1.

1 Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 30 Juni 2015 Pukul 14.30 WIB di ruang
unti stroke RSUD TIDAR Magelang dengan allanamnesa dan autoanamesa.
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. Y
Umur : 47 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jetis Menoreh Salaman
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : SH (ICH)
Tanggal masuk : 28-6-2015
BB sebelum sakit : 65 kg
BB sesudah sakit : 61 kg
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 48 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Hub. dengan klien : Suami
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jetis Menoreh Salaman
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya
GCS : E:4, M:6, V: 2.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik sepeda, sesudah
dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas kemudian pasien jatuh dan
tidak sadarkan diri lalu pasien di tolong warga sekitar dibawa ke puskesmas
 salaman lalu puskesmas salaman merujuk pasien ke RSUD Tidar magelang
untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Lalu pasien datang ke
IGD RSUD Tidar, dari IGD pasien dipindahkan keruang unit stroke untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga
pasien juga mengatakan Ny. Y tidak pernah mengalami kecelakaan dan
tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Suami pasien mengatakan di dalam keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit keturunan dan menurun seperti (TBC, HIV/AIDS). hipertensi, DM
genogram dan lingkungan tempat tinggal.

Genogram

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-Laki

= Pasien

= Meninggal

= Tinggal dalam satu rumah

= Menikah
Tipe tempat tinggal

Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di perkampungan

dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan penghuni 4 orang kondisi
tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi ada dan baik.

C. Analisa dan Pengkajian

1. Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2015

07 08 09 10 11 12 13 14

T 171/ 175/ 177/1 164/1 184/1 174/1 177/1 179/

91 182 02 06 06 09 13 96

N/ 56 66 57 59 66 59 66 59

R 17 21 21 15 17 17 17 19
R/
S 0c 366 366 366 366 367 367 367 364

MA 116 143 143 115 111 140 120 122

D
Sao 100 100 100% 99% 98% 97% 99% 99%
l % %

2. Wajah
Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada wajah.
3. Kepala
Ds : -
Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut
hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak berbau dan tidak ada lesi, rambut
tidak mudah rontok tidak mudah dicabut.
4. Mata
Ds :-
 Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris, fungsi
penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan pupil isekor 2
mm.
5. Telinga
Ds :-
Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat infeksi
telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi tidak ada massa dan cairan
pada telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Hidung
Ds : -
Do : Hidung pasien terpasang O2 nessa kanul 3 liter dan selang NGT hidung
simetris antara kiri dan kanan, bersih tidak terjadi pembesaran polip, tidak
ada darah dan cairan yang keluar.
7. Mulut
Ds :-
Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa
8. Lambung
Ds : -
Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak ada
pembesaran pada tekanan CPV.
9. Jantung
I : Taktil premitus tidak nampak
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Redup
A : S1 dan S2 reguler
10. Paru-paru
Ds : -
Do :
- RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular, simetris kanan &
kiri, terdapat suara tambahan wheezing, taktil fremitus simetris, pasien
tampak kesusahan bernafas, batuk, sedikit ada penumpukan sputum.
11. Abdomen
Ds : -
Do :
 - Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi/luka, tidak ada
massa/hernia.
- Auskultasi peristaltic usus 13x/menit.
- Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi timpani.
12. Genetalia
Ds : -
Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada kandung
kemih,
13. Anus
Ds :-
Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa.
14. Ekstremitas
Ds :
Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur, edema, sikap
mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk berjalan, kemampuan
pergerakan sendinya berkurang, kekuatan otot, dan ditangan sebelah kiri
terpasang infus.
Kekuatan otot 0 5
3 5
15. Kulit
Ds : -
Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis tidak ada
lesi.
16. Kuku
Ds : -
Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor
17. Persyarafan
Ds : -
Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa → pasien nampak sadar
fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC)
NC I : (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik
NC II : (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan sedikit lemah
NC III : (Gerakan bola mata keatas) : +
 NC IV : (Gerakan bola mata kebawah) : +
NC V : (Ofalmik, maksila, mandibula) : +
NC VI : (Gerakan bola mata kalatenal) : +
NC VI : (Wajah simetris) wajah pasien simetris
NC VIII : (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran baik dan
keseimbangan kurang
NC IX : (Arkus faring, suara serak/ lemah menelan) Pasien mengalami
lemah menelan
NC X : (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi menelan,suara
sengau) terganggu
NC XI : (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan ditahan otot bahu)
pasien belum mampu mengalihkan kepala kearah berlawanan
NC XII : (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah.
18. Sisitem cairan dan elektrolit
Do :
Intake cairan = 3075 cc (line 1 = 1800, line 2 = 1000)
Output cairan = 2.500 3000 (urin 1,2,3, = 1900)
lwl 500
balance cairan + 75 /8 jam
Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari
19. Imunitas
Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit

D. Data tambahan / pengkajian menurut gordon

1. Persepsi dan penanganan kesehatan
keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap pasien bisa cepat
sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu, keluarga patuh dalam perawatan
yang dijalani oleh pasien
2. Nutrisi metabolik
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan dan obat nral
dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan pemasangan infus, untk
memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150 cc
/3 jam.
3. Eliminasi
 Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang kateter dan
karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas amoniak
4. Aktivitas latihan
Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan ditempat tidur
semua.
5. Tidur istirahat
Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat pasien juga
kurang.
6. Kognitif-persepsi
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak bisa
membalas pembicaraan, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat
dimasukan obat melalui selang infus, proses belajar pada pasien juga
terganggu lebih sering tidak sadar.
7. Pola Aktivitas Dan Latihan
Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
perwatan diri
Makan dan 4
Minum
Mandi 4

Toileting 1

Berpakaian 2

Berpindah 2

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
 8. Persepsi diri – Konsepsi diri
Pasie selalu berusaha menggerakan badan yang masih bisa digerakan
9. Peran hubungan
peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit, tetapi peran
terhadap keluarga masih baik
10. Seksualitas – reproduksi
pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit
11. koping toleransi stress
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi
stress
12. Nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu
mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya dibalik
semua ini.

DATA PENUNJANG
Tgl Periksa : 28-6-15 09:33 Bangsal/poli : Bangsal Stroke

No. Lab : 15026258 Umur : 47 th Dokter : dr. Devianta

ID Pasien : ADM115061800 JK : Female Tgl lapor : 28-6-15 10:31

Pasien : YAHNI Tgl cetak : 28-6-15 10:31

Status : BPJS PBI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode

HEMATOLOGI
 PAKET
DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 12,8 9/dl 11.5-16.5 SLS

Jumlah sel darah

Leukosit 6,9 10˄3/ul 4.00-11.00 Hidri Dynamic

Eritrosit 5,5 10^6/ul 3.80-5.80 Hidro Dynamic

Hematokrit 37,9 % 37.0-47.0 Calculated

Angka 293 10^3/ul 150-450 Hidro Dynamic

trombosit
DIFF COUNT
PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Lasfer Fc

Barofil 1 % 0-1 Lasfer Fc

Netrofil segmen 54 % 40-75 Lasfer Fc

Limforit 37 % 20-45 Lasfer Fc

Monosit 6 % 2-10 Lasfer Fc

DIAMETER
SEL/SIZE
RDW-CV H 17,3 % 11.7-14.4 Scatered Light

RDW-So 43,0 Fl 36.4-46.3 Scatered Light

D-CCR 26,7 % 9.3-27.9 Scatered Light

CACCULATED

MCV IC 69,5 Fe 76.96 Calculated

MCH C 23,5 P9I 27,5-32,0 Calculated

 MCHC 33,8 9/dl 30,0-35,0 Calculated

KIMIA KLINIK

Gula Darah H 143 Mg/dl 70-140 Hexokinase

Sewaktu
Paket Elektrolit

Natrium 139 Meg/l 136-146

Kalium 370 Meg/l 3.50-5.10 ISE

Klorida 106 Mmol/l 98.0-106.0 ISE

FUNGSI
GINJAL
Ureum 17,6 Mg/dl 16,6-48,5 Kiwetic urease

Kreatinin 0,57 Mg/dl 0,51-0,95 Enzymatic

Asam Urat 4,50 Mg/dl 3.00-6.50 Uvic case

Profile lemak

Cholesterol H 258 Mg/dl <200 Egymatic ct

Triqliserida 10,9 Mg/dl <200 SDO

FUNGSI HATI

SGOT 19,7 u/l <32 IFCC

SGOT 17,3 u/l <32 IFCC

Terapi obat
inf Asering 20 tpm
inj piracetam 1 gr. 3x 1
Citicoline 500mg 3x 500
Ranitidin 2x1
Valsartan 160mg 1-0-0
Amlodipine 5mg 0-0-1
Simvas tatin 10mg 0-0-1

Ct scan = ICH ganglia basalis sinistra

ANALISIS DATA

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah

Keperawatan

1 Ds : Pasien Stroke Hemaragik Gangguan perfusi

mengangguk saat serebral
ditanya pusing
Do : Tekanan Sistemik
- Pasien
mngalami
penurunan Pendarahan
kesadaran Arachnoid/ventrikal
- Tekakan darah
179/96 mmhg
 - Pasien PTIK/Herniaris serebral
mengalami
kesulitan
berbicara Suplai darah kejaringan serebral
dengan bibir tidak adekuat
- Pasien
mengalami
penurunan
ketajaman
penglihatan
- Hasil CT –
scan ICH
ganglia basalis
sinistra
- GSC = E4
M6V2
2 Ds : - Stroke Hemoragik Gangguan mobilitas
Do : fisik
- Pasien
mengalami Tekanan Sistemik
kelemahan
pada
ekstrimitas Pendarahan
kanan Arachnoid/ventrikel
- Hanya bisa
beraktifitas
ditempat tidur Hematama serebral
- Kemampuan
pergerakan
sendi terbatas Vasopasme arteri serebral/saraf
- serebral
- Kekuatan otot
- 0 5
 3 5 Iskemik/infark

Defisit neurologi

Hemister kiri

Hemiparase/plegi kanan

3 Ds : - Stroke Hemoragik Defisit perawatan

Do : diri
- Pasien tampak
lemah Peningkatan Tekanan Sistemik
- Pasien tampak
mengalami
penurunan Pendarahan
kesadaran Arachnoid/ventrikel
- Pasien tidak
dapat
melakukan Hematama serebral
personal
hygiene sendiri
karena Vasoparhe anteri serebral/saraf
mengalami serebral
 kelemahan
anggota gerak Iskemik/infark
- seluruh
aktifitas pasien
dibantu Defisit neurologi
perawat

Hemistes kiri

hemiparase/plegi kanan

DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
3. Defisit perawatan diri b/d imobilitas fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan No Rencana tindakan Rasional TTD

pp px

1 30 Juni 2015 Jam I 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui Rengga

15.00 WIB setelah kesadaran keadaan umum
dilakukan tindakan pasien pasien
keperawatan 2 x 24 2. Monitor TTV 2. TTV dalam
jam diharapkan refusi pasien batas normal
08.00
jaringan otak dapat 3. Posisikan klien menunjukan
efektif kembali Supinasi perbaikan
dengan KH 4. Monitor adanya kondisi
tanda-tanda 3. Mengurangi
- TTV dalam
PTIK terjadinya PTIK
batas normal
 - Tingkat 5. Berikan obat 4. Mengetahui
kesadaran sesuai dengan keadaan umum
membaik advis dokter pasien
- Tidak ada 09.00 5. Dapat digunakan
tanda-tanda untuk mencegah
PTIK pendarahan serta
memperbaiki
aliran darah
serebral
2 30 Juni 2015 jam II 1. Monitor TTV 1. TTV Rengga
15.00 WIB setelah 2. Kaji menunjukan
dilakukan tindakan kemampuan perubahan
keperawatan 2 x 24 pasien dalam kondisi
jam diharapkan pasien Mobilisasi 2. Mengetahui
09.00
tidak mengalami 3. Kaji kekuatan kemampuan
gangguan mobilitas otot pasien mobilisasi
fisik dengan KH 4. Latih rentang pasien
gerak rom 3. Mengetahui
- Nilai
5. Ubah posisi kekuatan otot
kekuatan otot
klien pasien
meningkat 09.00
4. Melatih
- Dapat
pergerakan otot
menggerakan
agar tidak kaku
Ekstremitar
5. Mencegah
tangan kanan
kekakuan
dan kaki
kanan
3 30 Juni 2015 jam III 1. Kaji 1. Melihat Rengga
15.00 WIB setelah kemampuan kemampuan
dilakukan tindakan klien dalam klien dalam
keperawatan 2 x 24 perawatan diri perawatan diri
jam diharapkan 2. Bantu klien 2. Membantu
kebutuhan perawatan dalam personal memenuhi
hygie kebutuhan
diri pasien terpenuhi 3. Rapihkan personal hygie
dengan KH tempat tidur klien
klien jika kotor / 3. Menjaga
- Klien bersih
berantakan kerapiahn klien
rapi dan tidak
4. Libatkan 4. Mengajarkan
bau
keluarga dalam keluarga
- Dapat
melakukan melakukan
melakukan
perawatan diri perwatan diri
personal
pasien ketika dirumah
hygiene
sendiri
 CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam No Tindakan Respon / hasil TTD

pp px

1 1 Juli 2016 I - Mengkaji tingkat Ds : - Rengga

kesadaran pasien
07. 30 Do : Tingkat kesadaran
pasien Komposmentis

GCS : E4 M6 V5

- Memonitor TTV
Ds : -
Pasien
Do : TD = 163/92
mmhg

N = 64 x / menit

- Memposisikan RR = 24 x / menit
klien supinasi
S = 362 0C

- Inj. piracetam
1gr
Ds : -

- Memonitor Do : pasien dalam

adanya tanda- posisi supinasi

tanda PTIK
- Obat masuk
 Ds : -

Do : Pasien mengalami
penurunan kesadaran

- Pasien
mengalami
kesulitan bicara
- Kelemahan
ekstremitas
tangan kanan
2 1 Juli 2016 II - Memonitor TIV Ds : - Rengga

07.30 Do : Pasien mengalami

- Mengkaji kelemahan
kemampuan ekstreminitas tangan
pasien dalam kanan
mobilisasi
- Aktivitas hanya
ditempat tidur
- Mengkaji
kekuatan otot
pasien Ds : -

Do : Kekuatan otot
- Melatih gerak
rom 0 5

3 5

- Mengubah posisi
Ds : -
klien
Do : Ekstremitas tangan
kanan mengalami
kelemahan

Ds : -
 Do : Pasien posisi
supinasi pada tepi bed

3 1 Juli 2016 III - Mengkaji Ds : - Rengga

kemampuan
07.30 WIB Do : Pasien tampak
klien dalam
lemah
perawatan diri
- Pasien
mengalami
penurunan
kesadaran
- Pasien tidak
dapat
melakukan PH

Ds : -

Do : Pasien tampak
- Membantu klien
bersih dan rajin
dalam personal
hygiene

Ds : -
- Merapikan
Do : Tempat tidur
tempat tidur
tampak rapih dan bersih
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl/jam Perkembangan TTD

1 Rabu 1 Juli S= Rengga

2015
O=
Jam 09.30
- Tingkat kesadaran compasmetis
- GCS = E4 M6 V5
- TD = 164/100
N = 60
RR = 15
S = 366

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

2 Rabu 1 Juli S=- Rengga

2015
O=
Jam 09.30
- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas
tangan sebelah kanan
- Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat tidur
- Kekuatan otot 0 5
- 3 5
 A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

3 Rabu 1 Juli S= Rengga

2015
O = Pasien tampak lemah, mengalami penurunan
Jam 09.30 kesadaran, tidak melakukan PH sendiri. Seluruh
aktivitas bergantung pada perawat. Lemah ekstremitas
kanan

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4