Anda di halaman 1dari 33

PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257


FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kelainan refraksi adalah suatu keadaan dimana ketika cahaya masuk ke mata
yang sedang tidak melakukan akomodasi, bayangan tidak tepat fokus pada retina.
Keluhan visual dari kelainan refraksi adalah mata kabur.1 Hasil pembiasan sinar
pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous
humor, lensa, vitreous humor dan panjangnya bola mata. Pada orang normal,
susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjangnya bola mata demikian
seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan
tepat di makula lutea.2

Estimasi jumlah orang dengan gangguan penglihatan di seluruh dunia pada


tahun 2010 adalah 285 juta orang atau 4,24% populasi, sebesar 0,58% atau 39 juta
orang menderita kebutaan dan 3,65% atau 246 juta orang mengalami low vision.
Penyebab gangguan penglihatan terbanyak di seluruh dunia adalah gangguan
refraksi yang tidak terkoreksi, diikuti oleh katarak dan glaukoma. Prevalensi severe
low vision tertinggi terdapat di Lampung (1,7%), diikuti Nusa Tenggara Timur dan
Kalimantan Barat (masing-masing 1,6%). Provinsi dengan prevalensi severe low
vision terendah adalah Daerah Istimewa Yogyakarta (0,3%) diikuti oleh Papua
Barat dan Papua (masing-masing 0,4%).3

Mata yang normal disebut emetropia dan akan menempatkan bayangan benda
tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat
melihat jauh. Mata dengan sifat emetropia adalah mata tanpa adanya kelainan
refraksi pembiasan sinar mata dan berfungsi normal. Bila terdapat kelainan
pembiasan sinar oleh kornea atau perubahan panjang bola mata, maka sinar normal
tidak dapat terfokus pada makula. Keadaan ini disebut ametropia yang dapat berupa
miopia, hipermetropia, atau astigmatisma.2

1
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Prosedur dalam menemukan dan mengoreksi kesalahan bias disebut dengan


refraksi. Pemeriksaan refraksi terdiri dari dua metode, yaitu objektif dan subjektif.
Metode pemeriksaan refraksi objektif yaitu retinoskopi, refraktometri dan
keratometri. Metode pemeriksaan refraksi subjektif dimasudkan untuk menemukan
lensa yang tepat untuk dipakai.4 Metode pemeriksaan refraksi subjektif bergantung
kepada respon pasien saat dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan subjektif lebih
akurat dibandingkan dengan pemeriksaan objektif. 5 Pemeriksaan subejktif terdiri
dari 3 tahap yaitu verifikasi subjektif refraksi, penyempurnaan fraksi pembiasan
dan menyeimbangkan binokular subjektif. 4

1.2. Tujuan
Tujuan dari penulisan paper yang berjudul “Teknik Pemeriksaan Refraksi” ini
antara lain :

1. Membahas mengenai bagaimana teknik pemeriksaan refraksi


2. Menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik senior di Departemen Ilmu
Kesehatan Mata RSUP H. Adam Malik Medan.

1.3. Manfaat

Hasil paper ini diharapkan dapat bermanfaat dalam menambah wawasan, baik
bagi penulis maupun pembaca terkait dengan Teknik Pemeriksaan Refraksi, serta
dapat menjadi sumber referensi untuk makalah selanjutnya.

2
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Media Refraksi

Media refraksi terdiri atas kornea, aqueous humor, lensa, vitreous humor dan
panjangnya bola mata.2

a. Kornea
Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding
dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di
limbus, lekukan melingkar pada sambungan ini disebut sulkus skleralis.
Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 550 μm di pusatnya (terdapat
variasi menurut ras), diameter horizontalnya sekitar 11,5 mm dan
vertikalnya 10,6 mm. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima
lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang berbatasan dengan lapisan
epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descemet,
dan lapisan endotel. Lapisan epitel mempunyai lima atau enam lapis sel,
endotel hanya satu lapis. Lapisan Bowman merupakan lapisan jernih
aseluler, yang merupakan bagian stroma yang berubah. Stroma kornea
mencakup sekitar 90% dari ketebalan kornea. Bagian ini tersusun dari
lamella fibril-fibril kolagen dengan lebar sekitar 10-250 µm dan tinggi 1-2
μm yang mencakup hampir seluruh diameter kornea. Lamella ini berjalan
sejajar dengan permukaan kornea dan karena ukuran dan periodisitasnya
menjadi jernih secara optis. Membran Descemet, yang merupakan lamina
basalis endotel kornea, memiliki tampilan yang homogen, dengan
mikroskop cahaya tetapi tampak berlapis-lapis dengan mikroskop elektron
akibat perbedaan struktur antara bagian pra dan pascanasalnya. Sumber-

3
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus,


aqueous
humor,
dan air mata.
Kornea

superfisialis juga mendapatkan oksigen sebagian besar dari atmosfer. Saraf-


saraf sensorik kornea didapat dari percabangan pertama dari nervus
trigeminus.5

Gambar 2.1. Anatomi Kornea

4
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

(Sumber: Remington L. A. Clinical Anatomy of the Visual System 2nd


Edition. 2005)

b. Aqueous Humor
Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Setelah memasuki bilik
mata belakang, aqueous humor melalui pupil dan masuk ke bilik mata
depan, kemudian ke perifer menuju sudut bilik mata depan.5

Gambar 2.2. Anatomi Mata


(Sumber: Remington L. A. Clinical Anatomy of the Visual System 2nd
Edition. 2005)

5
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

c. Lensa
Lensa adalah struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan hampir
transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa
digantung di belakang iris oleh zonula yang menghubungkannya dengan
corpus ciliare. Di anterior lensa terdapat aqueous humor, di sebelah
posteriornya terdapat vitreous humor. Kapsul lensa adalah suatu membran
yang semipermeabel (sedikit lebih permeabel daripada dinding kapiler)
yang akan memungkinkan air dan elektrolit masuk. Disebelah depan
terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras daripada
korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamellar subepitel
terus diproduksi, sehingga lensa semakin lama menjadi lebih besar dan
kurang elastik. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamella kosentris yang
panjang. Garis-garis persambungan yang terbentuk dengan persambungan
lamella ini ujung-ke-ujung berbentuk huruf Y bila dilihat dengan slitlamp.
Huruf Y ini tampak tegak di anterior dan terbalik di posterior. Masing-
masing serat lamellar mengandung sebuah inti gepeng. Pada pemeriksaan
mikroskopik, inti ini jelas dibagian perifer lensa didekat ekuator dan
berbatasan dengan lapisan epitel subkapsular. Lensa difiksasi ditempatnya
oleh ligamentum yang dikenal sebagai zonula (Zonula Zinnii), yang
tersusun dari banyak fibril dari permukaan corpus ciliare dan menyisip
kedalam ekuator lensa. Enam puluh lima persen lensa terdiri dari air, sekitar
35% protein (kandungan protein tertinggi diantara jaringan-jaringan tubuh),
dan sedikit sekali mineral yang biasa ada di jaringan tubuh lainnya.
Kandungan kalium lebih tinggi di lensa daripada di kebanyakan jaringan
lain. Asam askorbat dan glutation terdapat dalam bentuk teroksidasi
maupun tereduksi. Tidak ada serat nyeri, pembuluh darah atau saraf di
lensa.5

6
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.3. Anatomi Lensa

(Sumber: Remington L. A. Clinical Anatomy of the Visual System 2nd Edition.


2005)

d. Vitreous Humor

7
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Vitreous humor adalah suatu badan gelatin yang jernih dan avaskular yang
membentuk dua pertiga dari volume dan berat mata. Vitreous humor
mengisi ruangan yang dibatasi oleh lensa, retina dan diskus optikus.
Permukaan luar vitreous humor membran hialois-normalnya berkontak
dengan struktur-struktur berikut: kapsul lensa posterior, serat-serat zonula,
pars plana lapisan epitel, retina dan caput nervi optici. Basis vitreous humor
mempertahankan penempelan yang kuat sepanjang hidup ke lapisan epitel
pars plana dan retina tepat di belakang ora serrata. Di awal kehidupan,
vitreous humor melekat kuat pada kapsul lensa dan caput nervi optici, tetapi
segera berkurang dikemudian hari. Vitreous humor mengandung air sekitar
99%. Sisanya 1% meliputi dua komponen, kolagen dan asam hialuronat,
yang memberikan bentuk dan konsistensi mirip gel pada vitreous humor
karena kemampuannya mengikat banyak air.5

2.2. Kelainan Refraksi

Emetropia adalah keadaan refraktif di mana sinar cahaya paralel dari benda
jauh dibawa untuk fokus pada retina pada mata yang tidak berakomodasi. Titik jauh
mata emetropia tak terhingga. Ametropia mengacu pada tidak adanya emetropia
dan dapat diklasifikasikan dengan etiologi presumtif sebagai aksial atau refraktif.
Pada ametropia aksial, bola mata luar biasa panjang (miopia) atau pendek
(hipermetropia). Pada ametropia refraksi, panjang mata secara statistik normal,
namun kekuatan refraksi mata (kornea dan/atau lensa) tidak normal, berlebih
(miopia) atau kurang (hipermetropia).1

8
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Ametropia dapat berupa miopia, hipermetropia, atau astigmatisma.2 Ametropia


juga bisa diklasifikasikan berdasarkan ketidaksesuaian antara kekuatan optik dan
panjang dari mata. Pada miopia, mata memiliki kekuatan optik yang terlalu besar
untuk ukuran panjang aksialnya, dan berkas cahaya dari objek bertemu terlalu cepat
dan berfokus di depan retina yang menghasilkan gambar yang kabur; titik terjauh
mata berada di depan retina. Pada hipermetropia, mata tidak memiliki kekuatan
optik yang cukup untuk panjang aksialnya, dan objek berusaha untuk fokus
dibelakang retina sehingga menghasilkan gambar yang tidak fokus pada retina; titik
terjauh berada dibelakang retina.1

Gambar 2.4. Gambaran cahaya paralel masuk melalui mata lalu jatuh tepat
di titik fokal pada emetropia (garis hitam). Pada hiperopia, titik fokal jatuh
dibelakang retina (garis hijau). Pada miopia, titik fokal jatuh didepan retina
(garis merah)
(Sumber: Lang GK. Optics and Refractive Errors In Opthalmology A Short
Textbook. 2000)

2.2.1. Miopia

Miopia terjadi bila bayangan benda yang terletak jauh difokuskan didepan
retina oleh mata yang tidak berakomodasi, mata tersebut mengalami miopia.1 Lensa
sferis konkaf (minus) biasanya digunakan untuk mengoreksi bayangan pada
miopia. Lensa ini memundurkan bayangan ke retina.2 Gejalanya berupa penglihatan
jauh yang tidak jelas. Pada anak-anak biasanya kesulitan dalam melihat papan tulis

9
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

dengan jelas. Dapat juga terlihat bintik hitam yang mengambang di depan mata,
ketidaknyamanan mata setelah melalukan pekerjaan yang melihat dekat, dan dapat
terlihat kilatan cahaya.8

Gambar 2.5. Jenis-jenis Miopia


(Sumber: Lang GK. Optics and Refractive Errors In Opthalmology A Short
Textbook. 2000)

2.2.2. Hipermetropia

Hipermetropia atau rabun dekat merupakan keadaan gangguan kekuatan


pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak cukup dibiaskan sehingga titik
fokusnya terletak dibelakang retina.1 Pada hipermetropia sinar sejajar difokuskan

10
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

di belakang makula lutea. Pada pasien dengan hipermetropia diberikan lensa sferis
positif terkuat yang memberikan penglihatan maksimal.2 Gejalanya terlihat khusus
di malam hari setelah bekerja dekat. Terdapat pandangan kabur, sakit kepala di
bagian frontal, rasa tegang pada mata, panas dan mata kering. Pada orang dewasa,
presbiopia dimulai pada usia yang lebih muda. 8

Gambar 2.6. Jenis-jenis Hipermetropia

(Sumber: Lang GK. Optics and Refractive Errors In Opthalmology A Short


Textbook. 2000)

11
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

2.2.3. Astigmatisma

Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan pada satu titik dengan tajam
pada retina, akan tetapi pada 2 garis titik api yang tegak lurus yang terjadi akibat
kelainan kelengkungan permukaan kornea.1 Pada mata dengan astigmatisma
lengkungan jari-jari meridian yang tegak lurus padanya. Kelainan astigmatisma
dapat dikoreksi dengan lensa silindris, sering kali dikombinasi dengan lensa sferis.2
Gejalanya berupa ketajaman penglihatan yang sangat berkurang, terdapat tekanan
pada mata dan sakit kepala setelah bekerja dan tampak huruf-huruf pada buku
"berjalan bersama". 8

Gambar 2.7. Gambaran Iregularitas pada Media Refraksi (a) dan Koreksi
Astigmatisma dengan Kontak Lensa Rigid
(Sumber: Lang GK. Optics and Refractive Errors In Opthalmology A Short
Textbook. 2000)

2.3. Epidemiologi Kelainan Refraksi

Estimasi jumlah orang dengan gangguan penglihatan di seluruh dunia pada


tahun 2010 adalah 285 juta orang atau 4,24% populasi, sebesar 0,58% atau 39 juta
orang menderita kebutaan dan 3,65% atau 246 juta orang mengalami low vision.
65% orang dengan gangguan penglihatan dan 82% dari penyandang kebutaan
berusia 50 tahun atau lebih. Penyebab gangguan penglihatan terbanyak di seluruh

12
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

dunia adalah gangguan refraksi yang tidak terkoreksi, diikuti oleh katarak dan
glaukoma. Sebesar 18% tidak dapat ditentukan dan 1% adalah gangguan
penglihatan sejak masa kanak-kanak. Orang-orang yang berusia 50 tahun dan lebih
merupakan kelompok usia di mana gangguan penglihatan dan kebutaan banyak
terjadi.3

Prevalensi severe low vision penduduk umur 6 tahun ke atas secara nasional
sebesar 0,9 persen. Prevalensi severe low vision tertinggi terdapat di Lampung
(1,7%), diikuti Nusa Tenggara Timur dan Kalimantan Barat (masing-masing 1,6%).
Provinsi dengan prevalensi severe low vision terendah adalah Daerah Istimewa
Yogyakarta (0,3%) diikuti oleh Papua Barat dan Papua (masing-masing 0,4%).3

2.4. Teknik Pemeriksaan Refraksi


Salah satu alasan yang paling umum ketika pasien datang mencari perawatan
mata adalah untuk mengoreksi kesalahan refraktif mereka. Namun, pembiasan juga
dijadikan sebagai alat diagnostik yang digunakan untuk menilai penurunan
ketajaman penglihatan yang disebabkan oleh belum dikoreksinya atau
pengkoreksian bias yang tidak sempurna.9 Penentuan koreksi refraktif seorang
pasien dapat diperoleh dengan cara objektif atau subjektif dan paling baik dicapai
melalu kombinasi kedua metode tersebut. 5

2.4.1. Teknik Pemeriksaan Refraksi Objektif

Retinoskopi merupakan keahlian penting dan alat untuk dokter spesialis mata
dalam menentukan kelainan refraksi sferosilindris pada mata. Sebuah retinoskop
juga dapat membantu pemeriksa dalam mendeteksi abrasi retina, irregularitas, dan
opasitas, bahkan melalui pupil kecil. Retinoskopi berguna untuk pemeriksaan pada
bayi, anak dan dewasa yang tidak kooperatif.1

1. Retinoskopi
Retinoskopi disebut juga skiaskopi atau tes bayangan dimana
merupakan metode pemeriksaan objektif dalam menilai kelainan refraksi

13
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

dengan metode netralisasi. Pada prinsipnya, retinoskopi adalah keadaan


dimana cahaya akan dipantulkan dari kaca ke dalam mata, arahnya
bergantung pada cahaya masuk ke pupil dan menunjukkan keadaan refraksi
pada mata. Syarat dilakukannya retinoskopi: 4
a. Kamar gelap, dengan panjang 6 m
b. Kotak percobaan yang berisi lensa sferis dan silindris dengan variasi
plus dan minus, pinhole, okluder dan prism
c. Kacamata percobaan, dengan ukuran dewasa dan anak-anak
d. Vision box
e. Retinoskop, alat sederhana untuk melakukan retinoskopi

Gambar 2.8. Macam –macam retinoskop : (A) plane mirror retinoscope,


(B)Pristley-Smith mirror retinoscope, (C) streak retinoscope
(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4th ed. 2007)

14
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Cara pemeriksaan retinoskopi: 4,10


 Pasien duduk dengan jarik 1 m dari pemeriksa
 Mata pasien disinari cahaya dengan bantuan retinoskop dan sebelumnya
pasien diinstrusikan untuk melihat ke titik yang jauh (untuk merelaksasi
akomodasi). Namun, bila siklopegik digunakan, pasien dapat langsung
melihat cahaya dari retinoskop
 Melalui celah pada cermin retinoskop, pemeriksa mengamati sebuah red
reflex pada area pupil dari pasien
 Kemudian retinoskop digerakkan pada meridian horizontal dan vertikal
dengan tetap memperhatikan red reflex
 Pada kelainan refraksi derajat rendah, red reflex yang tampak pada pupil
kabur dan bergerak dengan cepat, sedangkan pada ametropia dengan
derajat tinggi, red reflex tampak gelap dan bergerak dengan lambat. Jika
terdapat astigmastisma, ketika aksis tidak sesuai dengan gerakan dari
cermin, red reflex tampak berlawanan arah.

Gambar 2.9. Prosedur Melakukan Retinoskopi


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4th ed. 2007)

15
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.10. Retinal Reflex Movement


(Sumber: American Academy of Opthalmology. Clinical Refraction In
Clinical Optics. 2014-2015)

2. Refraktometri
Refraktometri (optometri) adalah sebuah metode objektif untuk
menemukan kelainan refraksi dengan menggunakan alat yang disebut
refraktometer atau optometri. Refraktometer digunakan dalam penilaian
optalmoskopi indirek. Saat ini, autorefraktometer digunakan.
Autorefraktometer memberikan informasi yang cepat dalam menilai
kelainan refraksi pada pasien dengan sferis, silinder dengan axis dan jarak
interpupil. Metode ini merupakan alternatif yang baik bila dibandingkan
dengan retinoskopi. Alat ini juga berguna dalam skrining, program
penelitian dan studi epidemiologi.4,11
Pada pemeriksaan dengan autorefraktometer teknik refraksi
dilakukan secara cepat, sederhana dan tidak menyakitkan. Pasien duduk dan
menempatkan dagunya pada tempat yang tersedia di autorefraktometer.
Lalu, pada satu waktu satu mata diperiksa dengan mata fokus melihat
kedalam mesin dan terdapat gambar. Nantinya gambar tersebut akan
bergerak masuk dan keluar sehingga fokus akan diambil untuk pembacaan
kapan gambar tepat jatuh di retina.1

16
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.11. Autorefraktometer


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4 th ed. 2007)

3. Keratometri
Keratometri adalah sebuah metode objektif dalam memperkirakan
astigmatisma kornea. Keratometri tidak terlalu berguna dalam pemeriksaan
refraksi rutin. Tetapi efektif dalam persepan kontak lensa dan menilai
kekuatan lensa intraokuler yang akan diimplantasikan. Keratometri
bergantung pada permukaan anterior kornea yaitu kaca konveks sehingga
ukuran gambar bergantung pada kelengkungan. 4

17
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.12. Keratometer Bausch dan Lomb


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4 th ed. 2007)

Keratometri adalah alat utama untuk mengukur kelengkungan kornea dengan


cara memfokuskan cahaya pada kornea dan diukur refleksinya. Keratometri
sendiri dibagi menjadi keratometri manual dan auto keratometri, menurut
penelitian yang dilakukan oleh Minwook Chang et al tahun 2012 mengatakan
bahwa keratometri manual memiliki tingkat akurasi paling tinggi dibanding
yang lain tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara keratometer
tersebut.. Penelitian lain yang dilakukan oleh Reshma Ramakrishnan et al tahun
2014 juga mengatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara
manual dan auto keratometri, hanya saja keunggulan auto keratometri yaitu
lebih cepat dalam melakukan evaluasi dan lebih baik digunakan untuk
memeriksa anak-anak.12,14

4. Biometri
Biometri adalah metode penerapan matematika untuk biologi. Istilah ini
awalnya digunakan oleh Whewell pada awalnya di tahun 1800-an untuk
menghitung harapan hidup. Kekuatan refraktif mata terutama bergantung pada
kornea, lensa, media okular, dan panjang aksial mata. Saat merencanakan

18
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

operasi katarak, untuk mencapai refraksi post-operatif yang diinginkan, daya


implan lensa intraokuler yang dibutuhkan dapat dihitung jika daya refraksi
kornea, jenis media, dan panjang aksial diketahui.15

Ultrasonografi adalah alat yang diperlukan untuk menentukan kekuatan lensa


intraokuler (biometri), memeriksa segmen posterior, perdarahan pada vitreous,
pembedaan massa di okuli dan benda asing di intraokuli.16
 Scan-A
Scan-A (A untuk amplitudo) ditampilkan dengan sumber ultrasound
tunggal menghasilkan evaluasi amplitudo waktu satu dimensi dalam
bentuk puncak vertikal sepanjang garis dasar terhadap kuatnya echo.
Semakin besar jarak ke kanan semakin besar pula jarak antara sumber
suara dan permukaan refleksi. Jarak antara masing-masing puncak
dapat diukur secara tepat. Digunakan terutama untuk mengukur
kedalaman camera oculi anterior, ketebalan lensa dan panjang aksial.16

Teknik pemeriksaan:
Pemeriksaan penyaringan digunakan untuk mendeteksi lesi.
Pemeriksaan dilakukan dengan pasien berbaring atau duduk. Setelah
diberikan anastesi topikal yang diteteskan pada kedua mata dan penutup
mata tidak diperlukan. Pemeriksa duduk dengan peralatan pemeriksaan
yang disediakan di satu sisi dari pasien. Probe ultrasound pertama kali
digunakan pada jam 6 dari limbus melalui bagian tengah bola mata
bertujuan untuk memeriksa lapisan chorioretinal berlawanan pada
meridian jam 12. Pasien diinstruksikan untuk melihat jauh dari probe
terhadap meridian yang diperiksa untuk menghindari scan melalui
lensa. Probe digeser dari limbus ke fornix selalu mengarah ke tengah
bola mata, juga screening meridian utama dari kutub posterior ke ora
serata. Sorotan ultrasound selalu dijaga perpendicular ke retina yang
berlawanan. Prosedur yang sama diulangi di meridian jam 8, menggeser
probe secara sementara disekitar bola mata.16

19
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Ultrasonografi scan-A diindikasikan untuk mengevaluasi segmen


posterior pada keadaan opak menyeluruh ataupun sebagian dari segmen
anterior atau posterior. Dapat juga dihunakan untuk melihat posisi,
mengukur tumor dan evaluasi pertumbuhannya, juga untuk mendeteksi
benda asing intraokular dan memperhitungkan luas dari kerusakan
intraokular pada kasus trauma. Biometri merupakan indikasi penting
lainnya dari scan-A untuk pengukuran panjang lensa yang tepat yang
diperlukan pada kalkulasi kekuatan lensa intraokuler.16

Gambar 2.13. Pemeriksaan Scan-A


(Sumber: Diagnostic Procedures in Ophtalmology 1st edition.New
Delhi. 2002)

 Scan-B
Scan-B (B untuk Brightness), tampilan scan-B pada struktur okular
tersebut tidak diperlihatkan sebagai defleksi-defleksi vertikal pada
layar tetapi lebih sebagai titik-titik cahaya. Semkain banyak suara yang
kembali dari struktur okular, maka semakin padatlah titik-titik cahaya.
Transduser USG untuk tampilan scan-B di scan pada mata, baik secara
manual maupun dengan dorongan mata. Scanning ini menghasilkan
suatu seri banyak titik-titik yang terangnya bervariasi dari struktur
okular maupun orbital dan secara esensial menggambarkan potongan
silang dua dimensi orbital dan bola mata.16

20
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Teknik pemeriksaan:
a. Mata diberikan anastesi topikal dan pasien ditempatkan pada posisi
duduk atau berbaring.
b. Pemeriksa sebaiknya duduk disamping kepala pasien dan melakukan
pemeriksaan dengan tangan.
c. Methylselulosa atau gel ophtalmic diletakkan pada ujung dari probe
yang berfugsi sebagai alat coupling
d. Scan vertikal dilakukan dengan penanda pada probe berorientasi
superior.
e. Scan horizontal dilakukan dengan penandaan titik mengarah ke hidung.
f. Kemudian mata diperiksa dengan posisi pasien melihat lurus ke depan,
ke atas, bawah, kiri dan kanan. Untuk setiap posisi scan vertikal dan
horizontal bisa dilakukan.
g. Kemudian pemeriksa memindahkan alat pemeriksaan pada arah
berlawanan dengan gerakan mata.16

Gambar 2.14. Pemeriksaan Scan-B


(Sumber: American Academy of Opthalmology. Clinical Refraction In
Clinical Optics. 2014-2015)
2.4.2. Teknik Pemeriksaan Refraksi Subjektif

Pemeriksaan refraksi subjektif biasanya dilakukan setelah didapatkan


riwayat bahwa sebelumnya penglihatan pasien baik-baik saja lalu dinilai gambaran

21
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

gejala penglihatan dan gambaran setelah pasien diberikan koreksi gangguan


refraksi.8,13 Pemeriksaan refraksi subjektif dimaksudkan untuk menemukan lensa
yang paling tepat untuk peresepan. Pada pemeriksaan refraksi subjektif untuk
mengoreksi kelainan refraksi, pemeriksa bergantung kepada respon pasien.
Walaupun begitu, mengoreksi astigmatisma akan lebih kompleks dan beragam
pemeriksaan subjektif dapat dilakukan. Pemeriksaan cross cylinder Jackson
merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan dalam mengoreksi
astigmatisma. Tetapi teknik kipas astigmatisma lebih mudah dipahami. 1 Terdapat
tiga tahap dalam melakukan pemeriksaan subjektif pada kelainan refraksi:4
1. Verifikasi subjektif pembiasan
Verifikasi subjektif pembiasan dapat dilakukan dengan metode trial-and-
error.
a. Pasien duduk dengan jarak 6 meter dari Snellen’s Chart.
b. Trial frame dipakai di wajah pasien dan dilakukan pemeriksaan
ketajaman visual pada kedua mata, secara terpisah.
c. Lalu pasang okluder didepan satu mata dan pasang kombinasi lensa
yang tepat (sesuai pemeriksaan pada retinoskopi atau refraktometer
otomatis) pada mata lainnya. Dengan menaikkan atau menurunkan
kekuatan dari lensa mata untuk menentukan lensa sferis yang terbaik.
d. Lalu lakukan perbaikan sumbu silinder hingga menemukan kekuatan
yang tepat dengan menggunakan metode trial-and-error.
e. Lakukan hal yang sama pada mata lainnya.
f. Dan lakukan pencatatan.4

22
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.15. Vision Box Snellen’s Chart


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4 th ed. 2007)

2. Penyempurnaan fraksi pembiasan


Setelah memilih lensa yang tepat, sebelum dilakukan peresepan sebaiknya
dilakukan pemeriksaan silinder dan sferis.4
a. Penemuan silinder
Dapat dilakukan dengan tes Jackson crosscylinder atau dengan tes
kipas astigmatisma.
i. Tes Jackson crosscylinder
Tes ini dilakukan untuk memverifikasi kekuatan dan axis dari
silinder. Crosscylinder adalah sebuah kombinasi dari dua silinder
dengan kekuatan yang sama tetapi dengan tanda yang berlawanan
ditempatkan dari axis pada sudut kanan masing-masing dan
dipasang di pegangan. Crosscylinder yang sering digunakan
adalah ±0,25 D sampai ±0,5 D.
 Verifikasi kekuatan dari silinder
Untuk memeriksa kekuatan silinder, cross cylinder ±0,25
D diletakkan paralel dengan axis dari silinder pada

23
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

kacamata percobaan dengan tanda yang sama lalu dengan


tanda yang berlawanan. Pada posisi pertama, koreksi
silindris 0,25 D dan kedua berkurang dengan jumlah yang
sama. Ketika ketajaman visual tidak berubah, posisi
silinder pada kacamata percobaan benar. Tetapi jika
terdapat perubahan ketajaman visual, koreksi harus
dilakukan hingga menemukan koreksi final yang tepat.4

Gambar 2.16. Jackson Crosscylinder


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In
Comprehensive Ophthalmology 4 th ed. 2007)

 Verifikasi axis dari silinder


Cross cylinder 0,5 D diletakkan didepan mata dengan
sudut 45º ke sudut silinder dalam trial frame (awalnya
dengan silinder -0,5 D lalu hingga silinder +0,5 D). Bila
pasien mengatakan tidak ada perbedaan antara kedua
posisi, axis pada trial frame adalah benar. Tetapi jika ada
perubahan pada satu posisi, lakukan penambahan koreksi
silinder harus dirotasikan pada arah komponen silinder
plus dari cross cylinder. Tes ini dilakukan berulang kali
hingga menemukan poin netral yang tepat.4
ii. Teknik kipas astigmatisma

24
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Langkah - langkah yang dilakukan pada pemeriksaan


astigmatisma dengan teknik kipas astigmatisma:
 Dapatkan visus terbaik dengan menggunakan lensa sferis
positif atau negatif.
 Dilakukan fogging (pengaburan) dengan menggunakan
lensa sferis positif sehingga visus menjadi 20/50.
 Dengan menggunakan kipas astigmatisma, penderita
diminta memperhatikan dimana garis yang tampak lebih
hitam dan tajam.
 Ditambahkan lensa silinder negatif pada aksis yang tegak
lurus garis yang lebih hitam dan tajam (pada aksis yang
kabur) sehingga seluruh kipas astigmatisma tampak sama
hitam dan tajam.
 Diturunkan perlahan ukuran lensa sferis positif (atau
tambah minus) sehingga didapatkan visus terbaik pada
Snellen’s chart. 1

Gambar 2.17. Kipas Astigmatisma. (A) Gambaran


Kipas yang Dilihat dengan mata emetropi, (B)
Gambaran Kipas yang Dilihat oleh pasien dengan
Astigmatisma
(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In
Comprehensive Ophthalmology 4 th ed. 2007)

25
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

iii. Teknik Slit Stenopeic


Slit stenopeic adalah lensa percobaan yang opak dengan
celah persegi panjang yang lebarnya membentuk sebuah
pinhole untuk membentuk tegak lurus terhadap celah. Jika
pemeriksa sulit untuk menyimpulkan astigmatisma dengan
menggunakan retinoskop biasa akibat keiregularitasan mata
atau media yang keruh, pemeriksa dapat mengkoreksi
kelainan refraksi dengan lensa sferis dan sebuat slit untuk
menentukan koreksi sferosilindris. Teknik ini berguna pada
pasien dengan pupil mata yang kecil dan lentikular atau
opasitas kornea. Jika pasien dapat mengakomodasi, lakukan
fog dan unfog dengan menggunakan lensa sferis positif untuk
menemukan power yang tepat. Lalu ubah posisi slit
stenopeic hingga pasien mengatakan tampak gambaran yang
tajam.1

Gambar 2.18. Slit Stenopeic


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In
Comprehensive Ophthalmology 4 th ed. 2007)

26
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

b. Penemuan sferis
Koreksi sferis dilakukan untuk penyempurnaan setelah dilakukan
perbaikan kekuatan dan axis. Penyempurnaan sferis dilakukan
dengan:
i. Teknik fogging
Setelah kekuatan silinder dan axis diperbaiki dengan tes
kipas astigmatisma atau cross cylinder, tahap akhir dalam
mengoreksi monocular adalah penemuan sferis. Dengan
penambahan sferis plus terkuat atau sferis minus terlemah
yang menghasilkan ketajaman penglihatan terbaik. Ketika
teknik cross cylinder dipakai dalam mengkoreksi kekuatan
silinder dan axis, kelainan refraksi dianggap satu poin.
Tambahkan sferis positif 0,25 D sampai pasien melaporkan
penurunan penglihatan. Jika tidak ada penambahan sferis,
tambahkan sferis minus 0,25 D sampai pasien melaporkan
ketajaman visual maksimal. Dengan daya akomodasi, pasien
dapat mengkompensasi jenis minus. Hal penting bahwa
sferis minus penting dalam mendapatkan ketajaman
penglihatan. Semakin ditambahkannya minus, pasien
diminta untuk membaca huruf apakah semakin kecil dan
jauh. Pasien diminta untuk melaporkan huruf yang dilihatnya
apakah semakin tajam, terang, kecil atau gelap. Jika
dilakukan dengan metode kipas astigmatisma mata masih
berkabut, penambahan sferis plus hanya akan semakin
menambah kabur. Maka gunakan sferis minus untuk
mengurangi kekuatan sferis hingga ketajaman penglihatan
didapat.4

27
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

ii. Tes Duochrome


Pasien diminta untuk membaca huruf dengan warna merah
dan hijau. Pada mata dengan emetropia, warna hijau akan
jatuh pada bagian anterior retina dan warna merah pada
posterior dari retina. Pada orang dengan emetropia,
ketajaman kedua warna tersebut sama. Ketika pasien
mengatakan warna merah lebih jelas daripada warna hijau
maka pasien tersebut diindikasikan miopia.4

Gambar 2.19. Tes Duochrome


(Sumber: American Academy of Opthalmology. Clinical
Refraction In Clinical Optics. 2014-2015)

iii. Tes Pinhole


Tes ini membantu apakah koreksi lensa pada kacamata
percobaan sudah tepat atau belum. Perubahan ketajaman
visual pada pemeriksaan pinhole mengindikasikan adanya
kesalahan koreksi pada kacamata percobaan.4

28
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.20. Pinhole


(Sumber: Khurana AK. Darkroom Procedure In Comprehensive
Ophthalmology 4 th ed. 2007)

3. Penyeimbangan teropong subjektif


Tahap akhir pada pemeriksaan refraksi subjektif adalah memastikan bahwa
akomodasi telah relaks pada kedua mata. Terdapat beberapa metode dalam
menilai ketajaman visual pada kedua mata. Salah satu metode yang sering
dipakai adalah Prism Dissociation. Prism Dissociation berguna dalam
menilai keseimbangan binokular, tes ini merupakan tes yang sensitif. Pada
tes ini, akhir poin refraktif dikaburkan dengan +1,0 D sferis dan prisma
vertikal dari 4 atau 5 prisma diopter yang diletakkan pada satu mata.
Penggunakan prisma membuat pasien melihat 2 bagian, satu diatas yang
lainnya. Pada baris pertama, biasanya 20/40 (6/12) terisolasi pada grafik.
Pasien akan melihat 2 garis terpisah. Pasien dapat membaca dan
mengidentifikasi perbedaan antara kedua gambaran yang kabur tersebut
pada kedua mata dengan lensa terkecil 0,25 D. Pada prakteknya, lensa sferis
+0,25 D diletakkan pada satu mata sebelum mata lainnya. Jika seimbang,
pasien akan mengatakan bahwa dengan penambahan +0,25 D gambaran
akan kabur. Setelah dilakukan penyeimbangan pada kedua mata, lepaskan
prisma dan kurangi kabur binokular hingga ketajaman visual terbaik
didapatkan.1

29
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Gambar 2.21. Keseimbangan binokular dengan menggunakan Prism


Dissociation dari perspektif pasien.
(Sumber: American Academy of Opthalmology. Clinical Refraction In
Clinical Optics. 2014-2015)

30
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

BAB 3

KESIMPULAN

Kelainan refraksi adalah suatu keadaan dimana ketika cahaya masuk ke


mata yang sedang tidak melakukan akomodasi, bayangan tidak tepat fokus pada
retina. Keluhan visual dari kelainan refraksi adalah mata kabur. Mata yang normal
disebut emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada
keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh. Mata dengan
sifat emetropia adalah mata tanpa adanya kelainan refraksi pembiasan sinar mata
dan berfungsi normal. Bila terdapat kelainan pembiasan sinar oleh kornea atau
perubahan panjang bola mata, maka sinar normal tidak dapat terfokus pada makula.
Keadaan ini disebut ametropia yang dapat berupa miopia, hipermetropia, atau
astigmatisma. Prosedur dalam menemukan dan mengoreksi kesalahan bias disebut
dengan refraksi. Pemeriksaan refraksi terdiri dari dua metode, yaitu objektif dan
subjektif. Metode pemeriksaan refraksi objektif yaitu retinoskopi, refraktometri dan
keratometri. Pemeriksaan subejktif terdiri dari 3 tahap yaitu verifikasi subjektif
refraksi, penyempurnaan fraksi pembiasan dan menyeimbangkan binokular
subjektif. Pemeriksaan subjektif lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan
objektif.

31
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Opthalmology. 2014. Chapter 3: Clinical Refraction.


2014-2015. Basic and Clinical Science Course (BCSC). American
Academy of Opthalmology (AAO). pp 83, pp 93-108.
2. Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014.
Situasi Gangguan Penglihatan dan Kebutaan.
3. Ilyas, S., Yulianti, S. 2012. Kelainan Refraksi. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 4.
Jakarta: Balai Penerbit FK UI. pp 73 – 84.
4. Khurana AK, A Textbook of Oftalmologi 4th Edition. Darkroom
Procedurer, Chapter 23, India : CBS Publishers & Distributors, 2007, pp
547 – 557.
5. Vaughan, Asbury. Optik dan Refraksi dalam Oftalmologi Umum 17th
Edition. Chapter 2: Oftalmologi Examination. Jakarta: EGC. 2009. Pp 8-14,
397-398.
6. Remington, L.A. 2005. Ocular Adnexa and Lacrimal System. Clinical
Anatomy of The Visual System. Philadelphia : Elsevier. pp 10,88,94.
7. Lang, G., K., dan Lang, G., E. Ophtalmology a Short Textbook. Newyork:
Thieme; 2000. pp 423-443.
8. Jogi, R. 2009. Examination of The Eye. Basic Ophtalmology 4th Edition.
New Delhi : Jaypee Brothers Medical Publishers. pp 47-53.
9. Dutton, JJ. 2014. Clinical Anatomy of Eyelids. Yanoff & Duker:
Ophthalmology 4th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier.p1257
10. Siregar N. H.. Retinoskopi. Pendahuluan, Medan: Departemen Ilmu
Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara , 2008.
11. Crick R.P.. A Textbook of Clinical Ophthalmology, 3rd Edition. Chapter 4
Optics and Refraction, United Kingdom: World Scientific Publishing Co,
2003. Page 67-71
12. Olver J., Cassidy L. Ophthalmology at a Glance. Section 3 Correction of
Refractrory Errors, London: Blackwell Science, 2005. pg 23

32
PAPER NAMA : DIKA ASRIKA ASRUL
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 120100257
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

13. Yunus B. K. Referat Kelainan Refraksi Mata. Bab 2 Tinjauan Pustaka,


Sukabumi: Kepaniteraan Klinik Stase Mata Rsud Sekarwangi Sukabumi,
2009.
14. Samantha O. I. Angka kejadian dan besar rata-rata astigmatisma pra operasi
katarak dengan teknik fakoemulsifikasi diukur dengan keratometri di RS.
PHC Surabaya. Bab I Pendahuluan, Surabaya : Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Widya Mandala, 2016.
15. Shahzad F. S. Biometry for Intraocular Lens (IOL) power calculation. Eye
Wiki. American Academy of Ophtalmology. 2015. Accesed:
http://eyewiki.aao.org/Biometry_for_IntraOcular_Lens_(IOL)_power_calc
ulation
16. Lubis R. R. Cara dan Pembacaan Scan A/B. Repository Universitas
Sumatera Utara. Medan: 2009.

33