Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUE UTARA
Jln.Poros Pakue No. Kec.Pakue Utara Kode Pos 93554

SURAT PERINTAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfrianus, SKM

NIP : 197104051994031009

Jabatan : Kepala Puskesmas Pakue Utara

Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Pakue Utara

Alamat : Pakue Utara

Memerintahkan Kepada :

Nama : Samsuri

Nip : 198302122007011008

Jabatan : Bendahara Gaji

Instansi : Dinas Kesehatan Kolaka Utara

Alamat : Lasusua

Untuk Membayarkan Iuran BPJS Kesehatan Setiap Bulannya :

Nama : Marna,Amk

Nip : 198210102006 02 024

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Pakue Utara

Alamat : Pakue

Untuk Tanggungan Keluarga An. :

1. Bakkareng ( OrangTua )
2. Junaeda ( OrangTua )

Pakue, 29 Agustus 2016

KEPALA PUSKESMAS PAKUE UTARA

KOLAKA UTARA

ALFRIANUS, SKM

Nip. 197104051994031009
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marna, Amk

Nip : 19821010 200602034

TTL : Pakue 10 Oktober 1988

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Pakue Utara

Alamat : Pakue

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : Samsuri

Nip : 198302122007011008

Jabatan : Bendahara Gaji

Instansi : Dinas Kesehatan Kolaka Utara

Alamat : Lasusua

Untuk Melakukan Pemotongan gaji setiap bulannya untuk pembayaran keperluan pendaftaran sebagai
pesrta BPJS Kesehatan.

Lasusua, 29 Agustus 2016

Penerima Kuasa Memberi Kuasa

SAMSURI MARNA, Amk

Nip.198302122007011008 NIP.19821010 2006 02 034


SURAT PERHITUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samsuri

Nip : 198302122007011008

Jabatan : Bendahara Gaji

Instansi : Dinas Kesehatan Kolaka Utara

Alamat : Lasusua

Menyatakan bahwa :

1. Siap melakukan pemotongan gaji sebesar 1% dari gaji pokok + Tunjangan Keluarga setiap
bulannya dari pegawai yang bersangkutan.
2. Siap menyetorkan Iuran tersebut diatas ke Bank persepsi setiap bulannya.
3. Siap menyetorkan, melaporkan bukti penyetoran Iuran kepada BPJS Kesehatan setiap bulan.
4. Siap melaporkan dan menyesuaikan setiap kali perubahan gaji pokok + Tunjangan Keluarga dari
pegawai yang bersangkutan :

Nama : Marna, Amk

Nip : 19821010200602034

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Dinas Kesehatan Puskesmas Pakue Utara

Alamat : Pakue

Besar potongan 1% tersebut berjumlah ( )

Untuk pembayaran premi setiap bulannya terhadap :

1. Nama : BAKKARENG
Alamat : Desa pakue, kecamatan Pakue Utara, Kabupaten Kolaka Utara
2. Nama : JUNAEDA
Alamat : Desa pakue, kecamatan Pakue Utara, Kabupaten Kolaka Utara

Lasusua, 29 Agustus 2016


Bendahara gaji

SAMSURI
198302122007011008