# REG : 18.2.1.100.1.17.

193637

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : LIYANA SRI AUGUSTIN

Nomor STR : 18.2.1.100.1.17.193637
Asal Fakultas : Univ. Malahayati
Nomor KTP : 1605104808940001
Alamat Domisili : Kp.Selaraja Tengah Rt.007 Rw.003 Kecamatan Warung Gunung Kabupaten Lebak Provinsi Bante

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Pasangan
Suami-Istri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait : ....................................................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RSUD Kepahiang, Kabupaten KEPAHIANG di Propinsi BENGKULU menjadi salah satu wahana di
Propinsi BANTEN.

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2018

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )

Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat