LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 12 Maret 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jatiseeng Ciledug, Kabupaten Cirebon
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 10 Januari 2017
Tanggal Periksa : 11 Januari 2017
No. RM : 821729
B. Anamnesis (IGD)
1. Keluhan Utama : Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan sesak,
sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari terakhir
ini. Sesak dirasakan bila berbaring, keluhan lain batuk dirasakan kurang
lebih 2 minggu berdahak tidak berdarah dan keluhan demam tidak ada.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengaku bahwa tidak ada keluhan serupa dalam keluarganya.
C. Pemeriksaan Fisik (IGD)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit
 Respirasi rate : 28 x/menit
Suhu : 36,1 ⁰C
3. Status Generalis
Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : VBS +/+ , Rh +/+, Wh -/-
Bunyi Jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2˝, dan edema tungkai +/+
D. Resume (IGD)
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan Dyspneu,
Dyspneu dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari terakhir
ini. Dyspneu dirasakan bila berbaring (Orthopneu), keluhan lain cough
dirasakan kurang lebih 2 minggu berdahak tidak berdarah dan keluhan
febris tidak ada. Pasien memiliki riwayat Hipertensi.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
tampak sakit sedang dengan kesadaran composmentis. Dari tanda-tanda
vital didapatkan tekanan darah 180/90 mmHg, pulsasi 112x/menit,
respirasi rate 28x/menit, dan temperature 36,1 ⁰C. Pemeriksaan generalis
tidak didapatkan peningkatan JVP, dan didapatkan ronkhi +/+, pada
abdomen balam batas normal dan pada ekstremitas ditemukan edema
tungkai bilateral.
E. Diagnosis Banding (IGD)
 CHF Fc II – III
 Gagal jantung Kiri
 Gagal Jantung kanan
F. Pemeriksaan Penunjang (IGD)
Darah Rutin (10 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,5 12,6 – 15,5
Hematokrit 34 36 – 48
Trombosit 284 150 – 400
 Leukosit 14,4 4 -10
MCV 77,4 82 – 98
MCH 26,2 >= 27
MCHC 33,8 32 – 36
Eritrosit 4,39 3,8 – 5,4
RDW CV 12 11,6 – 14,6
RDW SD 37 29 – 46
Basofil 0 0–1
Eosinofil 1 2–4
Netrofil Batang 0 3–5
Netrofil Segmen 80 50 – 80
Limfosit 11 25 – 40
Monosit 8 2–8
GDS Stick 1 113 < 150

Rongent Thorax (10 Januari 2017) *terlampir

Cor : Melebar
Pulmo : Bronchiectasis dengan infeksi sekunder e.c Kp duplex aktif,
penebalan pleura bilateral
EKG *terlampir
G. Diagnosis Kerja (IGD)
Congesti heart Failure (CHF) Fc II – III
H. Penatalaksanaan (IGD)
 IVFD RL 500cc / 24 jam
 O2 3 liter / menit
 Cek DR, EKG, rongent thorax, GDS, dan saturasi
 DC (menolak)
 Furosemide 1 x 40 mg (iv)
 Omeperazole 1 x 40 mg (iv)
 CPG 1 x 1
 Aspilet 1 x 1
 Captopril 3 x 6,25 mg
  Rawat inap
 Konsul dr. Sp. PD

I. Prognosis (IGD)
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Functionam : Dubia Ad Malam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Tanggal lahir : 12 Maret 1956
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jatiseeng Ciledug, Kabupaten Cirebon
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 10 Januari 2017
Tanggal Periksa : 11 Januari 2017
No. RM : 821729

B. Anamnesis (Berdasarkan pemeriksaan sediri)

1. Keluhan Utama : Sesak Napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasein datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan sesak, sesak
dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari terakhir ini.
Sesak bertambah berat bila berbaring sehingga harus tidur
menggunakan bantal yang tinggi atau posisi setengah duduk dan sesak
dirasakan saat jalan jauh maupun dekat. Selain itu pasien juga
mengeluh sesak dada seperti tertusuk. Keluhan lain seperti batuk
dirasakan sudah kurang lebih 2 minggu, batuk berdahak warna putih
 tidak berdarah, keluhan demam dan kaki bengkak tidak didapatkan
pada pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengeluhkan sesak dan kaki bengkak sebelumnya.
Pasien memiliki riwayat Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa dalam keluarga tidak ada dan disangkal oleh pasien
5. Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien jarang berolah raga, pasien tidak merokok dan minum alkohol
C. Pemeriksaan Fisik (Berdasarkan pemeriksaan sediri)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien tampak sesak dan sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda – tanda Vital
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Respirasi rate : 28 x/menit
Suhu : 36,1 ⁰C
3. Pemeriksaan Generalis
Kepala : Kepala bentuk normocephal, rambut warna hitam
keputihan, distribusi merata dan tidak mudah rontok, deformitas (-),
krepitasi (-), dan bekas luka (-)
Mata : Alis hitam, distribusi merata, kelopak mata tidak edema,
bulu mata kedepan normal, eksopthalmus (-), endothalmus (-),
conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada kelainan, tlang dalam perabaan normal krepitasi
(-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kiri dan kanan, meatus acusticus eksternus
normal, sekret dari telinga (-), pendengaran normal, tinitus (-)
Mulut : Mukosa kering (-), karies (-), lidah kotor (-) perdarahan
gusi (-), dan tonsil tidak membesar
Leher : Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat (5 ± 2 mmHg)
Thorax Anterior :
 Inspeksi : Bentuk normochest simetris,
retraksi ICS (+) tampak sesak, otot bantu pernapasan lain (-
), bekas luka (-) deformitas (-), ictus cordis tidak nampak
 Palpasi : Nyeri tekan lapang paru (-), fremitus taktil
(-), ekspansi pernapasan simetris, krepitasi (-), ictus cordis
teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra, ukuran 1
cm, reguler, dan kuat angkat
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas
paru – hepar di ICS VI, batas kanan jantung di ICS IV
linea parasternalis dextra, apeks jantung di ICS VI linea
aksilaris anterior sinistra, dan pinggang jantung di ICS IV
parasternalis sinistra
 Auskutasi : vesikuler +/+, Ronkhi halus basal paru +/+,
Wheezing -/-, fremitus vocal (+), Bunyi jantung 1 – 2
reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Thorax Posterior :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak skoliosis,
lordosis, kifosis, tidak ada bekas luka dan jejas
 Palpasi : Nyeri tekan (-) fremitus taktil (+) simetris
 Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler +/+ Ronkhi halus basal paru +/+
Wheezing -/- fremitus vocal (+)
Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk datar soefl, bekas luka (-) benjolam
(-) pelebaran pembuluh darah (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,
ukuran hepar normal
 Palpasi : Nyeri tekan superfisial dan profunda (-),
palpasi hepar, lien, dan ginjal tidak ada pembesaran, asites (-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, edema tungkai -/-
D. Resume
Pasein datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan Dyspneu,
Dyspneu dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari terakhir
ini. Dyspneu bertambah berat bila berbaring (Orthopnue) sehingga harus
tidur menggunakan bantal yang tinggi atau posisi setengah duduk dan
Dyspneu dirasakan saat jalan jauh maupun dekat. Selain itu pasien juga
mengeluh Chest pain seperti tertusuk. Keluhan lain seperti cough
dirasakan sudah kurang lebih 2 minggu, cough berdahak warna putih tidak
berdarah, keluhan febris dan edema ekstremitas tidak didapatkan pada
pasien.
Berdasarkan pemeriksaan fisik umum, didapatkan pasien tampak
sesak dan sakit sedang dengan kesadaran composmentis. Dari pemeriksaan
tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 180/90 mmHg, pulsasi
112x/menit, raspirasi rate 28x/menit, dan suhu 36,1⁰C. Pemeriksaan
generalis ditemukan apeks jantung di ICS VI line aksilaris anterior
sinistra, pada auskultasi ditemukan Ronkhi halus basal paru +/+ dan
edema tungkai tidak ditemukan. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
E. Diagnosa Banding (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)
 Gagal Jantung Kiri dengan Edema Paru
 CHF grade II-II
 Gagal Jantung Kanan
F. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (10 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,5 12,6 – 15,5
Hematokrit 34 36 – 48
Trombosit 284 150 – 400
Leukosit 14,4 4 -10
MCV 77,4 82 – 98
MCH 26,2 >= 27
MCHC 33,8 32 – 36
 Eritrosit 4,39 3,8 – 5,4
RDW CV 12 11,6 – 14,6
RDW SD 37 29 – 46
Basofil 0 0–1
Eosinofil 1 2–4
Netrofil Batang 0 3–5
Netrofil Segmen 80 50 – 80
Limfosit 11 25 – 40
Monosit 8 2–8
GDS Stick 1 113 < 150
Darah Rutin (11 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11,4 12,6 – 15,5
Hematokrit 34 36 – 48
Trombosit 310 150 – 400
Leukosit 11,5 4 -10
MCV 78,6 82 – 98
MCH 26,2 >= 27
MCHC 33,3 32 – 36
Eritrosit 4,35 3,8 – 5,4
RDW CV 14,1 11,6 – 14,6
RDW SD 39,3 29 – 46
Basofil 1 0–1
Eosinofil 2 2–4
Netrofil Batang 0 3–5
Netrofil Segmen 72 50 – 80
Limfosit 15 25 – 40
Monosit 10 2–8
Kimia Klinik (11 Januari 2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
NA 143,5 136 - 145
 K 3,31 3,5 – 5,1
Cl 103,7 96 - 105
SGOT 48,6 0 - 35
SGPT 51,0 0 - 35
Ureum 24,5 >= 27
Bilirubin Total 0,657 0,2 – 1,1
Kreatinin 1,57 30,45 – 0,75
CKMB 17,5 < 25
Cholesterol 207,9 < 200
HDL Cholesterol 34,6 38 - 92
LDL CHolesterol 117,4 < 150
Trigliserida 205,3 30 - 150
Calsium 9,07 8,8 – 10,2
Rongent Thorax (10 Januari 2017) *terlampir
Cor : Melebar
Pulmo : Bronchiectasis dengan infeksi sekunder e.c Kp duplex aktif,
penebalan pleura bilateral
EKG *terlampir
G. Diagnosis Kerja (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)
 Gagal Jantung Kiri dengan Edema Paru
 Hiperkalemia
 CAD
 Dislipidemia
 Hipertensi
H. Penatalaksanaan (Berdasarkan Pemeriksaan Sendiri)
 IVFD RL 500cc/24 jam
 O2 3 liter/ menit
 ISDN 1 x 1
 Aspilet 1 x 80 mg
 Clopidogrel 1 x 1
 Digoksin 1 x 1
  Captopril 3 x 6,25
 Furosemide 1 x 40 mg (iv)
 Simvastatin 1 x 20 mg
 Koreksi Kalium dengan KCL 20 meq

I. Prognosis
 Quo Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
 Quo Ad Funtionam : Dubia Ad Malam
 Quo Ad Sanationam : Dubia Ad Malam

PEMBAHASAN
Berdasarkan pemeriksaan yang sudah dilalukan, didapatkan diagnosis Gagal
Jantung Kiri dengan Edema Paru. Diagnosis tersebut berdasarkan :
Anamnesis :
Anamnesis didapatkan pasien mengeluh sesak, sesak memberat 2 hari terakhir
dan bertambah bila pasien berbaring dan jalan jauh maupun dekat. Keluhan
nyeri dada seperti tertusuk sampai ke punggung dirasakan pasien. Keluhan
tersebut tidak disertai bengkak pada tungkai. Pasien memiliki riwayat
hipertensi.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik umum didapatkan pasien tampak sesak dan sakit sedang.
Pemeriksaan leher tidak didapatkan JVP meningkat normal 5 ± 2 mmHg (JVP
meningkat merupakan tanda gejala gagal jantung kanan). Dari pemeriksaan fisik
thorax ditemukan apeks jantung di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
(menunjukan terjadi pembesaran jantung) dan pada auskultasi didapatkan Ronkhi
halus basal paru. Pemeriksaan ekstremitas tidak ada edema tungkai,
pemeriksaan lain dalam batas normal.
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin (tidak terlalu spesifik)
Rongent Thorax *terlampir, didapatkan Cor melebar dan Pulmo terdapat gambaran
bronchiectasis dengan infeksi sekunder dan penebalan pleura bilateral.
EKG : gambaran ST elevasi yg tidak terlalu spesifik (menurut kita)
Berdasarkan temuan tersebut kita menegakkan diagnosis Gagal Jantung Kiri
dengan Edema Paru, kita tidak mendiagnosis CHF karena pada pasien ini tidak
ada tanda gejala Gagal jantung Kanan yang spesifik.

Tatalaksan dan Terapi yang diberikan :

 IVFD RL 500cc/24 jam
 O2 3 liter/ menit
 Posisikan semi fowler atau high fowler agar tidak sesak
 ISDN 1 x 1
 Aspilet 1 x 80 mg
 Clopidogrel 1 x 1
 Digoksin 1 x 1
 Captopril 3 x 6,25
 Furosemide 1 x 40 mg (iv)
 Simvastatin 1 x 20 mg
 Koreksi Kalium dengan KCL 20 meq
Pemberian IVFD RL 500cc/24 jam dimaksudkan untuk terapi cairan secukupnya
agar tidak memberberat edema parunya. Posisikan semi fowler atau high fowler
dan pemberian O2 untuk mengurangi sesaknya. ISDN diberikan untuk mengurangi
nyeri dada pada pasien, sementara Aspilet dan Clopidogrel untuk anti trobosis dan
mengurangi iskemia. Digoksin diberikan untuk memacu kontraksi otot ventricel
jantung sementara Captopril untuk mengontrol hipertensi serta mengrangi beban
jantung dan menurunkan preload. Furosemide diberikan untuk mengurangi dari
edema paru dan simvastatin digunakan sebagai anti inflamasi pada jantung dan
cholesterol yang tinggi pada pasien, koreksi Kalium dengan KCL untuk
menghindari electrolit imbalance.