SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrohmaanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NBM : _______________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Sekolah pada Amal
Usaha Muhammadiyah (AUM) Pendidikan di Lingkungan Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Daerah
Muhammadiyah Gresik pada satuan pendidikan SMA Muhammadiyah 5 Dukun Gresik dan apabila saya
diberikan amanah sebagai Kepala Sekolah dengan ini, Saya menyatakan sanggup untuk:
1. Tunduk, taat, dan patuh kepada AD/ART Muhammadiyah, Qoidah, peraturan Majelis Pendidikan
Dasar dan Menengah dan selalu aktif serta loyal dalam menjalankan gerakan Islam dakwah amar
ma’ruf nahi munkar berdasarkan Al Quran dan As Sunnah.
2. Senantiasa bekerja dengan sungguh-sungguh, untuk menjadi tauladan, rajin, jujur, cermat,
bersemangat serta bersikap dan bertindak sesuai dengan ajaran Islam.
3. Akan bersungguh-sungguh, fokus, tanggung jawab untuk memajukan dan mengembangkan sekolah
SMA Muhammadiyah 5 Dukun Gresik maupun Muhammadiyah secara keseluruhan.
4. Akan menghindari hal-hal yang dapat mengurangi kinerja dan timbulnya benturan kepentingan
(conflict of interest) bagi sekolah dan tercapainya tujuan pendidikan.
5. Melakukan langkah-langkah penghematan dari rencana anggaran atau RKAS yang telah ditetapkan
tanpa mengurangi layanan mutu pendidikan.
6. Akan selalu membangun solid team works bersama unsur pimpinan lain di sekolah maupun Majelis
dengan memprioritaskan tujuan pendidikan di sekolah, Majelis, dan Persyarikatan.
7. Bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan amanah yang diberikan sebagai
Kepala Sekolah dengan penuh tanggung jawab dan semangat profesionalisme.
8. Bersedia mengundurkan diri atau dianggap mengundurkan diri sebagai Kepala Sekolah apabila tidak
memenuhi target sebagaimana tersebut di atas, atau apabila saya tidak sesuai dengan komitmen atau
tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan manapun.

Gresik, ________________________
Mengetahui,
Ketua Majelis Dikdasmen PDM Gresik Saya yang Menyatakan

Ir. Dodik Priyambada ___________________________

NBM : 1.234.994 NBM :

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrohmaanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NBM : _______________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Sekolah pada Amal
Usaha Muhammadiyah (AUM) Pendidikan di Lingkungan Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Daerah
Muhammadiyah Gresik pada satuan pendidikan MTs Muhammadiyah 1 Dukun Gresik dan apabila saya
diberikan amanah sebagai Kepala Sekolah dengan ini, Saya menyatakan sanggup untuk:
1. Tunduk, taat, dan patuh kepada AD/ART Muhammadiyah, Qoidah, peraturan Majelis Pendidikan
Dasar dan Menengah dan selalu aktif serta loyal dalam menjalankan gerakan Islam dakwah amar
ma’ruf nahi munkar berdasarkan Al Quran dan As Sunnah.
2. Senantiasa bekerja dengan sungguh-sungguh, untuk menjadi tauladan, rajin, jujur, cermat,
bersemangat serta bersikap dan bertindak sesuai dengan ajaran Islam.
3. Akan bersungguh-sungguh, fokus, tanggung jawab untuk memajukan dan mengembangkan sekolah
MTs Muhammadiyah 1 Dukun Gresik maupun Muhammadiyah secara keseluruhan.
4. Akan menghindari hal-hal yang dapat mengurangi kinerja dan timbulnya benturan kepentingan
(conflict of interest) bagi sekolah dan tercapainya tujuan pendidikan.
5. Melakukan langkah-langkah penghematan dari rencana anggaran atau RKAS yang telah ditetapkan
tanpa mengurangi layanan mutu pendidikan.
6. Akan selalu membangun solid team works bersama unsur pimpinan lain di sekolah maupun Majelis
dengan memprioritaskan tujuan pendidikan di sekolah, Majelis, dan Persyarikatan.
7. Bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan amanah yang diberikan sebagai
Kepala Sekolah dengan penuh tanggung jawab dan semangat profesionalisme.
8. Bersedia mengundurkan diri atau dianggap mengundurkan diri sebagai Kepala Sekolah apabila tidak
memenuhi target sebagaimana tersebut di atas, atau apabila saya tidak sesuai dengan komitmen atau
tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan manapun.

Gresik, ________________________
Mengetahui,
Ketua Majelis Dikdasmen PCM Dukun Saya yang Menyatakan

Firman Susanto Noor ___________________________

NBM : NBM :

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrohmaanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NBM : _______________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Sekolah pada Amal
Usaha Muhammadiyah (AUM) Pendidikan di Lingkungan Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Daerah
Muhammadiyah Gresik pada satuan pendidikan SD Muhammadiyah 1 Dukun Gresik dan apabila saya
diberikan amanah sebagai Kepala Sekolah dengan ini, Saya menyatakan sanggup untuk:
1. Tunduk, taat, dan patuh kepada AD/ART Muhammadiyah, Qoidah, peraturan Majelis Pendidikan
Dasar dan Menengah dan selalu aktif serta loyal dalam menjalankan gerakan Islam dakwah amar
ma’ruf nahi munkar berdasarkan Al Quran dan As Sunnah.
2. Senantiasa bekerja dengan sungguh-sungguh, untuk menjadi tauladan, rajin, jujur, cermat,
bersemangat serta bersikap dan bertindak sesuai dengan ajaran Islam.
3. Akan bersungguh-sungguh, fokus, tanggung jawab untuk memajukan dan mengembangkan sekolah
SD Muhammadiyah 1 Dukun Gresik maupun Muhammadiyah secara keseluruhan.
4. Akan menghindari hal-hal yang dapat mengurangi kinerja dan timbulnya benturan kepentingan
(conflict of interest) bagi sekolah dan tercapainya tujuan pendidikan.
5. Melakukan langkah-langkah penghematan dari rencana anggaran atau RKAS yang telah ditetapkan
tanpa mengurangi layanan mutu pendidikan.
6. Akan selalu membangun solid team works bersama unsur pimpinan lain di sekolah maupun Majelis
dengan memprioritaskan tujuan pendidikan di sekolah, Majelis, dan Persyarikatan.
7. Bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan amanah yang diberikan sebagai
Kepala Sekolah dengan penuh tanggung jawab dan semangat profesionalisme.
8. Bersedia mengundurkan diri atau dianggap mengundurkan diri sebagai Kepala Sekolah apabila tidak
memenuhi target sebagaimana tersebut di atas, atau apabila saya tidak sesuai dengan komitmen atau
tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan manapun.

Gresik, ________________________
Mengetahui,
Ketua Majelis Dikdasmen PCM Dukun Saya yang Menyatakan

Firman Susanto Noor ___________________________

NBM : NBM :

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrohmaanirrohim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _______________________________________________________________
Tempat, Tgl. Lahir : _______________________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *)
NBM : _______________________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Sekolah pada Amal
Usaha Muhammadiyah (AUM) Pendidikan di Lingkungan Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Daerah
Muhammadiyah Gresik pada satuan pendidikan SD Muhammadiyah 2 Dukun Gresik dan apabila saya
diberikan amanah sebagai Kepala Sekolah dengan ini, Saya menyatakan sanggup untuk:
1. Tunduk, taat, dan patuh kepada AD/ART Muhammadiyah, Qoidah, peraturan Majelis Pendidikan
Dasar dan Menengah dan selalu aktif serta loyal dalam menjalankan gerakan Islam dakwah amar
ma’ruf nahi munkar berdasarkan Al Quran dan As Sunnah.
2. Senantiasa bekerja dengan sungguh-sungguh, untuk menjadi tauladan, rajin, jujur, cermat,
bersemangat serta bersikap dan bertindak sesuai dengan ajaran Islam.
3. Akan bersungguh-sungguh, fokus, tanggung jawab untuk memajukan dan mengembangkan sekolah
SD Muhammadiyah 2 Gresik maupun Muhammadiyah secara keseluruhan.
4. Akan menghindari hal-hal yang dapat mengurangi kinerja dan timbulnya benturan kepentingan
(conflict of interest) bagi sekolah dan tercapainya tujuan pendidikan.
5. Melakukan langkah-langkah penghematan dari rencana anggaran atau RKAS yang telah ditetapkan
tanpa mengurangi layanan mutu pendidikan.
6. Akan selalu membangun solid team works bersama unsur pimpinan lain di sekolah maupun Majelis
dengan memprioritaskan tujuan pendidikan di sekolah, Majelis, dan Persyarikatan.
7. Bersedia menjalankan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan amanah yang diberikan sebagai
Kepala Sekolah dengan penuh tanggung jawab dan semangat profesionalisme.
8. Bersedia mengundurkan diri atau dianggap mengundurkan diri sebagai Kepala Sekolah apabila tidak
memenuhi target sebagaimana tersebut di atas, atau apabila saya tidak sesuai dengan komitmen atau
tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawab sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan manapun.

Gresik, ________________________
Mengetahui,
Ketua Majelis Dikdasmen PCM Dukun Saya yang Menyatakan

Firman Susanto Noor ___________________________

NBM : NBM :

*) Coret yang tidak perlu