
24.00 110/70 82 22 36,5 10 cc Baik Pasien BAK 2
+/- 200 cc jaribawahpus
at
00.30 110/70 80 20 36,5 5 cc Baik - 2jari di
bawahpusat
PARTOGRAF
 FOLLOW UP Rawat Inap
05/ 09/ 2017 jam 07.05
S O A P
Nyeribekasjahitan KU: Baik NH1 P2 R/ diagnosis :
perineum (VAS 2- Kesadaran post Observasi TNSP,
3), pasien sudah bisa :Composmentis partussponta kontraksi, dan perdarahan
mobilisasi (+), ASI TD: 110/70 mmHg n R/ terapi :
(+), BAK N: 84 x/min - Mobilisasi aktif
Spontan(+), RR: 20 x/min - Diet TPKP
perdarahanpervagina S: 36,5 oC - Amoxicilin 3 x
m (+) 500 mg per oral
Status generalis :dbn - Asammefenamat
3 x 500 mg per
Status Obstetrik: oral
TFU: 2jari di - Bolehpulang,
bawahpusat, kontrol 1 minggu
kontraksi uterus baik
I : Vulva tenang,
luka perineum
terjahitbaik,
perdarahanpervagina
m minimal, lochia
(+)

FOLLOW UP KontrolPoli
13/ 09 / 2017
 S O A P
ASI (+), KU: Baik NH9 pada P2 Kontrol 40 hari
perdarahanpervaginam Kes: Composmentis post untuk program
minimal, jahitan terjait TD: 119/67 mmHg partusspontan KB (dapat
baik, pus (-) N: 80 x/min dilakukan di
RR: 20 x/min puskesmas)
S: 36,5 oC
Status generalis :dbn
Status Obstetrik:
TFU: 2jarisimfisis
pubis-pusat, kontraksi
uterus baik
I : Vulva tenang, luka
perineum terjahitbaik,
perdarahanpervaginam
minimal, lochia (+)

Penguji,

dr. ErdiyanAstato ,Sp.OG