ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTES CON MORDEDURAS DE

SERPIENTES

CALLE GUITERREZ JHON NELSON

GUEVARA LEIDY
MARTINEZ OSPINA ROSA AMALIA

ADRIANA CONTRERAS M.
Docente Asesor

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO DEL ADULTO II
VI SEMESTRE
2017

1
 INTRODUCCIÓN

Es difícil conocer el número de mordeduras por serpientes venenosas en el mundo, lo

cierto es que los accidentes ofídicos por la frecuencia con que ocurren y por la
morbimortalidad que ocasionan representan un serio problema de salud pública en los
países tropicales. La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente a nivel
mundial hay cinco millones de mordeduras por serpientes, con 125 000 fallecidos al
año la mitad de ellos mueren por envenenamientos.1

El accidente ofídico es la lesión resultante de la mordedura de una serpiente, en el

caso de ofidios venosos se puede producir inoculación de veneno constituyéndose
además en ofidiotoxicosis. Su valor en salud pública está dado por tener un país
tropical con ambientes apropiados de hábitat de diversidad de ofidios venenosos,
localizados en las diferentes regiones, con condiciones no solo geográficas y
climáticas sino también socioculturales y demográficas que aumentan la
susceptibilidad de sufrir una agresión, estas características favorecen el incremento de
la morbilidad, las complicaciones, y la muerte de personas y animales.2

Aquellas poblaciones que habitan principalmente en zonas rurales, son las más
vulnerables a los accidentes ofídicos, especialmente por tener una orientación laboral
enfocada a actividades agrícolas, muchas veces con dificultades de acceso a los
servicios de salud y que por cultura ancestral se promueve el uso de prácticas no
médicas o atención pre hospitalaria inadecuadas. Estos accidentes son considerados
una emergencia médica, por la cual debe darse un tratamiento adecuado y oportuno
basado en el suministro de suero antiofídico cuando este indicado según la evaluación
clínica y paraclínica, y el tratamiento adicional pertinente que eviten o reduzcan las
complicaciones en el paciente, generando incapacidad en algunos casos, y en otros
más graves, incluso la muerte.3

1
Quesada Jorge Antonio , Prevención y manejo por mordeduras de serpiente, Rev. Scielo, Consultado el
día: 9 – feb. -2017 , Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-
02552012000300014

2
Instituto nacional de salud, PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ACCIDENTE OFIDICO,
Consultado el día: 15 de marzo de 2017, Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-
accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Accidente%20Ofidico.pdf

3
Loc Cit, Instituto Nacional de Salud.
2
 ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON PROBLEMAS DE
MORDEDURAS DE SERPIENTES.

1. BIOLOGIA DE LAS SERPIENTES

Las serpientes son reptiles vertebrados pertenecientes al suborden Serpentes. En la

actualidad se reconocen cerca de 20 familias que contienen unos 500 géneros y
aproximadamente 3400 especies. Las serpientes han desarrollado estrategias y
adaptaciones que les sirven para sobrevivir con un cuerpo largo y estrecho como el
que poseen4.

Existen diversidad de formas y ciertas peculiaridades que pueden diferir desde el

punto de vista de la anatomía de las serpientes.

Sistema Digestivo

La boca en las serpientes tiene una función exclusiva para atrapar el alimento, ésta es
dilatable, ya que el hueso cuadrado que se articula con el cráneo es muy móvil,
además cuenta con un ligamento elástico que une a las mandíbulas permitiendo una
notable dilatación. Muy poca masticación ocurre o en general se encuentra ausente.
La mandíbula móvil es la encargada de avanzar sobre el alimento hasta que este se
encuentra totalmente ingerido. La saliva que se produce no tiene un rol digestivo, pero
si actúa como lubricante. En la anatomía de las serpientes, el esófago cuenta con
pliegues longitudinales que permiten expandirse para adaptarse al tamaño del
alimento5.

Las cobras, víboras y demás especies relacionadas utilizan veneno para inmovilizar a
su presa. El veneno se trata de saliva modificada que es administrada a través de los
colmillos. En especies de vipéridos y elápidos, los colmillos son estructuras huecas
para inyectar el veneno más efectivamente.6

Es de destacar que, en la anatomía de las serpientes desde el punto de vista de

ciertas especies, los dientes pueden ser macizos o bien estriados, además pueden
estar presente no solo en la mandíbula o maxilar, también en otros huesos de la
cavidad bucal.

El estómago es una estructura larga en forma de tubo que termina en una pequeña
válvula llamada píloro, en donde el alimento es conducido al duodeno. El pequeño
intestino es usualmente recto, pero en algunas especies tiene pliegues transversales.

4
Fonseca Guerrero J. Manuel, Anatomía y fisiología de las serpientes, órganos y sistemas, Consultado el
día : 15 de marzo de 2017, Disponible en: https://reptiles.paradais-sphynx.com/anatomia-
morfologia/anatomia-de-las-serpientes.htm
5
Loc.Cit Fonseca
6
Loc. Cit Fonseca
3
El ciego es un pequeño apéndice entre los intestinos cortos y largos. El intestino
termina en la cloaca la cual recibe productos digestivos, reproductivos y excretores.7

Sistema Circulatorio

El corazón de tres cámaras de las serpientes está compuesto por dos aurículas que
reciben sangre de los pulmones y el cuerpo, y un ventrículo que bombea sangre a las
arterias. Debido a pequeñas divisiones y válvulas dentro del ventrículo, el corazón
funciona como si tuviera cuatro cámaras de manera similar al del mamífero.8

Termorregulación

Las serpientes son animales ectotérmicos, es decir, que dependen del medio ambiente
para regular su temperatura corporal. Los individuos usan adaptaciones
comportamentales para controlar su calor interno. Es por esto que pueden llegar a
desplazarse a diferentes escenarios dependiendo de las condiciones externas que se
estén presentando.9

Además, cobra especial relevancia las formas alargadas presentes en la anatomía de

las serpientes, ya que facilitan un mayor control de la temperatura corporal, bien a
través de cambios fisiológicos, bien modificando su forma o postura.

Órgano de los sentidos

La lengua es protráctil, suave y también bífida, desempeña funciones táctiles, olfativas

y gustativas. Es la encargada de portar las partículas olorosas al órgano de Jacobson,
el cual está muy desarrollado en esta especie de réptil.10

Piel de las serpientes

las serpientes son reptiles de cuerpo muy alargado y habitualmente cilíndrico, aunque
existen otras de cuerpo aplanado como la serpiente marina y muchas serpientes
arborícolas. Las serpientes carecen de extremidades externas, aunque algunas
conservan vestigios de las patas traseras, visibles en la base de la cola de las grandes
boas y pitones. Tienen el cuerpo cubierto de escamas, compuestas de un material
epidérmico córneo, dispuestas en hileras regulares y, por lo general, solapadas como
las tejas de un techo. Las escamas de los costados y el dorso son más pequeñas que
las de la parte superior de la cabeza y las de la superficie ventral (inferior). 11

7
Ibíd., Pág. 3.
8
Ibíd., Pág. 3
9
Ibíd., Pág. 3
10
Ibíd., Pág. 3
11
Américo Pérez, Diferencias entre serpientes venenosas y no venenosas, Consultado el día: 15 de
marzo de 2017 , Disponible en: http://manual-ofidico.blogspot.com.co/2012/08/diferencias-entre-
serpientes-venenosas.html

4
Las escamas de la superficie dorsal (superior) pueden ser lisas o presentar un resalte
alargado o quilla; otras modificaciones de las escamas permiten la aparición de
pequeños bultos y diminutos agujeros.12

Cambian la piel y la cubierta exterior de las escamas córneas de forma periódica, por
lo general, en una sola pieza, incluyendo la cubierta dura y transparente de los ojos, o
anteojos, que les protege la visión, puesto que las serpientes carecen de párpados
móviles y los ojos permanecen constantemente abiertos. La frecuencia de la muda
varía de una especie a otra, incluso en el seno de una misma especie, en función de la
edad y el tamaño del individuo.13

SERPIENTES SERPIENTES NO
CARACTERISTICAS
VENENOSAS VENENOSAS
PRIMARIAS
Colmillos Inoculadores Solenoglifas: Poseen
el aparato inoculador de ponzoña más
sofisticado que existe en la naturaleza. Dentro
de este grupo se encuentra la mayoría de las
serpientes ponzoñosas de nuestro país y las
que provocan casi la totalidad de los casos de Presentes Ausentes
emponzoñamiento.
Su aparato inoculador consiste en un par de
colmillos, fuertes, curvados hacia atrás y
situados en la parte anterior del maxilar
superior.
Foseta Termorreceptora Loreal Presente Ausente
SECUNDARIAS
Cabeza Triangular Triangular o no
Pupila Vertical Vertical o no
Cola Corta y gruesa Larga y delgada
Escamas Carenadas Lisas
Coloración No unicolores Unicolores o no
Actitud que asumen Ataque Huida

12
Ibíd., pág. 4.
13
Ibíd., pág. 4
5
Alimentación de las Serpientes

El proceso de alimentación de las serpientes es muy interesante, los detalles

específicos del mismo dependerán su tamaño y ubicación, ellas no pueden masticar la
comida por lo que tienen dos opciones, esto depende de la especie que sea, la
primera opción consiste en morder e inyectar un veneno muy potente, esto comenzará
a romper los tejidos de la presa, luego ellas serán capaces de succionar los restos del
líquido que tiene la misma, otras son capaces de tragarse a su presa viva, estas
pueden inyectar veneno, pero esto va a ser solamente para inmovilizarla, también
pueden enrollarse alrededor de su cuerpo hasta asfixiarlas, este es un método muy
común para las serpientes más grandes y potentes, existen especies de
serpientes que tienen habilidades de infrarrojos, estas puedan detectar el calor de los
seres vivos a su alrededor. No todas las serpientes son capaces de ver bien, pero
muchas de ellas pueden, aquellas que pueden buscan comida, también usan la lengua
para ayudar a reconocer el movimiento, los olores, y para saborear, e identificar las
vibraciones que les rodea.14

Las mandíbulas de las serpientes son muy interesantes porque pueden trasladarlas
muy lejos, ellas tienen una forma de bisagras que esto hace que sean capaces de
consumir presas muy grandes, es por eso que pueden ser muy peligrosas, ellas
podrán disfrutar de comidas muy grandes.

Todo lo que las serpientes consuman dependerá de su propio tamaño y su ubicación,

los tipos de comida más comunes para ellas son los insectos, huevos de diferentes
seres vivos, caracoles y lagartijas. Durante las diferentes épocas del año hay
momentos en que los insectos son muy abundantes por lo que también forman parte

14
Ibíd., pág. 3.
6
de la dieta de las serpientes, roedores de diferentes tamaños son abundantes en
muchas de las regiones donde las serpientes viven15.

Las serpientes más grandes pueden tragarse presas como por ejemplo ciervos,
antílopes, monos que se encuentran viviendo en los árboles, cuando la comida está
difícil de encontrar pueden consumir otras serpientes. Algunas especies de serpientes
esperan pacientemente que las presas vengan a ellas, haciéndoles emboscadas hasta
que la capturan, además ellas han puesto gusanos como carnadas en algunas zonas
con el fin de atraer a las fuentes de alimentos, cuando esas fuentes de alimento vienen
son sorprendidas por ellas.16

Reproducción de las Serpientes.

El proceso de reproducción de las serpientes puede adoptar diferentes formas en

función de las especies y la ubicación, sin embargo, las prácticas estándares incluyen
una sola forma, los machos y las hembras adultos que se encuentran unos a otros, los
que viven en las zonas más frías sólo se aparearán a finales de la primavera y el
verano, lo que viven en zonas tropicales el apareamiento puede tener lugar durante
todo el año.

No todas las serpientes ponen huevos, en realidad solo el 70% de las especies lo
hacen. Aunque sean reptiles, las serpientes tienen diferentes formas de traer a la vida
a sus crías. De hecho, los ofidios, así es como también se conoce a las serpientes, se
dividen en tres subórdenes diferentes según el tipo de desarrollo embrionario y parto
que tengan.17

Así pues, nos encontramos con serpientes ovíparas, que quizás son las más
conocidas por todos, éstas ponen huevos en cuyo interior se desarrollará el
embrión. Una Pitón es un ejemplo claro de este tipo de ofidios, en su caso vigila
los huevos que pone hasta que eclosionan.18

El segundo tipo son las serpientes vivíparas cuyos embriones se desarrollan

completamente en el interior de la madre, por lo que estas hembras generan placentas
para dar soporte vital a los fetos hasta el nacimiento. La Boa Constrictor y la
Anaconda Verde, dos grandes muy conocidas por su capacidad de estrangular a sus
presas son ejemplos de reptiles vivíparos.19

Por último, están las serpientes ovovivíparas, aunque no son las únicas con este tipo
de desarrollo embrionario, existen tiburones y algunos peces que también son
ovovivíparos. En este caso, los embriones se desarrollan en el interior de un huevo,

15
Ibíd. pág. 3.
16
Ibíd. pág. 3.
17
Verger Salom Elena, Las serpientes no siempre nacen de un huevo, Consultado el día: 15 de marzo de
2017, Disponible en: https://cienciatoday.com/no-todas-serpientes-nacen-huevo/
18
Verger, Loc. Cit
19
Verger, Loc. Cit
7
pero este permanece en el interior de la hembra y eclosiona justo antes del parto o
justo después. Las víboras, por ejemplo, tienen este tipo de parto.20

2. DEFINICIÓN DE ACCIDENTE OFIDICO

La mordedura de serpientes es un accidente en el cual se inocula o no veneno a

través de los colmillos de estos reptiles en el tejido humano.

Accidente ofídico: lesión cutánea provocada por mordedura de serpiente, seguida

por la inoculación de sustancias toxicas que lesionan los tejidos condicionando
alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable21.

3. EPIDEMIOLOGÍA

A NIVEL MUNDIAL

Las serpientes venenosas causan de 7000 a 8000 mordeduras en Estados Unidos

cada año y causan 10 a 15 muertes (Hoyt y Selfridge Thomas, 2007). Los niños de 1 a
9 años son las victimas más probables. El mayor número de mordeduras ocurre
durante las horas de luz del día y temprano en la tarde de los meses del verano. Las
mordeduras de serpientes venenosas más frecuentes son las de víboras de fosa
(crotálidos). El sitio más común es la extremidad superior. De estas mordeduras, solo
20% a 25% es efecto de intoxicación por mordedura de ofidio venenoso (inyección de
material venoso por aguijón, espina, mordedura u otros medios). 22

EN COLOMBIA

En Colombia, el accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria hasta

octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de interés en
salud pública. Durante 2008 se notificaron a través del Sivigila 3.129 casos de
accidentes ofídicos confirmados clínicamente. Dada la variedad topográfica y flora
colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Las regiones
más afectadas por accidente ofídico son la Orinoquia con 37,6 casos por 100.000
habitantes, seguida por la Amazonia con 23,7 casos por 100.000 habitantes, la costa
Atlántica con 8,1 casos por 100.000 habitantes, Occidente con 5,8 casos y Centro
Oriente con 3,6 casos por 100.000 habitantes, siendo los departamentos más
afectados Vaupés, Amazonas, Arauca, Guaviare, Casanare, Vichada, Guainía,
Putumayo, Meta y Chocó. De los 3.129 casos de accidente ofídico referidos, durante el
año 2008 se notificaron 24 muertos procedentes de Amazonas, Antioquia, Caldas,

20
Verger, Loc. Cit
21
Domínguez Laura Gabriela, mordeduras de serpientes, Universidad Villa Rica Autónoma de Veracruz,
Consultado el día: 09 – Feb – 2017, Disponible en :
http://es.slideshare.net/LauraDominguez3/mordedura-por-serpiente-14489490

22
BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermería Médico-Quirúrgica. 12a edición. México. Edit. Mc Graw-Hill –
Interamericana. Volumen 1 y 2 - 2.013.

8
Chocó, Córdoba, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo,
Santander, Santa Marta y Sucre.23

4. CLASIFICACIÓN

ENVENENAMIENTO OFÍDICO BOTHRÓPICO

Popularmente conocidas como: “Taya X”, “Cuatro narices”, “Mapanare”, “Pelo de

gato”, “Veinticuatro”, “Guata”, “Jergones”, “Jararacas”.

Mecanismo de acción

El veneno es una secreción viscosa de color amarillo o incoloro formado por enzimas,
proteínas y polipéptidos no enzimáticos que sirven para iniciar la digestión de los
tejidos de la presa. El contenido y la potencia del veneno pueden variar por factores
como el tamaño de la serpiente, edad, clima, última ingesta. Se ha encontrado que los
venenos de serpientes recién nacidas son más hemorrágicos, edematizantes y letales
que los venenos de serpientes adultas, los cuales son más hemolíticos y
mionecróticos. El veneno está constituido por más de 50 sustancias que incluyen:
hemorraginas, miotoxinas, fosfolipasa A2, proteasas, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, kalicreína, metaloproteínasas, que al ser inoculados en
sus presas o en el hombre causan manifestaciones locales y sistémicas, tales como
efectos miotóxicos, hemorrágicos, nefrotóxicos y necrotizantes. La hipotensión es

23
Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles (grupo zoonosis), Accidente ofídico,
consultado el dia :09-Feb-2017, Disponible en :
https://www.minsalud.gov.co/comunicadosPrensa/Documents/ACCIDENTE_OFIDICO.pdf

9
secundaria a la vasodilatación que producen sustancias como la kalicreína y péptidos
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sumado a la hipovolemia por
pérdida de plasma al intersticio tisular (tercer espacio) y hemorragias por piel y
mucosas. La nefrotoxicidad puede ser causada directamente por nefrotoxinas del
veneno y ser empeorada por factores como hipovolemia o por otras causas como:
glomérulonefritis hemorrágica, coagulación intravascular diseminada, hemólisis con
hemoglobinuría, rhabdomiólisis masiva con mioglobinuria y uso iatrogénico de
medicamentos como AINES y/o aminoglucósidos. Dentro de las complicaciones del
envenenamiento ofídico, la activación del factor X y la protrombina llevan a la
generación de trombina y el evento final puede ser un cuadro clínico de coagulación
intravascular diseminada, que se asocia a trombocitopenia y al aumento de los
productos de la degradación del fibrinógeno.24

Cuadro clínico

a. Manifestaciones locales: aparición precoz y de carácter progresivo de los

síntomas. Dolor intenso e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia
regional, induración, equimosis y sangrado en el sitio de la mordida por consumo de
fibrinógeno, con daño del endotelio capilar. Flictenas que pueden ser hemorrágicas por
la acción necrótica del veneno, siendo esto último lo que deja más secuelas en las
víctimas de este tipo de accidente. 25

b. Manifestaciones sistémicas: sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra parte

del organismo. Hipotensión arterial secundaria. Síntomas neurológicos a causa de
hemorragia intracraneana; oliguria o anuria por insuficiencia renal aguda o pre-renal, y
en mujeres embarazadas, aborto.26

Clasificación

Con base en las manifestaciones clínicas y la prueba de coagulación, y a manera de

orientación terapéutica, el accidente bothrópico se clasifica en:27

a. Leve: la forma más común de los envenenamientos, caracterizada por dolor y

edema local discreto, que compromete un solo segmento del miembro afectado, y
manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, con o sin alteración del tiempo de
coagulación (TC). Bothrops (longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como
único elemento de diagnóstico la alteración en el tiempo de coagulación, sin cambios
locales.

b. Moderado: caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el segmento

anatómico mordido, acompañado o no de alteraciones hemorrágicas locales o
sistémicas como gingivorragia, epistaxis y hematuria, con alteración en la coagulación.
Pueden presentarse flictenas sin necrosis.

24
Castrillón David, Envenamiento ofídico, Rev. Scielo , Salud Uninorte, Consultado el día: 15 de marzo de
2017, Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v23n1/v23n1a10.pdf

25
Ibíd. Instituto nacional de salud.
26
Ibíd. Instituto nacional de salud.
27
Ibíd. Instituto nacional de salud.
10
 c. Grave: caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo alcanzar
todo el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el tronco,
generalmente acompañado de dolor intenso y eventualmente con presencia de
ampollas. Con la evolución del edema, pueden aparecer signos de isquemia local,
debido a la compresión del sistema vasculo-venoso, y de forma tardía, necrosis.
Manifestaciones sistémicas como hipotensión arterial, choque, oligo-anuria o
hemorragia intensa definen el caso como grave, independientemente del cuadro local

ENVENENAMIENTO OFÍDICO LACHÉSICO

Los ofidios de este género están representados en Colombia por dos especies:
Lanchesis mutans mutans y Lanchesis acrochorda. La primera se distribuye en la
Amazonía y la Orinoquía colombiana, además desde el pie de monte de la cordillera
Oriental hasta los 1.000 metros de altitud sobre el nivel del mar. La segunda habita en
los valles de los ríos Magdalena, Cauca, San Jorge y sus afluentes y en toda la región
Pacífica colombiana. Las serpientes del género Lanchesis se denominan
popularmente con los nombres de “Verrugoso”, “Rieca” (Llanos Orientales),
“Surucucú”, “Cascabel sorda”, “Bushmaster”.28

Mecanismo de acción

El veneno presenta mecanismos fisiopatológicos similares al veneno bothrópico

(necrolítico, edematoso, anticoagulante, hemorrágico) y además posee actividad
neurotóxica debida a una quinogenasa que produce activación del sistema nervioso
autónomo parasimpático, ocasionando un síndrome de excitación vagal. El veneno
lanchésico produce de manera indirecta kalicreína y prekalicreína (Factor de Fletcher),
que provocan aumento del peristaltismo y de manera directa producen bradiquininas,
que son además responsables de la hipotensión, diarrea y bradicardia. Por ser un
ofidio muy grande (hasta 4 metros un ejemplar adulto) se considera siempre un caso
grave.29

ENVENENAMIENTO OFÍDICO CROTÁLICO

La especie Crotalus durissus cumanensis ha sido escrita y registrada para todo el

territorio colombiano. Habita en las regiones cálidas y desérticas cubiertas con
vegetación seca. Sus poblaciones ocupan los valles alto, medio y bajo del río
Magdalena. Al igual que todas las especies de la familia Viperidae, las del género
Crotalus tienen fosita termorreceptora. Las caras dorsolaterales del cuerpo están
cubiertas con escamas imbricadas y quilladas, ojos con pupila vertical y aparato
inyector del veneno desarrollado. El elemento característico de este género es la
presencia del apéndice sonoro, situado en la porción terminal de la cola, denominado
cascabel, por el cual recibe su nombre popular.

28
Ibíd. Castrillón
29
Ibíd. Castrillón
11
Mecanismo de acción

Se describen dos acciones principales: 1. Neurotóxica, debido a la acción de la

crotoxina, que actúa sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la
liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. 2. Miotóxica, atribuida igualmente
a la crotoxina, que junto con la Crotamina producen lesiones en el tejido muscular. La
literatura reporta la presencia ocasional de alteraciones de la coagulación, siendo
menos frecuentes en la cascabel colombiana.30

Manifestaciones sistémicas 31

• Generales: Pueden aparecer precozmente dolor intenso en el sitio de la mordedura,

equimosis, flictenas, malestar, postración, sudoración, náuseas, vómito, cefalea,
somnolencia o intranquilidad, resequedad en la boca.

• Neurológicas: Ocurren por la acción neurotóxica del veneno, surgen en las primeras
6 horas de la mordida y se caracterizan por fascies miasténicas (fascies neurotóxica),
que se manifiesta con ptosis palpebral uni o bilateral, parálisis de los músculos
faciales, alteraciones pupilares (midriasis uni o bilateral), incapacidad para los
movimientos de los globos oculares (oftalmoplegias), además puede existir dificultad
en la acomodación (visión borrosa y/o diplopía).

• Musculares: La acción miotóxica provoca dolores musculares generalizados

(mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esqueléticas
lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina, que es excretada por la orina
(mioglobinuria), dándole una tonalidad desde rojiza hasta marrón, que constituye la
manifestación clínica más evidente de rhabdomiólisis y alerta sobre la gravedad del
envenenamiento.

ENVENENAMIENTO OFÍDICO ELAPÍDICO

De la familia Elapidae existen en Colombia 2 subfamilias, dentro de las que se

destacan la subfamilia Elapidae - Género Micrurus, con 29 especies ampliamente
distribuidas en el país hasta los 2.000 metros de altura sobre el nivel del mar y que son
conocidas popularmente como “Corales”, “Rabo de ají”, “Gargantilla”. Éstas no poseen
la foseta termorreceptora, pero se pueden identificar por poseer vistosos anillos
completos de colores en el cuerpo y colmillos inoculadores pequeños, fijos en la parte
anterior del maxilar.32

Mecanismo de acción

Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes y en general son poco
agresivas con mecanismos menos efectivos para la inoculación de veneno y

30
Ibíd. Castrillón
31
Ibíd. Castrillón
32
Ibíd. Castrillón
12
usualmente el individuo es mordido por manipular la serpiente en forma inadecuada e
imprudente. Los venenos de Micrurus tienen una acción principalmente postsináptica,
debida a la unión de polipéptidos neurotóxicos, denominados ‘α-neurotoxinas’, al
receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra muscular. Los síntomas pueden
aparecer en menos de una hora de la mordida. Se recomienda una observación clínica
del accidentado por 24 horas, por si hay retardo en la aparición de los signos y
síntomas.33

5. FACTORES DE RIESGO

A la hora de mencionar las posibilidades de ser víctima de mordeduras de serpientes,

es inevitable mencionar algunos factores que aumenten esta probabilidad en las
personas que de una u otra forma la exponen a ser mordidas por serpientes.

- Estar cerca de pajonales, montes, selvas o zonas inundadas

- Verano
- Jugar o permanecer en campos con pajonales alrededor
- Niños y jóvenes

6. TRATAMIENTO MEDICO34

Medidas iniciales

Medidas prehospitalarias (para todos los envenenamientos ofídicos):

 Inmovilización funcional del miembro afectado a la altura de la camilla.

 Se debe remover: anillos, relojes, pulseras y vestimenta ajustada en el
miembro afectado.
 El personal paramédico que acuda debe concentrarse en: mantenimiento de
vía aérea y ventilación efectiva, administración de oxígeno, canalización de
vena en miembro no afectado y transporte asistencial de la víctima al hospital
capacitado más cercano.

33
Ibíd. Castrillón
34
Ibíd. Castrillón
13
Medidas hospitalarias

 Hospitalizar
 Oxigeno húmedo 3 L/minuto por cánula nasal si es grave, por compromiso
hemodinámico (mantener SO2 >90%)
 Mantener la extremidad a nivel del cuerpo
 Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno
 LEV: cristaloides 20-30 cc/Kg. /hr (vigilar diuresis, tensión arterial, frecuencia,
signos de cardiaca, edema pulmonar)
 Ranitidina 50mg IV cada 8 horas (1mg/kg en niños)

Evitar:

 Incisiones y/o succionar con la boca (aumenta el riesgo de infecciones y

sangrado).
 Suministrar bebidas alcohólicas (altera la evaluación neurológica).
 Realizar choques eléctricos (incrementa el área de necrosis).
 Aplicar hielo local (incrementa la necrosis y conserva el veneno).
 Aplicar extractos de plantas (se asocia con riesgo de infección).
 Aplicar torniquetes o vendajes ajustados (aumenta el riesgo de necrosis y la
presión compartimental).
 No aplicar medicamentos o toxoide tetánico intramusculares

Paraclínicos iniciales

Deben ser solicitados desde el ingreso, con énfasis en las pruebas de coagulación

• Hemograma
• BUN – Creatinina
• CPK total • Citoquímico de orina
• PCR
• TP - TPT - Plaquetas - Fibrinógeno - Dímero D
• Ionograma con calcio

Como examen inicial mientras se obtienen los resultados de las pruebas de

coagulación, y especialmente si no se cuenta con laboratorio, puede realizarse una
prueba del todo o nada, que indica compromiso sistémico del envenenamiento. Se
toman 3 a 5 cc de sangre en un tubo seco y se deja en posición vertical por 20
minutos, luego de lo cual se observa si hay formación o no de coágulo adherente a las
paredes del tubo, moviéndolo en varias posiciones. Se considera coagulable si logró
un coágulo firme, y no coagulable, si no se formó o éste es débil (envenamiento
sistémico activo).

14
Administración de antiveneno

Es necesario luego de la clasificación del accidente ofídico por serpiente venenosa; se

debe administrar siempre el número de ampollas correspondientes a cada caso. Y en
caso de alteraciones hemorrágicas, shock, neurotoxicidad, miotoxicidad, nefrotoxicidad
o envenenamiento local severo.

BOTHROPS

Se administra antiveneno monovalente antibothrópico (Instituto Nacional de Salud,

Probiol®) o polivalente (Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica, Bioclón de México,
Antivipmyn-Tri® o del Instituto Butantan de Brasil) sin previa prueba de sensibilidad,
según el grado de severidad:

Las ampollas se disuelven en 50 a 100cc de SSN 0,9% en niños y 250cc en adultos.

Iniciar a una velocidad de 10 gotas por minuto, observando signos de reacción
adversa (alérgica-anafiláctica) como: taquicardia (aparece precozmente), hipotensión,
broncoespasmo, prurito, rash, etc. Si en 10 minutos no ha aparecido ninguno de estos
signos, puede pasarse la infusión a goteo rápido.

Las reacciones adversas son comunes, se presentan en 53 y 73% de los casos

respectivamente para el suero antiofídico brasilero (Instituto Butantan) y el colombiano
(Instituto Nacional de Salud). Si presenta algún tipo de reacción (no contraindica la
administración del antiveneno, ya que éste es el único tratamiento específico para el
envenenamiento por ofidios), se debe realizar lo siguiente:

• Suspender infusión temporalmente

• Antihistamínico IV: Difenhidramina o Clemastina 1 ampolla IV en 100cc SSN 0.9%

(niños 0.01 mg/kg). Pasar lento por riesgo de hipotensión.

• Corticoide IV: Metilprednisolona 1mg/ kg/dosis o hidrocortisona 5mg/kg/dosis cada 6

horas por 24 horas.

• Si la reacción es severa o no se cuenta con antihistamínicos: Adrenalina 0.3-0.5mg

SC o IV (niños 0.01mg/kg). Cada 5 minutos hasta estabilizar hemodinámicamente (2,
6, 7, 24, 43, 44). Si la reacción es brote con prurito, se considera mejoría la
desaparición del prurito, debido a que el brote tarda más en desaparecer. Quince
minutos luego de la mejoría clínica del paciente se reanuda la infusión.

15
LACHÉSICO

• Todos los envenenamientos deben ser clasificados como graves.

• Se utiliza el suero antiofídico polivalente (7- 10 ampollas en igual dilución y las

mismas precauciones que para el accidente bothrópico).

• Resto de medidas terapéuticas igual al accidente bothrópico.

CROTÁLICO

• Todos los envenenamientos deben ser clasificados como muy graves y se debe
utilizar 10-20 frascos de suero polivalente PROBIOL®. Ni el antiveneno mejicano
(MYN) ni el costarricense (ICP) han demostrado efectividad (6, 41).

• Resto de medidas terapéuticas igual al accidente bothrópico.

ELAPÍDICO

• Aplicar 5 ampollas de antiveneno monovalente anticoralino, idealmente en las

primeras 2 horas, una vez diagnosticado el accidente, sin importar la clasificación de la
gravedad, aun si el paciente está asintomático

Manejo complementario

 Analgesia:

• Se sugiere opiáceos u opioides por vía intravenosa: Tramadol, Meperidina, Morfina,

que deben ser manejados cuidadosamente si el envenenamiento posee componentes
neurotóxicos (corales), para evitar enmascarar los síntomas neurológicos.

• Escoger Meperidina 30 mg IV c /4-6 horas (0.5 mg/Kg en niños) en casos de

hipotensión. Evitar AINES por nefrotoxicidad. Si no existe otra alternativa, preferir
Dipirona: 1gr IV C/6 horas por ser menos nefrotóxica (20 mg/Kg/dosis niños).

 Antibióticos:

• Idealmente no iniciar de forma profiláctica, sino una vez aparezcan signos de

infección, previa toma de gram, directo y cultivos.

• De modo empírico se acepta su inicio en envenenamientos moderados o graves, en

los que no se pueda realizar controles adecuados. Se inicia ciclo COMPLETO de
tratamiento por al menos 7 días, no profilaxis.

• Cubrir gram positivos, gram negativos y anaerobios.

• 1ª elección: clindamicina + cefalosporina 3ª generación o ciprofloxacina.

• Opcionales: ampicilina sulbactam (6, 7) (se ha asociado a pobre cubrimiento

anaerobio); oxacilina + cefalosporina 3ª generación + metronidazol.

16
• Evitar al máximo antibióticos nefrotóxicos (aminoglucósidos).

7. MEDIDAS PREVENTIVAS35

 Familiarizar en forma didáctica, a todas las personas expuestas al riesgo sobre

las características más importantes relacionadas con la morfología, biología y
ecología de los ofidios que habitan las áreas problema, para eso es
recomendado apoyarse en las experiencias de los nativos en este sentido.
 En las áreas comprobadamente ofidiógenas se procederá a la inspección
frecuente de viviendas, locales, zapatos, depósitos, cajones, canastos, retretes.
etc. Asimismo, se tomarán las debidas precauciones luego de fuertes lluvias.
La inspección deberá ser apoyada por una buena iluminación, particularmente
si se trata de lugares oscuros y húmedos.
 Uso de vestimenta adecuada fundamentalmente durante la noche, tanto para
hombres como mujeres se recomienda uso de pantalón largo, botas o calzado
cerrados de cuero preferentemente.
 Se prestará debida atención al atravesar bosques, hierbazales, zonas
inundadas, sendas, etc. Durante la noche es obligatorio el uso de linternas.
 No introducir, en forma desaprensiva, las manos en los huecos de los árboles,
en cuevas y en nidos, si tiene que hacerlo hágalo con un palo primero.
 Se evitará cazar o tomar serpientes con las manos, aunque aparenten estar
muertas.
 No sentarte en el suelo, tronco o roca, sin mirar alrededor.
 Precaución, al defecar y orinar en campo abierto, observar los alrededores
previamente.
 Precaución, al levantar o remover troncos caídos o piedras con las manos.
 Se tendrá especial cuidado al encontrarse en las márgenes de ríos, arroyos,
lagunas, etc., con el propósito de desarrollar tareas recreativas (natación,
pesca, caza, etc.).
 Tener cuidado en la recolección de frutos, porque recordemos que algunos
especímenes viven o se pueden encontrar en los árboles y arbustos.
 No alarmarse al ver una serpiente, ya que el miedo incontrolado ha sido por si
solo el causante de muchos accidentes ofídicos, si accidentalmente queda
situado muy cerca de una serpiente no realice movimientos bruscos, retroceda
muy lentamente sin hacer vibrar el suelo y aléjese de ella.
 Mantener las viviendas protegidas contra la entrada de serpientes (puertas
cerradas, no dejar espacios entre el borde inferior de las puertas y el piso, si
existieran orificios en las paredes sellarlos, proteger tragantes y desagües,
etc.).
 Tener un botiquín con los medicamentos necesarios para esta emergencia.

35
Ibíd., Quesada Jorge.
17
 8. COMPLICACIÓN

SÍNDROME COMPARTIMENTAL EN EL ENVENENAMIENTO OFÍDICO 36

El SC se puede definir como un trastorno en el cual la presión en un espacio o

compartimento osteo-aponeurótico aumenta por arriba de la presión de perfusión a tal
punto que compromete el flujo sanguíneo y la función de los tejidos musculares y
nerviosos, que condicionan el daño tisular.

Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los accidentes ofídicos son

provocados por serpientes de la familia viperidae. Estos se caracterizan por provocar
un grave cuadro de alteraciones en la zona anatómica afectada. Los venenos de estas
serpientes tienen una composición química muy compleja, que afectan múltiples
procesos fisiológicos. Estos venenos están constituidos por una serie de enzimas tales
como fosfolipasas A2, enzimas proteolíticas, enzimas pro coagulantes, y toxinas con
actividad enzimática, sales, etc. Todos estos elementos se confabulan para provocar
una serie de alteraciones tales como edema, hemorragia, necrosis muscular,
trombosis, lesiones endoteliales, isquemia, y una potente acción inflamatoria que
incrementa aún más el edema, el dolor y provoca un infiltrado leucocitario importante,
que lleva al aumento en el volumen del líquido intersticial, con el consecuente aumento
en la presión intracompartimental de una extremidad, y al desarrollo de un síndrome
compartimental.

36
Alfaro Elias , Sindrome compatimental, Consultado el dia 9 de febrero 2017, Disponible en:
file:///C:/Users/Cartera%20y%20Auditoria/Downloads/art16%20(2).pdf

18
TRATAMIENTO37

El tratamiento adecuado y a tiempo de un SC puede llegar a salvar una extremidad, y

lograr buena funcionalidad del miembro y menos secuelas. Sin embargo, los
resultados no siempre son buenos. Después de una fasciotomía, el porcentaje de
mortalidad se calcula entre 11% y 15%, el de amputaciones entre 11% y 21%, y se
han reportado altos índices de morbilidad. Si el procedimiento quirúrgico es retardado
o inadecuado, el daño y la necrosis tisular podría complicarse adicionalmente con
amputaciones, falla renal y muerte. Una fasciotomía eficaz debe llevarse a cabo en
una etapa temprana. Para muchos autores que están a favor de la fasciotomía como
tratamiento de SC resaltan la importancia de la descompresión antes que se produzca
necrosis de los tejidos. Si hay necrosis de tejido muscular por retardo en el
tratamiento, de seguro habrá infección. Además las incisiones de fasciotomía
constituyen vías de entrada para las bacterias y las heridas pueden ser colonizadas
por microorganismos hospitalarios que son resistentes a los antibióticos habituales.

37
Loc Cit, 36
19
9. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

20
Universidad de Sucre
Facultad de Enfermería
Programa de Enfermería
Asignatura: Cuidado del Adulto I
Formato Nº 3 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Fecha:
Nombre del paciente: _____________________________ Edad: ______________________
Servicio: _________________________________________________________________ Ubicación: ___________________
Diagnóstico médico: __ACCIDENTE OFIDICO______________________________________________________ _____________________
Nombre del estudiante: ______________________________________________________
DIAGNÓSTICOS DE NOC NIC/ACTIVIDADES EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
3350 Monitorización respiratoria
Estado respiratorio (0415)  Abrir la vía aérea elevando la barbilla o
Patrón respiratorio ineficaz Dominio: salud fisiológica empujando la mandíbula, si se precisa
R/C ansiedad dolor Clase: cardiopulmonar  Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2
Código 00032 corriente final y los cambios de los valores de
Dominio 4 respuestas Puntuación diana del resultado mantener gases en sangre arterial, si procede
cardiovasculares a 2 aumentar a 4  Colocar al paciente en decúbito lateral, según
se indique, para evitar aspiración
Indicadores  Observar si aumenta la intranquilidad,
ansiedad o falta de aire
041501 frecuencia respiratoria (2)  Observar si hay disnea y sucesos que la
041502 ritmo respiratorio (2) mejoran o empeoran
041503 profundidad de la respiración (2)  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones (profundidad y
simetría)

3320 Oxigenoterapia
 Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas
 Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
21
 calefactado y humidificado
 Administrar oxígeno suplementario, según
órdenes
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioximetro, gasometría de sangre
arterial), si procede

1400 Manejo del dolor

 Asegurarse de que el paciente reciba
Dolor: respuesta psicológica adversa los cuidados analgésicos
Dolor agudo r/c agentes (1306) correspondientes
lesivos físicos Dominio: salud percibida  Disminuir o eliminar los factores que
Código 00132 Clase: sintomatología precipiten o aumenten la experiencia
del dolor (miedo, fatiga, monotonía y
Puntuación diana del resultado mantener falta de conocimientos)
a 1 aumentar a 2  Proporcionar a la persona un alivio del
dolor óptimo mediante analgésicos
130605 Angustia por el dolor (1) prescritos
130610 Ansiedad (1)  Realizar una valoración exhaustiva del
130617 Temor por el dolor insoportable dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores
Nivel del dolor (2102) desencadenantes
Dominio salud percibida
Clase sintomatología
Puntuación diana del resultado mantener
a 1 aumentar a 2

210223 Irritabilidad (1)

210226 Diaforesis (1) 2210-Administración de analgésicos
210212 Presión arterial (1)  Comprobar las órdenes médicas en cuanto

22
 al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a
medicamentos.
 Administrar analgésicos y/o fármacos
complementarios (coadyuvantes)
 Evaluar la eficacia del analgésico a
intervalos regulares después de cada
administración, pero en especial después
de la dosis inicial, se debe observar
también si hay signos y síntomas de
efectos adversos (depresión respiratoria,
náusea y vómito, sequedad de boca y
estreñimiento).

4020 Disminución de la hemorragia

 Vigilar de cerca al paciente si se producen

Riesgo de sangrado R/C Control de sangrado hemorragias
alteración de los factores Puntuación diana del resultado mantener  Vigilar el estado de líquidos, incluyendo
de coagulación a 1 aumentar a 3 entradas y salidas
Código 00049  Controlar los estudios de coagulación
Clase 2 lesión física incluyendo el tiempo de protrombina (TP),
Dominio 11 seguridad 1 Factores de coagulación (1) tiempo parcial de tromboplastina (TPT),
protección 2 Evidencia de sangrado (1) fibrinógenos, degradación de la fibrina
3 Vigilancia de hematocritos (1) productos de separación y recuento de
plaquetas.
 Establecer la disponibilidad de productos
sanguíneos para transfusión, si fuera el caso
 Instruir al paciente y/o familiar acerca de los
signos de hemorragia y sobre las acciones
apropiadas (avisar al cuidador) si se produjeran
más hemorragias

23
66510 vigilancia

Observar si hay tendencias hemorrágicas en los

pacientes de alto riesgo

24
25