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“Le Prove di funzionalità respiratoria (PFR) e i

parametri valutativi in pneumologia

B. Macciocchi – V. Cilenti – P.Scavalli


Test di funzionalità
polmonare
Indagano:
ƒ La Ventilazione:
ƒ Prove di Funzionalità Respiratoria

ƒ Gli scambi gassosi:


ƒ Emogasanalisi arteriosa
Test di funzionalità
polmonare
La Ventilazione: Prove di Funzionalità Respiratoria
ƒ Volumi polmonari dinamici
ƒ Test di espirazione forzata
ƒ Curva flusso-volume
ƒ Picco di flusso espiratorio
ƒ Test di reversibilità
ƒ Test di iperreattività bronchiale
ƒ Volumi polmonari statici
ƒ Capacità di diffusione
Cosa è ?

• La spirometria è un test di funzionalità


respiratoria di fondamentale importanza ai fini
diagnostici; consente di individuare e studiare
la patologia respiratoria e di monitorare nel
tempo la sua progressione.

• Test di semplice e rapida esecuzione,


facilmente riproducibile e ben correlato al
grado di deficit respiratorio

• Specificità Sensibilità
Spirometria classica
Spirometro a campana e tracciato spirometrico

Registra le variazioni del


volume polmonare nel
tempo durante la
respirazione tranquilla
e forzata.

VRI Oggi si utilizzano


CV maneggevoli
spirometri elettronici.

VT

VRE
Volumi polmonari statici

TLC: volume globale dell’apparato


respiratorio al termine di una
inspirazione massimale lenta.
VRI

RV: volume gassoso contenuto


TLC
CV nell’apparato respiratorio al termine
di una espirazione massimale lenta.

CFR : (VR + VRE) volume assunto


dall’apparato respiratorio in assenza
di ogni azione della muscolatura
VRE
volontaria.
CFR
RV
Volumi polmonari statici

Misurazione: diluizione dei gas inerti


He
Diluizione dell’ elio
C1
Si collega il paziente allo spirometro al termine di una
espirazione lenta (volume polmonare = CFR) . C2

V1
Sono noti il volume del circuito e la concentrazione C1 t
iniziale di elio (V1 e C1).

Si fa respirare il paziente fino ad ottenere una


omogenea distribuzione del gas e quindi si misura
la concentrazione finale di elio (C2).

CFR= V1 x (C1-C2/C2) VR= CFR-VRE V2=CFR


Volumi polmonari statici
Misurazione
Pletismografia corporea
• Il paziente viene posto all’interno di una
cabina pressurizzata a T costante.

• Si misurano le variazioni di P della cabina


durante gli atti respiratori .

• Applicando la legge di Boyle si può ricavare il


volume polmonare. ( P X V = K )
Curva Volume/Tempo
•Riflette la capacità di svuotamento rapido dei polmoni sotto
sforzo massimale dei muscoli respiratori, valutando:

• VEMS o FEV1, il parametro più riproducibile della


spirometria indicativo della funzionalità respiratoria. Normale
se > 80% del predetto

• FEV 25-75: è un parametro sforzo dipendente, essendo


misurato oltre il 25% del FVC, ed è un indice delle resistenze
delle vie aeree. Normale se > 65% del predetto
Test di espirazione forzata
FEV1, CVF, FEV1/FVC
Dopo aver fatto compiere al paziente una
1 sec
inspirazione massimale, lo si fa espirare
V
con la massima forza il massimo volume
FEV1 di aria possibile.
CVF

Misuriamo così :
• Il volume di aria emesso in un secondo
(FEV1).
• Il volume totale di aria che può essere
emesso (CFV).
• Il rapporto FEV1/FVC (e FEV1/VC)
t
Curva flusso-volume

• E’ possibile rappresentare la
.
V
manovra di espirazione forzata
con una curva flusso-volume: ad
ogni momento si riportano il
flusso istantaneo ed il volume
espirato.

• La velocità di flusso aumenta fino


al limite massimo della curva, ma
6 4 2 0 non oltre per il fenomeno della
V
compressione dinamica delle vie
aeree.
Quadro spirometrico normale
.
V

IRV VT ERV
IC
VC
Rappresentazione grafica
Le curve spirometriche
Le alterazioni funzionali
Possono essere classificate in due gruppi
principali:
1) Difetti ventilatori ostruttivi
interessamento del lume delle vie
aeree con conseguente ostacolo al
flusso aereo per cause quali:
eccessiva produzione di muco e flogosi,
broncospasmo, corpi estranei etc.)
Le alterazioni funzionali
2) Difetti ventilatori restrittivi

riduzione dei volumi polmonari per


ridotta compliance o distensibilità
dei polmoni o della parete toracica,
perdita o collasso del parenchima
polmonare, debolezza dei muscoli
respiratori, etc.)
Test di espirazione forzata

insufficienza ventilatoria

di tipo Ostruttivo di tipo Restrittivo


• Asma • Patologie della gabbia
•BPCO toracica
•Enfisema •Patologie neuromuscolari
•Lesioni occupanti spazio
•Fibrosi polmonare
Interpretazione del test di espirazione forzata

Deficit ventilatorio Deficit ventilatorio


Indici Funzionali di tipo restrittivo di tipo ostruttivo

Diminuita o
CVF Diminuita normale
Diminuito in modo Diminuito più
FEV1 proporzionale alla della CVF
CVF

Rapporto
FEV1 / CVF X 100
Normale Diminuito
Curva flusso-volume
Interpretazione della curva flusso-volume
. I.V. Restrittiva
V
volumi piccoli e velocità di flusso
ridotte.
Normale il calibro delle vie aeree.

I.V.Ostruttiva

Ostruzione delle vie aeree da


6 4 2 0 secrezioni, ispessimento,
V collasso per perdita della forza
traente del parenchima circostante.
Patologie con deficit ostruttivo

Deficit ostruttivo in:

• patologie parenchimali: enfisema


• patologie delle vie aeree: asma, BPCO
• ostruzione delle alte vie aeree: neoplasia, stenosi
tracheale
ASMA: INDAGINI FUNZIONALI

‰ Spirometria

‰ Reversibilità dell’ostruzione bronchiale


‰ Monitoraggio del picco di flusso espiratorio

‰ (PEF)
‰ Misure di iperreattività bronchiale
ASMA BRONCHIALE

Le prove di funzionalità respiratoria sono di


fondamentale importanza nell’iter diagnostico e nel
monitoraggio dell’asma in quanto forniscono una
misurazione obiettiva dell’ostruzione bronchiale.

PARAMETRI FUNZIONALI
Capacità Vitale Forzata (FVC)
Volume espiratorio massimo in un secondo (VEMS o
FEV1)
Rapporto FEV1/FVC
GINA 2002
Le malattie respiratorie ostruttive generano
curve concave.
Il grado di deformazione riflette la gravità dell’ostruzione

• riduzione dei • Anche il FEF 25-75 risulta


flussi espiratori ridotto e, negli stadi precoci
di ostruzione, può essere
principalmente a
l’unico segno di disfunzione
carico di FEV1 e ventilatoria
PEF, con FVC • Il FVC risulta ridotto nei casi
inizialmente gravi di ostruzione come
normale o quasi effetto dell’intrappolamento
d’aria nei polmoni
• Dopo somministrazione di
• Il FEV1/FVC è broncodilatatore si ha un
ridotto miglioramento dei parametri
spirometrici
Curva flusso-volume di tipo ostruttivo

• Morfologia tipica della curva con


concavità verso l’alto

- FEV1/FVC < 70% del predetto


- FEV1 ( VEMS ):
•Lieve > 70%
•Moderata > 60% < 69%
•ModeratamenteSevera >50< 59%

•Severa > 35 < 49


•Molto severa < 35 %
Monitoraggio con spirometria

• Risulta particolarmente importante nei pazienti


che non avvertono i sintomi sino a quando
l’ostruzione non diventi grave.

• I dati in letteratura indicano che soggetti con


riacutizzazioni fatali ed anziani sono quelli con
minor percezione dell’ostruzione delle vie aeree .
Prove di Funzionalità Respiratorie
( SPIROMETRIA )

• Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS, CVF,


VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata
d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 )

• L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di


• VEMS
• VEMS/CVF

• La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e > 200ml dopo B2


agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )
Test di reversibilità
Valuatazione della PRE-B2 SHORT ACTING
. variabilità nell’asma Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
V

POST-B2 SHORT ACTING


-Dopo somministrazione di B2 agonista
il FEV1 è aumentato del 12% o di 200
ml rispetto al valore basale :
INSUFFICIENZA VENTILATORIA
DI TIPO OSTRUTTIVO
- PARZIALMENTE REVERSIBILE
6 4 2 0 -COMPLETAMENTE REVERSIBILE
Se FEV1 torna a valori normali
V
( > 80% del predetto ) :
Il test di reversibilità
• Si esegue in presenza di una riduzione del
rapporto FEV1/FVC, facendo inalare al paziente
2 puff di salbutamolo (200 mcg) e ripetendo la
spirometria dopo 20 minuti

• Il test è da considerarsi positivo se si verifica


un aumento del FEV1 > 12% e ≥ a 200 ml come
valore assoluto

• E’ utile per la diagnosi differenziale tra asma


bronchiale e BPCO o per rilevare una
componente di reversibilità nella BPCO
Valutazione della iperreattività bronchiale
aspecifica nell’asma

FEV1 Valuta la risposta bronchiale a vari


stimoli:
ƒ Metacolina
ƒ Esercizio fisico
ƒ Nebbia di acqua distillata - UNDW

PD 20
DIAGNOSI DI ASMA Sintomi
Sintomi :: tosse,
tosse, sibili,
intolleranza
sibili, dispnea,
allo
dispnea,
sforzo
intolleranza allo sforzo
BRONCHIALE
Test
Test di
di Test
Test di
di funzione
funzione respiratoria
respiratoria
broncostimolazione
broncostimolazione
no
no
Monitoraggio
Monitoraggio PEF
PEF per
per Ostruzione
Ostruzione delle
delle vie
vie aeree
aeree ??
2
2 -- 4
4 settimane
settimane
si
si
no
no si
si Usare
Usare broncodilatatore
broncodilatatore

Ostruzione
Ostruzione delle
delle vie
vie aeree
aeree ?? si
si
Ostruzione
Ostruzione reversibile
reversibile ??
Risultati
Risultati positivi
positivi ??
no
no
no
no si
si Trattamento
Trattamento per
per 2-6
2-6 settimane
settimane con
con
broncodilatatori e antiinfiammatori
broncodilatatori e antiinfiammatori
con
con monitoraggio
monitoraggio PEFPEF

Probabile
Probabile asma.
asma. Considerare
Considerare si
si
anamnesi, Ostruzione
Ostruzione reversibile
reversibile ??
anamnesi, familiarità ee gli
familiarità gli altri
altri test.
test.
Considerare
Considerare altra
altra patologia
patologia
no
no Ostruzione
Ostruzione parzialmente
parzialmente o o in
in
minima
minima parte
parte reversibile.
reversibile.
no
no si
si Considerare
Considerare altre
altre patologie
patologie
E’
E’ asma
asma ??
no
no E’
E’ l’asma
l’asma la
la diagnosi
diagnosi
Altre
Altre patologie
patologie più
più probabile
probabile ??
si
si
ASMA
ASMA
Asma
Asma cronico
cronico -- severo
severo
DIAGNOSI DI BPCO

SINTOMI FATTORI DI RISCHIO


Tosse Tabacco
Escreato Agenti occupazionali
Dispnea Inquinamento domestico

SPIROMETRIA Gold Standard


Diagnosi BPCO

La spirometria è l’esame più standardizzato,


riproducibile ed obiettivo disponibile per misurare
la limitazione al flusso aereo; è il gold standard
nella diagnosi e nel monitoraggio della BPCO.

Un rapporto VEMS/CVF<70% ed un VEMS <80%


del teorico dopo inalazione di un broncodilatatore
confermano una limitazione del flusso aereo (non
completamente reversibile).
BPCO: DIAGNOSI
SPIROMETRIA
FEV1 FVC FEV1/FVC
Normale 4.150 5.200 80%
Litri BPCO 2.350 3.900 60%
0

3 BPCO

4
NORMALE FVC

5 FVC

1 2 3 4 5 6 secondi
BPCO: DIAGNOSI
PUNTI CHIAVE

Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al


40% del predetto o con segni clinici suggestivi di
insufficienza respiratoria o di scompenso
cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad
emogasanalisi arteriosa per determinare la
pressione parziale dei gas nel sangue
Patologie con deficit restrittivo
Deficit restrittivo in:

• patologie parenchimali: fibrosi, edema


polmonare, polmonite
• patologie della gabbia toracica: spondilite,
trauma
• patologie neuromuscolari: poliomielite,
distrofia muscolare
• patologie pleuriche: versamento, fibrotorace
• altre patologie: obesità, distensione addominale
Quadro spirometrico di tipo restrittivo
Le curve dei pazienti con una malattia respiratoria
restrittiva hanno forma quasi normale con volumi e flussi
polmonari considerevolmente ridotti

Riduzione dei volumi polmonari

• Riduzione concomitante e
proporzionale di FVC e FEV1
• FEV1/FVC normale
• PEF ridotto
• Anche il FEF 25-75 può essere
ridotto
• La somministrazione del
broncodilatatore non modifica i
parametri della spirometria
Prove di funzionalità
ventilatoria

Deficit ventilatorio ostruttivo Deficit ventilatorio restrittivo


Come interpretare i risultati
La spirometria permette di rilevare due gruppi basilari di deficit
funzionali, conseguenza di numerose malattie:
• il deficit restrittivo
• il deficit ostruttivo

• Il deficit restrittivo è caratterizzato principalmente da una


riduzione della CV (o della FVC), e in proporzione, di tutti i volumi
e di tutte le capacità polmonari - il rapporto FEV1/FVC rimane
normale -

• Il deficit ostruttivo, invece, si caratterizza con una riduzione del


FEV1 e dei flussi espiratori, con un calo anche del rapporto
FEV1/FVC

In qualche caso si può riscontrare un deficit misto,


ostruttivo-restrittivo
Controindicazioni alla Spirometria
• Emottisi di origine sconosciuta
• Pneumotorace
• Angina pectoris instabile o infarto miocardico
recente
• Embolia polmonare
• Aneurismi cerebrali, addominali o toracici
• Interventi chirurgici recenti all’occhio, al
torace o all’addome
• Presenza di nausea o vomito
• Ridotte capacità psico-fisiche
Collaborazione del paziente
• Uno dei limiti maggiori della spirometria è comunque
rappresentato dalla mancanza di collaborazione del paziente,
in quanto è necessario ottenere una corretta esecuzione
della manovra espiratoria forzata, i cui criteri di accettabilità
sono rigorosamente standardizzati

• Il grado di accettabilità del test dipende anche


dall’esecutore che deve porre particolare attenzione in caso
di pazienti anziani o portatori di handicap
Criteri di accettabilità
• analisi delle caratteristiche morfologiche
della curva FV
• assenza di artefatti (tosse,inizio ritardato
dell’atto respiratorio, ecc.)
• durata dell’espirazione attiva di almeno 3
secondi
•collaborazione soddisfacente
• 3 test in cui la CVF sia contenuta in un
range di variabilità inferiore al 10%
Gli errori più frequenti
• Scarso sforzo di espirazione forzata
Gli errori più frequenti
Il paziente non ha inspirato completamente
all’inizio del test oppure si è verificata
un’interruzione durante l’espirazione
Gli errori più frequenti
Il paziente non ha espirato correttamente prima
dell’inspirazione
Conclusioni
La Spirometria è un test di fondamentale
importanza nella diagnosi delle malattie
dell’Apparato Respiratorio.
L’interpretazione dell’esame spirometrico
va sempre integrato con la storia clinica,
l’esame obiettivo, gli esami radiologici ed
altri step diagnostici come consigliato dalle
singole Linee Guida