UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) LABORATORIUM No. Formulir : FR.4.

4-02
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA MARGA
Terbit/Revisi : 2/1
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jln.S.Parman No.1A Telp.(0401) 3124046 Fax.(0401) 3131808 Kendari 93121 KOMITE AKREDITASI NASIONAL
E-mail labpusultrakdi@yahoo.com LABORATORIUM PENGUJI
Tanggal Terbit : 6/01/2014 LP-1118-IDN

Tanggal Revisi : 2/02/2015

PERJANJIAN KERJA SAMA Halaman : 1 dari 3

SURAT PERJANJIAN PEKERJAAN PENGUJIAN

PEMERIKSAAN DENGAN IMBALAN JASA

Pada hari ini, jumat tanggal dua puluh satu bulan juli tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Muh. Idrus Gambo : Direktur CV. Dwi Cahya yang berkedudukan di Bau Bau ya ng selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Buhardiman, ST. MS : Kepala UPTD Laboratorium Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga Prov.
Sultra yang berkedudukan di Kendari yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Dengan ini menyatakan telah bersepakat untuk mengikat diri di dalam perjanjian pelaksanaan pekerjaan
Pengujian/Pemeriksaan CBR Lapangan

Sesuai : - Permohonan Nomor : 16/UJI-DIC/IV0/2017

Tanggal : 19 April 2017

- Surat Persetujuan Pengujian/Pemeriksaan

Nomor : /SPPP/Lab/2017
Tanggal : 21 Juli 2017

Dengan ketentuan dan syarat – syarat sebagaimana tersebut di bawah ini :

PASAL – 1
JENIS JUMLAH LOKASI DAN JANGKA WAKTU

1. PIHAK KESATU menyerahkan pekerjaan / pengujian / pemeriksaan kepada PIHAK KEDUA dengan
penjelasan sebagai berikut :

- Jenis Pengujian / Pemeriksaan : CBR Lapangan

- Paket/Pekerjaan : Peningkatan Jalan Tugu CBD – By Pass
- Jangka Pemeriksaan /Pengujian Bahan : 2 ( Dua ) hari

PASAL– 2
BIAYA PENERIMAAN RETRIBUSI JASA PERALATAN LABORATORIUM

1. Untuk melaksanakan pengujian / pemeriksaaan sebagaimana tertera pada Pasal 1 (satu ) PIHAK KESATU di
wajibkan membayar Retribusi Jasa Peralatan Laboratorium sebesar
825.000,- ( Delapan ratus dua puluh lima ribu rupiah )

PASAL– 3
OPERASIONAL DAN SARANA PENUNJANG

1. Biaya transportasi peralatan dan orang, akomodasi, sarana penunjang dilaboratorium maupun dilapangan
dibebankankepada PIHAK KESATU
 UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) LABORATORIUM No. Formulir : FR.4.4-02
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA MARGA
Terbit/Revisi : 2/1
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jln.S.Parman No.1A Telp.(0401) 3124046 Fax.(0401) 3131808 Kendari 93121 KOMITE AKREDITASI NASIONAL
E-mail labpusultrakdi@yahoo.com LABORATORIUM PENGUJI
Tanggal Terbit : 6/01/2014 LP-1118-IDN

Tanggal Revisi : 2/02/2015

PERJANJIAN KERJA SAMA Halaman : 2 dari 3

PASA L– 4
KESELAMATAN KERJA

1. PIHAK KEDUA melakukan usaha – usaha agar terjamin keselamatan kerja dengan menyediakan antara lain
fasilitas pengadaan kebutuhan, alat – alat pengamam, obat – obatan dan P3K.

2. Biaya – biaya yang timbul dari penyelenggara fasilitas keselamatan kerja sebagaimana tertera pada ayat ( 1 )
pasal ini menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

PASAL– 5
PAJAK DAN BEA MATERAI

(1) Bea materai sebesar ( enam ribu rupiah) atas surat perjanjian ini menjadi tanggungan PIHAK
KESATU,dan dibayarkan pada saat penandatanganan Surat perjanjian ini.
(2) Pembayaran Pajak – pajak sehubungan dengan dibuatkan surat Perjanjian ini, dilaksanakan sesuai
dengan Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

PASAL– 6
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah peperangan blockade, pemberontakan, Kebakaran,
Bencana Alam diluar kekuasaan PIHAK KEDUA.
(2) Apabila terjadi Force Majeure Sebagaimana dimaksud oleh ayat (1) pasal ini, yang mengakibatkan
pemeriksaan/pengujian material tertunda atau lebih lama dari pada jangka waktu yang telah ditentukan,
maka PIHAK KEDUA dibebaskan dari tuntutan PIHAK KESATU.

PASAL– 7
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran – pembayaran yang diwajibkan pada PIHAK KESATU yang menyangkut Biaya pemeriksaan/
pengujian sebagaimana di maksud oleh pasal 2 disetor PIHAK KESATU.
(2) Bukti setor pembayaran tersebut ayat ( 1 ) pasal ini, diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA selambat – lambatnya dalam jangka waktu 1 ( satu ) minggu setelah penyetoran ke Kas Umum
Daerah (BPD Sulawesi Tenggara)

PASAL– 8
PERSELISIHAN DAN DOMISILI

(1) Perselisihan yang timbul antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA akan diselesaikan oleh kedua belah
pihak secara musyawarah untuk mencapai kata sepakat yang sebaik – baiknya.
(2) apabila kata sepakat tidak dicapai, maka permasalahannya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri,
dan dalam hal ini PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk memilih kedudukan hukum
( Domisili ) di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kendari.
 UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) LABORATORIUM No. Formulir : FR.4.4-02
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA MARGA
Terbit/Revisi : 2/1
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jln.S.Parman No.1A Telp.(0401) 3124046 Fax.(0401) 3131808 Kendari 93121 KOMITE AKREDITASI NASIONAL
E-mail labpusultrakdi@yahoo.com LABORATORIUM PENGUJI
Tanggal Terbit : 6/01/2014 LP-1118-IDN

Tanggal Revisi : 2/02/2015

PERJANJIAN KERJA SAMA Halaman : 3 dari 3

PASAL– 9
PENUTUP

Demikian Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA di Kendari
dalam rangkap tiga yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

CV. Dwi Cahya Kepala UPTD Laboratorium
Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga

Muh. Idrus Gambo Buhardiman, ST. MS

Direktur Nip. 19730530 199803 1 006
 UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) LABORATORIUM No. Formulir : FR.4.4-03
DINAS SUMBER DAYA AIR DAN BINA MARGA
Terbit/Revisi : 2/1
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
Jln.S.Parman No.1A Telp.(0401) 3124046 Fax.(0401) 3131808 Kendari 93121 KOMITE AKREDITASI
E-mail labpusultrakdi@yahoo.com NASIONAL
LABORATORIUM PENGUJI
Tanggal Terbit : 6/01/2014 LP-1118-IDN

Tanggal Revisi : 2/02/2015

FORMULIR PERSETUJUAN
Halaman : 1 dari 1
PENGUJIAN/PEMERIKSAAN

SURAT PERSETUJUAN PENGUJIAN/ PEMERIKSAAN

Kendari, 21 Juli 2017

Nomor : /SPPP/Lab/2017
Lampiran : Surat Permohonan
Dari : CV. Dwi Cahya

Kepada Yth,
Direktur CV. Dwi Cahya
Di -
Bau Bau

Perihal : Persetujuan Pengujian/Pemeriksaan CBR Lapangan

Setelah mempelajari Surat Permohonan Pengujian/Pemeriksaan Saudara Nomor : 16/UJI-DIC/IV/2017 Tanggal

sembilan belas Bulan april Tahun dua ribu tujuh belas untuk Pengujian/Pemeriksaan CBR Lapangan pada
Pekerjaan Peningkatan Jalan Tugu CBD – By Pass, maka dengan ini kami menyetujui dilaksanakan
Pengujian/Pemeriksaan tersebut dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1 Sanggup memenuhi ketentuan yang berlaku di UPTD Laboratoriun Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga
Prov. Sultra.
2 Pengujian / Pemeriksaan dapat dilakukan setelah proses administrasi dan keuangan telah
diselesaikan terlebih dahulu.

Demikian untuk dilaksanakan.

Kepala UPTD Laboratorium

Dinas Sumber Daya Air dan Bina Marga

Buhardiman, ST. MS
Nip. 19730530 199803 1 006
ENTIS SUTISNA, A. Md
NiP. 19680702 199303 1 012
Kepala Seksi Pengujian Material Dasar
Golongan III/c