Anda di halaman 1dari 78

DAFTAR PENGAMBILAN KUPON

UPTD PUSKESMAS SAPPA


BULAN SEPTEMBER 2015

NO Nama Benda Berharga PENGAMBILAN PUSKESMAS PUSKEL PUSTU ONGKO PUSTU WELE PKD BOLMAL
Kode BL LBR RP. NO. SERI BL LBR NO. SERI BL LBR NO. SERI BL LBR NO. SERI BL LBR NO. SERI BL LBR NO. SERI
NILAI
BB
1 Pelayanan Rawat Jalan (Pengobatan, A 10,000 60 6,000 60,000,000 085401-091400 20 2,000 085401-087400 5 500 087401-'087900 15 1500 087901-089400 15 1500 089401-090900 5 500 090901-091400
Polik Umum,Polik Gigi, UGD)
2 Pencabutan Gigi Susu B1 10,000 1 100 1,000,000 000101-000200 1 100 000901-001000
3 Pencabutan Gigi Permanen B2 25,000 1 100 2,500,000 000901-001000 1 100 000401-000500
4 Pencabutan Gigi Impaksi B3 100,000 1 100 10,000,000 000401-000500 1 100 000701-000800
5 Pencabutan dengan Komplikasi Ringan B4 125,000 1 100 12,500,000 000701-000800 1 100 000701-000800
6 Tumpatan Permanen Gigi Dewasa B5 50,000 1 100 5,000,000 000701-000800 1 100 000101-000200
7 Tumpatan Permanen Gigi Sulung B6 30,000 1 100 3,000,000 000101-000200 1 100 000001-000100
8 Tumpatan Sementara B7 20,000 1 100 2,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
9 Mumifikasi/Pulpektomi B8 30,000 1 100 3,000,000 000001-000100 1 100 000601-000700
10 incisi,Eksisi Abses B9 40,000 1 100 4,000,000 000601-000700 1 100 000201-000300
11 ScallingRA/RB Per Regio B10 20,000 1 100 2,000,000 000201-000300 1 100 000201-000300
12 Kompres Luka Tanpa Verban B11 5,000 1 100 500,000 011401-011500 70 011401-011470 10 011471-011480 10 011481-011490 10 011491-011500
13 Kompres Luka dengan Verban B12 10,000 1 100 1,000,000 000501-000600 70 000501-000570 10 000571-000580 10 000581-000590 10 000581-000600
14 Perawatan Luka Bakar 5-10 % B13 15,000 1 100 1,500,000 000101-000200 1 100 000101-000200
15 Perawatan Luka Bakar 10-30 % B14 30,000 1 100 3,000,000 002501-002600 1 100 002501-002600
16 Perawatan Luka Bakar 30 % B15 50,000 1 100 5,000,000 002401-002500 1 100 002401-002500
17 Perawatan Luka Gangren Perkunjungan B16 25,000 1 100 2,500,000 004001-004100 1 100 004001-004100
18 Cuci Luka B17 5,000 4 400 2,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100 1 100 018001-018100 1 100 018101-018200 1 100 018201-018300
- 018001-018300
19 Ganti Verban B18 5,000 1 100 500,000 000401-000500 70 000401-000470 10 000471-000480 10 000481-000490 10 000491-000500
20 Pasang Infus B19 15,000 1 100 1,500,000 000201-000300 1 100 000201-000300
21 Pasang Keteter B21 25,000 1 100 2,500,000 000401-000500 1 100 000401-000500
22 Injeksi Per Pasien B22 5,000 1 100 500,000 000601-000700 70 000601-000670 10 000671-000680 10 000681-000690 10 000691-000700
23 Sirkum Sisi B23 75,000 1 100 7,500,000 005601-005700 1 100 005601-005700
24 Insisi Abses B24 15,000 1 100 1,500,000 005701-005800 1 100 005701-005800
25 Hecting Luka < 5 Jahit B25 25,000 1 100 2,500,000 000401-000500 70 000401-000470 10 000471-000480 10 000481-000490 10 000491-000500
26 Hecting Luka 5-10 Jahitan B26 40,000 1 100 4,000,000 007701-007800 1 100 007701-007800
27 Hecting Luka >10 Jahitan B27 60,000 2 200 12,000,000 000901-001000 1 100 000901-001000 35 000201-000235 36 009236-009270 30 009271-009300
009201-009300
28 Pemakaian Oksigen Per Liter B28 2,000 1 100 200,000 000101-000200 1 100 000101-000200
29 Spuling Telinga B29 10,000 1 100 1,000,000 003401-003500 1 100 003401-003500
30 Ekstripasi Corpus Alineum B30 20,000 1 100 2,000,000 000901-001000 70 000901-000970 10 /000971-000980 10 000981-000990 10 000991-001000
31 Cross Insisi B31 5,000 1 100 500,000 000401-000500 1 100 000401-000500
32 Pemakaian Suction Per hari B32 15,000 1 100 1,500,000 001001-001100 1 100 001001-001100
33 Observasi B33 15,000 1 100 1,500,000 004801-004900 1 100 004801-004900
34 Tindik Telinga Per orang B34 15,000 1 100 1,500,000 003801-003900 70 003801-003870 10 003871-003880 10' 003881-003890 10 003891-003900
35 Aff Hecting B35 5,000 1 100 500,000 009301-009400 70 009301-009370 10 009371-009380 10 009381-009390 10 009391-000400
36 Aff Keteter B36 5,000 1 100 500,000 002801-002900 1 100 009301-009400
37 Rawat Inap Per Hari B37 25,000 1 100 2,500,000 000001-000100 1 100 002801-002900
38 Observasi Denyut Jantung Janin Per Kali B38 5,000 1 100 500,000 000201-000300 1 100 000001-000100
39 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Dokter) B39 700,000 1 100 70,000,000 000801-008900 1 100 000201-000300
40 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Bidan) B40 600,000 1 100 60,000,000 002001-002100 1 100 000801-008900
41 Persalinan + Penyulit Dalam Gedung B41 750,000 1 100 75,000,000 000101-000200 1 100 002001-002100
42 Perawatan Neonatus B42 20,000 1 100 2,000,000 003601-003700 1 100 000101-000200
43 Memandikan Bayi B43 10,000 1 100 1,000,000 004101-004200 1 100 003601-003700
44 Induksi Persalinan B44 100,000 1 100 10,000,000 000101-000100 1 100 004101-004200
45 Vagina Toucher C1 10,000 1 100 1,000,000 005501-005600 1 100 000101-000100
46 Pemasangan IUD C2 75,000 1 100 7,500,000 000001-000100 1 100 005501-005600
47 Pencabutan IUD C3 20,000 1 100 2,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
48 Pemasangan Implant C4 50,000 1 100 5,000,000 000301-000400 70 000301-000370 10 000371-000380 10 000381-000390 10 000391-000400
49 Pencabutan Implant C5 80,000 1 100 8,000,000 000301-000400 70 000301-000370 10 000371-000380 10 000381-000390 10 000391-000400
50 Suntikan KB C6 20,000 1 100 2,000,000 023601-023700 40 023601-023660 20 023641-023660 20 023661-023680 20 023681-023700
51 Doppler C7 20,000 4 400 8,000,000 020801-021000 1 100 020801-020900 1 100 020901-021000 1 100 024501-024600 1 100 024601-024700
024501-024700
52 ANC C8 5,000 4 400 2,000,000 008701-008900 1 100 008701-008900 1 100 008801-008900 1 100 025101-025200 1 100 025201-025300
025101-025300
53 Tes Buta Warna C9 5,000 1 100 500,000 000101-000200 1 100 000101-000200
54 Esktraksi corpus alineum C10 10,000 1 100 1,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
55 Spooling Serum C11 10,000 1 100 1,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
56 Tampon Telinga C12 5,000 1 100 500,000 000001-000100 1 100 000001-000100
57 Incici Furunkel C13 15,000 1 100 1,500,000 000001-000100 1 100 000001-000100
58 Tampon Hidung Sementara C14 10,000 1 100 1,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
59 Ekstraksi Corpus Alenum C15 15,000 1 100 1,500,000 000001-000100 1 100 000001-000100
60 Spuling Telinga C16 10,000 1 100 1,000,000 000001-000100 40 000001-000040 20 000041-000060 20 000061-000080 20 000081-000100
61 Ekstripasi Corpus Alineum C17 20,000 1 100 2,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
Konsultasi Klinik,Pelayanan Home
62 C18 10,000 1 100 1,000,000 000001-000100 1 100 000001-000100
Care,Konsultasi Klinik Sanitasi
63 Haemoglobin D1 5,000 5 500 2,500,000 002601-004100 5 500 002601-004100
64 Leukosit D2 5,000 1 100 500,000 000401-000500 1 100 000401-000500
65 Trombosit D3 5,000 1 100 500,000 001201-001300 1 100 001201-001300
66 Pemeriksaan Golongan Darah D4 15,000 7 700 10,500,000 003301-004000 7 700 003301-004000
67 Pemeriksaan Gula Darah D5 20,000 4 400 8,000,000 003201-003600 4 400 003201-003600
68 Tes Widal D6 25,000 1 100 2,500,000 001501-001600 1 100 001501-001600
69 Kolesterol D7 30,000 5 500 15,000,000 001801-002300 5 500 001801-002300
70 Asam Urat D8 25,000 5 500 12,500,000 001501-002000 5 500 001501-002000
71 Albumin D9 5,000 3 300 1,500,000 004801-004800 3 300 004801-004800
72 Reduksi D10 5,000 3 300 1,500,000 003401-003700 3 300 003401-003700
73 Tes Kehamilan D11 15,000 3 300 4,500,000 005101-005300 3 300 005101-005300
74 DDR D12 10,000 1 100 1,000,000 001001-001100 1 100 001001-001100
75 Sputum D13 10,000 3 300 3,000,000 002101-002400 3 300 002101-002400
76 Pengujian Kesehatan Umum E1 15,000 1 100 1,500,000 002601-002700 1 100 002601-002700
77 Pengujian Kesehatan Anak Sekolah E2 10,000 1 100 1,000,000 001901-002000 1 100 001901-002000
78 Surat Keterangan Kelahiran E3 20,000 1 100 2,000,000 003401-003500 1 100 003401-003500
79 Pengujian Kesehatan Calon Pengantin E4 15,000 1 100 1,500,000 002001-002600 1 100 002001-002600
REKAPITULASI PENGAMBILAN DAN PENYETORAN BENDA BERHARGA
PUSKESMAS SAPPA KEC. BELAWA
BULAN SEPTEMBER 2015

NO Nama Benda Berharga PENGAMBILAN JUMLAH S/D BULAN LALU REALISASI BULAN INI JUMLAH BULAN LALU SISA KUPON BULAN LALU SISA KUPON BULAN INI
S/D BULAN INI

BL LBR RP. NO. SERI BL LBR RP. NO. SERI BLOK LBR RP. NO. SERI BLOK LBR RP. NO. SERI BLOK LBR NO. SERI BLOK LBR NO. SERI
Kode BB NILAI

1 Pelayanan Rawat Jalan (Pengobatan, 60 6,000 60,000,000


Polik Umum,Polik Gigi, UGD) A 10,000
2 Pencabutan Gigi Susu B1 10,000
3 Pencabutan Gigi Permanen B2 25,000
4 Pencabutan Gigi Impaksi B3 100,000
5 Pencabutan dengan Komplikasi Ringan B4 125,000
6 Tumpatan Permanen Gigi Dewasa B5 50,000
7 Tumpatan Permanen Gigi Sulung B6 30,000
8 Tumpatan Sementara B7 20,000
9 Mumifikasi/Pulpektomi B8 30,000
10 incisi,Eksisi Abses B9 40,000
11 ScallingRA/RB Per Regio B10 20,000
12 Kompres Luka Tanpa Verban B11 5,000
13 Kompres Luka dengan Verban B12 10,000
14 Perawatan Luka Bakar 5-10 % B13 15,000
15 Perawatan Luka Bakar 10-30 % B14 30,000
16 Perawatan Luka Bakar 30 % B15 50,000

17 Perawatan Luka Gangren


Perkunjungan B16 25,000
18 Cuci Luka B17 5,000
19 Ganti Verban B18 5,000
20 Pasang Infus B19 15,000
21 Pasang Keteter B21 25,000
22 Injeksi Per Pasien B22 5,000
23 Sirkum Sisi B23 75,000
24 Insisi Abses B24 15,000
25 Hecting Luka < 5 Jahit B25 25,000
26 Hecting Luka 5-10 Jahitan B26 40,000
27 Hecting Luka >10 Jahitan B27 60,000
28 Pemakaian Oksigen Per Liter B28 2,000
29 Spuling Telinga B29 10,000
30 Ekstripasi Corpus Alineum B30 20,000
31 Cross Insisi B31 5,000
32 Pemakaian Suction Per hari B32 15,000
33 Observasi B33 15,000
34 Tindik Telinga Per orang B34 15,000
35 Aff Hecting B35 5,000
36 Aff Keteter B36 5,000
37 Rawat Inap Per Hari B37 25,000
Observasi Denyut Jantung
38 Janin Per Kali B38 5,000

39 Persalinan Biasa Dalam


Gedung (Dokter) B39 700,000
Persalinan Biasa Dalam
40 Gedung (Bidan) B40 600,000
Persalinan + Penyulit Dalam
41 Gedung B41 750,000
42 Perawatan Neonatus B42 20,000
43 Memandikan Bayi B43 10,000
44 Induksi Persalinan B44 100,000
45 Vagina Toucher C1 10,000
46 Pemasangan IUD C2 75,000
47 Pencabutan IUD C3 20,000
48 Pemasangan Implant C4 50,000
49 Pencabutan Implant C5 80,000
50 Suntikan KB C6 20,000
51 Doppler C7 20,000
52 ANC C8 5,000
53 Tes Buta Warna C9 5,000
54 Esktraksi corpus alineum C10 10,000
55 Spooling Serum C11 10,000
56 Tampon Telinga C12 5,000
57 Incici Furunkel C13 15,000
58 Tampon Hidung Sementara C14 10,000
59 Ekstraksi Corpus Alenum C15 15,000
60 Spuling Telinga C16 10,000
61 Ekstripasi Corpus Alineum C17 20,000

Konsultasi Klinik,Pelayanan
62 Home Care,Konsultasi Klinik C18 10,000
Sanitasi

63 Haemoglobin D1 5,000
64 Leukosit D2 5,000
65 Trombosit D3 5,000
66 Pemeriksaan Golongan Darah D4 15,000
67 Pemeriksaan Gula Darah D5 20,000
68 Tes Widal D6 25,000
69 Kolesterol D7 30,000
70 Asam Urat D8 25,000
71 Albumin D9 5,000
72 Reduksi D10 5,000
73 Tes Kehamilan D11 15,000
74 DDR D12 10,000
75 Sputum D13 10,000
76 Pengujian Kesehatan Umum E1 15,000

77 Pengujian Kesehatan Anak


Sekolah E2 10,000
78 Surat Keterangan Kelahiran E3 20,000

79 Pengujian Kesehatan Calon


Pengantin E4 15,000

Sengkang, 30 September 2015


Yang Menyerahkan
Mengetahui Petugas Pemungut Pustu Maroanging
KEPALA PUSKESMAS PAMMANA

drg. ASMANINGSIH,S.Kes NURHAEDAH, Amd.Kep


NIP.19760406 200902 2 003 NIP. 19651231 198602 2 003

PENERIMA PAD DINKES

ANDI SUBAEDAH, S.E


NIP. 19800808 200801 2 018
REKAPITULASI PENGAMBILAN DAN PENYETORAN BENDA BERHARGA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2015
DINAS KESEHATAN KAB. WAJO
BULAN TAHUN 2015
1800

NO Nama Benda Berharga PENGAMBILAN JUMLAH STOCK REALISASI BULAN INI JUMLAH S/D BULAN SISA KUPON BULAN SISA KUPON BULAN INI
S/D BULAN LALU INI LALU
Kode BLOK LBR RP. NO. SERI LBR RP. NO. SERI LBR RP. NO. SERI LBR RP. NO. SERI BLOK LBR NO. SERI BLOK LBR NO. SERI
NILAI
BB
1 Pelayanan Rawat Jalan (Pengobatan, Polik
Umum,Polik Gigi, UGD) A 10,000 ### ### ### 000001-152200 123 1,230,000 039301-039393,042001-042009 22 2,377 039394-040800,042010-042500
043001-043021

2 Pencabutan Gigi Susu B1 10,000 33 3,300 ### 000001-033000 4 40,000 002901-002904


3 Pencabutan Gigi Permanen B2 25,000 28 2,800 ### 000001-028000 2 50,000 002401-002402
4 Pencabutan Gigi Impaksi B3 ### 18 1,800 ### 000001-001800
5 Pencabutan dengan Komplikasi Ringan B4 ### 20 2,000 ### 000001-002000
6 Tumpatan Permanen Gigi Dewasa B5 50,000 19 1,900 ### 000001-001900
7 Tumpatan Permanen Gigi Sulung B6 30,000 16 1,600 ### 000001-001600
8 Tumpatan Sementara B7 20,000 19 1,900 ### 000001-001900 1 20,000 001701
9 Mumifikasi/Pulpektomi B8 30,000 12 1,200 ### 000001-001200
10 incisi,Eksisi Abses B9 40,000 18 1,800 ### 000001-007200
11 ScallingRA/RB Per Regio B10 20,000 20 2,000 ### 000001-040000 1 20,000 000901
12 Kompres Luka Tanpa Verban B11 5,000 178 17,800 ### 000001-089000
13 Kompres Luka dengan Verban B12 10,000 195 19,500 ### 000001-019500 1 10,000 0006101
14 Perawatan Luka Bakar 5-10 % B13 15,000 71 7,100 ### 000001-007100
15 Perawatan Luka Bakar 10-30 % B14 30,000 38 3,800 ### 000001-003800
16 Perawatan Luka Bakar 30 % B15 50,000 35 3,500 ### 000001-003500 2 200 002401-002600
17 Perawatan Luka Gangren Perkunjungan B16 25,000 59 5,900 ### 000001-005900
18 Cuci Luka B17 5,000 210 21,000 ### 000001-021000 3 15,000 015701-015703 2 200 017801-018000
19 Ganti Verban B18 5,000 199 19,900 ### 000001-019900
20 Pasang Infus B19 15,000 89 8,900 ### 000001-008900
21 Pasang Keteter B21 25,000 80 8,000 ### 000001-008000
22 Injeksi Per Pasien B22 5,000 172 17,200 ### 000001-017200
23 Sirkum Sisi B23 75,000 80 8,000 ### 000001-008000 1 75,000 005401
24 Insisi Abses B24 15,000 86 8,600 ### 000001-008600
25 Hecting Luka < 5 Jahit B25 25,000 173 17,300 ### 000001-017300
26 Hecting Luka 5-10 Jahitan B26 40,000 130 13,000 ### 000001-013000
27 Hecting Luka >10 Jahitan B27 60,000 95 9,500 ### 000001-009500
28 Pemakaian Oksigen Per Liter B28 2,000 33 3,300 6,600,000 000001-003300
29 Spuling Telinga B29 10,000 74 7,400 ### 000001-007400
30 Ekstripasi Corpus Alineum B30 20,000 42 4,200 ### 000001-004200
31 Cross Insisi B31 5,000 74 7,400 ### 000001-007400
32 Pemakaian Suction Per hari B32 15,000 20 2,000 ### 000001-002000
33 Observasi B33 15,000 50 5,000 ### 000001-005000
34 Tindik Telinga Per orang B34 15,000 103 10,300 ### 000001-010300 1 15,000 000301
35 Aff Hecting B35 5,000 159 15,900 ### 000001-015900
36 Aff Keteter B36 5,000 49 4,900 ### 000001-004900
37 Rawat Inap Per Hari B37 25,000 49 4,900 ### 000001-004900
38 Observasi Denyut Jantung Janin Per Kali B38 5,000 80 8,000 ### 000001-008000
39 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Dokter) B39 ### 26 2,600 ### 000001-002600
40 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Bidan) B40 ### 43 4,300 ### 000001-004300 2 1,200,000 002101-002102
41 Persalinan + Penyulit Dalam Gedung B41 ### 24 2,400 ### 000001-002400
42 Perawatan Neonatus B42 20,000 65 6,500 ### 000001-006500
43 Memandikan Bayi B43 10,000 71 7,100 ### 000001-007100
44 Induksi Persalinan B44 ### 23 2,300 ### 000001-002300
45 Vagina Toucher C1 10,000 111 11,100 ### 000001-011100
46 Pemasangan IUD C2 75,000 65 6,500 ### 000001-006500
47 Pencabutan IUD C3 20,000 64 6,400 ### 000001-006400
48 Pemasangan Implant C4 50,000 79 7,900 ### 000001-007900
49 Pencabutan Implant C5 80,000 78 7,800 ### 000001-007800
50 Suntikan KB C6 20,000 284 28,400 ### 000001-028400 1 20,000 002701
51 Doppler C7 20,000 247 24,700 ### 000001-024700 13 260,000 001301-00313
52 ANC C8 5,000 266 26,600 ### 000001-026600 10 50,000 003301-003310
53 Tes Buta Warna C9 5,000 29 2,900 ### 000001-002900
54 Esktraksi corpus alineum C10 10,000 23 2,300 ### 000001-002300
55 Spooling Serum C11 10,000 25 2,500 ### 000001-002500
56 Tampon Telinga C12 5,000 33 3,300 ### 000001-003300
57 Incici Furunkel C13 15,000 17 1,700 ### 000001-001700
58 Tampon Hidung Sementara C14 10,000 15 1,500 ### 000001-001500
59 Ekstraksi Corpus Alenum C15 15,000 27 2,700 ### 000001-002700 1 15,000 000901
60 Spuling Telinga C16 10,000 26 2,600 ### 000001-002600 1 10,000 002301
61 Ekstripasi Corpus Alineum C17 20,000 15 1,500 ### 000001-001500
Konsultasi Klinik,Pelayanan Home
62 Care,Konsultasi Klinik Sanitasi C18 10,000 87 8,700 ### 000001-008700 9 900 006601-007500
63 Haemoglobin D1 5,000 87 8,700 ### 000001-008700 4 20,000 003001-003004
64 Leukosit D2 5,000 16 1,600 8,000,000 000001-001600
65 Trombosit D3 5,000 20 2,000 ### 000001-002000
66 Pemeriksaan Golongan Darah D4 15,000 79 7,900 ### 000001-007900
67 Pemeriksaan Gula Darah D5 20,000 59 5,900 ### 000001-005900
68 Tes Widal D6 25,000 26 2,600 ### 000001-002600
69 Kolesterol D7 30,000 41 4,100 ### 000001-004100
70 Asam Urat D8 25,000 41 4,100 ### 000001-004100
71 Albumin D9 5,000 89 8,900 ### 000001-008900 1 5,000 004901
72 Reduksi D10 5,000 68 6,800 ### 000001-006800
73 Tes Kehamilan D11 15,000 74 7,400 ### 000001-007400
74 DDR D12 10,000 23 2,300 ### 000001-002300
75 Sputum D13 10,000 31 3,100 ### 000001-003100
76 Pengujian Kesehatan Umum E1 15,000 49 4,900 ### 000001-004900
77 Pengujian Kesehatan Anak Sekolah E2 10,000 37 3,700 ### 000001-003700
78 Surat Keterangan Kelahiran E3 20,000 54 5,400 ### 000001-005400
79 Pengujian Kesehatan Calon Pengantin E4 15,000 39 3,900 ### 000001-003900
3,055,000

Sengkang, 30 September 2015

An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Wajo


Sekretaris

drg. NUR ASRI IDRUS, M.Kes


NIP. 19620220 198903 2 006
00,042010-042500

00

00
00
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN SEPTEMBER 2015

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 drg. Andi Fatahuddin, SKG Kapusk, DG III Rp 132,000 Rp 79,200 Rp 52,800 Rp 2,640 Rp 50,160 1
2 dr. Irmawati Masyhuda, MMR Dokter Umum Non PNS Rp 220,000 Rp 132,000 Rp 88,000 Rp 2,640 Rp 85,360 2
3 Nurhidayah, S.Kep.NS Poli Umum III Rp 176,000 Rp 105,600 Rp 70,400 Rp 3,520 Rp 66,880 3
4 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 176,000 Rp 105,600 Rp 70,400 Rp 70,400 4
5 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 176,000 Rp 105,600 Rp 70,400 Rp 2,112 Rp 68,288 5
6 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 170,000 Rp 102,000 Rp 68,000 Rp 68,000 6
7 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 770,000 Rp 462,000 Rp 308,000 Rp 15,400 Rp 292,600 7
7 Herlindah, S.Kep Laboratorium Non PNS Rp 55,000 Rp 33,000 Rp 22,000 Rp 660 Rp 21,340 8
9 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 660,000 Rp 396,000 Rp 264,000 Rp 13,200 Rp 250,800 9
10 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele II Rp 580,000 Rp 348,000 Rp 232,000 Rp 232,000 10
Poskesdes
11 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 70,000 Rp 42,000 Rp 28,000 Rp 840 Rp 27,160 11
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 3,185,000 Rp 1,911,000 Rp 1,274,000 Rp 41,012 Rp 1,232,988

Sappa, 30 September 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Andi Fatahuddin, SKG Rusmin, S.Sos


Nip. 19791120 201101 1 001 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN DESEMBER 2015

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 dr. Irmawati Masyhuda, MMR Dokter Umum Non PNS Rp 460,000 Rp 276,000 Rp 184,000 Rp 5,520 Rp 178,480 1

2 Nurhidayah, S.Kep.NS Poli Umum III Rp 115,000 Rp 69,000 Rp 46,000 Rp 2,300 Rp 43,700 2

3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 287,500 Rp 172,500 Rp 115,000 Rp 115,000 3

4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 287,500 Rp 172,500 Rp 115,000 Rp 3,450 Rp 111,550 4

5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 70,000 Rp 42,000 Rp 28,000 Rp 28,000 5

6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 2,555,000 Rp 1,533,000 Rp 1,022,000 Rp 51,100 Rp 970,900 6

7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 115,000 Rp 69,000 Rp 46,000 Rp 46,000 7

8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 160,000 Rp 96,000 Rp 64,000 Rp 3,200 Rp 60,800 8

9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 330,000 Rp 198,000 Rp 132,000 Rp 3,960 Rp 128,040 9

10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,030,000 Rp 618,000 Rp 412,000 Rp 20,600 Rp 391,400 10

11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele II Rp 1,650,000 Rp 990,000 Rp 660,000 Rp 660,000 11

Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 280,000 Rp 168,000 Rp 112,000 Rp 3,360 Rp 108,640 12
Bolamallimpong

JUMLAH Rp 7,340,000 Rp 4,404,000 Rp 2,936,000 Rp 93,490 Rp 2,842,510

Sappa, 31 Desember 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos
Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055

DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JANUARI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 III Rp 147,000 Rp 88,200 Rp 58,800 Rp 2,940 Rp 55,860 1


Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 460,000 Rp 276,000 Rp 184,000 Rp 9,200 Rp 174,800 2

3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 171,600 3

4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 5,148 Rp 166,452 4

5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 185,000 Rp 111,000 Rp 74,000 Rp 74,000 5

6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 2,110,000 Rp 1,266,000 Rp 844,000 Rp 42,200 Rp 801,800 6

7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 125,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 50,000 7

8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 120,000 Rp 72,000 Rp 48,000 Rp 2,400 Rp 45,600 8

9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 340,000 Rp 204,000 Rp 136,000 Rp 4,080 Rp 131,920 9

10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,325,000 Rp 795,000 Rp 530,000 Rp 26,500 Rp 503,500 10

11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele II Rp 1,025,000 Rp 615,000 Rp 410,000 Rp 410,000 11


Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 300,000 Rp 180,000 Rp 120,000 Rp 3,600 Rp 116,400 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 6,995,000 Rp 4,197,000 Rp 2,798,000 Rp 96,068 Rp 2,701,932

Sappa, 30 Januari 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JANUARI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 147,000 Rp 88,200 Rp 58,800 Rp 2,940 Rp 55,860 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 460,000 Rp 276,000 Rp 184,000 Rp 9,200 Rp 174,800 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 171,600 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 5,148 Rp 166,452 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 10,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 2,110,000 Rp 1,266,000 Rp 844,000 Rp 42,200 Rp 801,800 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 125,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 50,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 120,000 Rp 72,000 Rp 48,000 Rp 2,400 Rp 45,600 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 340,000 Rp 204,000 Rp 136,000 Rp 4,080 Rp 131,920 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,325,000 Rp 795,000 Rp 530,000 Rp 26,500 Rp 503,500 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele II Rp 1,025,000 Rp 615,000 Rp 410,000 Rp 410,000 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 300,000 Rp 180,000 Rp 120,000 Rp 3,600 Rp 116,400 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 6,835,000 Rp 4,101,000 Rp 2,734,000 Rp 96,068 Rp 2,637,932

Sappa, 30 Januari 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN FEBRUARI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 112,000 Rp 67,200 Rp 44,800 Rp 2,240 Rp 42,560 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 472,000 Rp 283,200 Rp 188,800 Rp 9,440 Rp 179,360 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 393,000 Rp 235,800 Rp 157,200 Rp 157,200 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 393,000 Rp 235,800 Rp 157,200 Rp 4,716 Rp 152,484 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 10,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 250,000 Rp 150,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 155,000 Rp 93,000 Rp 62,000 Rp 62,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 2,000 Rp 38,000 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 320,000 Rp 192,000 Rp 128,000 Rp 3,840 Rp 124,160 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,295,000 Rp 777,000 Rp 518,000 Rp 25,900 Rp 492,100 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,090,000 Rp 654,000 Rp 436,000 Rp 21,800 Rp 414,200 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 205,000 Rp 123,000 Rp 82,000 Rp 2,460 Rp 79,540 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 4,810,000 Rp 2,886,000 Rp 1,924,000 Rp 77,396 Rp 1,846,604

Sappa, 29 Februari 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055

DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN MARET 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 132,000 Rp 79,200 Rp 52,800 Rp 2,640 Rp 50,160 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 504,000 Rp 302,400 Rp 201,600 Rp 10,080 Rp 191,520 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 417,000 Rp 250,200 Rp 166,800 Rp 166,800 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 417,000 Rp 250,200 Rp 166,800 Rp 5,004 Rp 161,796 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 160,000 Rp 96,000 Rp 64,000 Rp 64,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 90,000 Rp 54,000 Rp 36,000 Rp 1,800 Rp 34,200 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 140,000 Rp 84,000 Rp 56,000 Rp 56,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 40,000 Rp 24,000 Rp 16,000 Rp 800 Rp 15,200 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 220,000 Rp 132,000 Rp 88,000 Rp 2,640 Rp 85,360 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,465,000 Rp 879,000 Rp 586,000 Rp 29,300 Rp 556,700 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,380,000 Rp 828,000 Rp 552,000 Rp 27,600 Rp 524,400 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 330,000 Rp 198,000 Rp 132,000 Rp 3,960 Rp 128,040 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 5,295,000 Rp 3,177,000 Rp 2,118,000 Rp 83,824 Rp 2,034,176

Sappa, 4 April 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos
Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN APRIL 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 211,500 Rp 126,900 Rp 84,600 Rp 4,230 Rp 80,370 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 352,500 Rp 211,500 Rp 141,000 Rp 7,050 Rp 133,950 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 423,000 Rp 253,800 Rp 169,200 Rp 169,200 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 423,000 Rp 253,800 Rp 169,200 Rp 5,076 Rp 164,124 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 160,000 Rp 96,000 Rp 64,000 Rp 64,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 95,000 Rp 57,000 Rp 38,000 Rp 1,900 Rp 36,100 6
7 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 80,000 Rp 48,000 Rp 32,000 Rp 1,600 Rp 30,400 7
8 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 290,000 Rp 116,000 Rp 3,480 Rp 112,520 8
9 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,220,000 Rp 732,000 Rp 488,000 Rp 24,400 Rp 463,600 9
10 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,335,000 Rp 801,000 Rp 534,000 Rp 26,700 Rp 507,300 10
Poskesdes
11 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 295,000 Rp 177,000 Rp 118,000 Rp 3,540 Rp 114,460 11
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 4,885,000 Rp 2,757,000 Rp 1,954,000 Rp 77,976 Rp 1,876,024

Sappa, 4 Mei 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JANUARI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 147,000 Rp 88,200 Rp 58,800 Rp 2,940 Rp 55,860 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus, Poli Umum III Rp 2,460,000 Rp 1,476,000 Rp 984,000 Rp 49,200 Rp 934,800 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 171,600 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 429,000 Rp 257,400 Rp 171,600 Rp 5,148 Rp 166,452 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 10,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 1,110,000 Rp 666,000 Rp 444,000 Rp 22,200 Rp 421,800 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 125,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 50,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 120,000 Rp 72,000 Rp 48,000 Rp 2,400 Rp 45,600 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 340,000 Rp 204,000 Rp 136,000 Rp 4,080 Rp 131,920 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 825,000 Rp 495,000 Rp 330,000 Rp 16,500 Rp 313,500 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele II Rp 525,000 Rp 315,000 Rp 210,000 Rp 210,000 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 300,000 Rp 180,000 Rp 120,000 Rp 3,600 Rp 116,400 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 6,835,000 Rp 4,101,000 Rp 2,734,000 Rp 106,068 Rp 2,627,932

Sappa, 30 Januari 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN FEBRUARI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 112,000 Rp 67,200 Rp 44,800 Rp 2,240 Rp 42,560 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 2,122,000 Rp 1,273,200 Rp 848,800 Rp 42,440 Rp 806,360 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 293,000 Rp 175,800 Rp 117,200 Rp 117,200 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 293,000 Rp 175,800 Rp 117,200 Rp 3,516 Rp 113,684 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 25,000 Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 10,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 150,000 Rp 90,000 Rp 60,000 Rp 3,000 Rp 57,000 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 155,000 Rp 93,000 Rp 62,000 Rp 62,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 100,000 Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 2,000 Rp 38,000 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 120,000 Rp 72,000 Rp 48,000 Rp 1,440 Rp 46,560 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 695,000 Rp 417,000 Rp 278,000 Rp 13,900 Rp 264,100 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 590,000 Rp 354,000 Rp 236,000 Rp 11,800 Rp 224,200 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 155,000 Rp 93,000 Rp 62,000 Rp 1,860 Rp 60,140 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 4,810,000 Rp 2,886,000 Rp 1,924,000 Rp 82,196 Rp 1,841,804

Sappa, 29 Februari 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN MARET 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 132,000 Rp 79,200 Rp 52,800 Rp 2,640 Rp 50,160 1
2 Nurhidayah, S.Kep.NS Kapus III Rp 2,204,000 Rp 1,322,400 Rp 881,600 Rp 44,080 Rp 837,520 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 217,000 Rp 130,200 Rp 86,800 Rp 86,800 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 217,000 Rp 130,200 Rp 86,800 Rp 2,604 Rp 84,196 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 160,000 Rp 96,000 Rp 64,000 Rp 64,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 90,000 Rp 54,000 Rp 36,000 Rp 1,800 Rp 34,200 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 140,000 Rp 84,000 Rp 56,000 Rp 56,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 40,000 Rp 24,000 Rp 16,000 Rp 800 Rp 15,200 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 120,000 Rp 72,000 Rp 48,000 Rp 1,440 Rp 46,560 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 965,000 Rp 579,000 Rp 386,000 Rp 19,300 Rp 366,700 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 880,000 Rp 528,000 Rp 352,000 Rp 17,600 Rp 334,400 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 130,000 Rp 78,000 Rp 52,000 Rp 1,560 Rp 50,440 12
Bolamallimpong
JUMLAH Rp 5,295,000 Rp 3,177,000 Rp 2,118,000 Rp 91,824 Rp 2,026,176

Sappa, 4 April 2015


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN MEI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 dr. Maulidin, S.Ked Dokter Umum Non PNS Rp 354,000 Rp 212,400 Rp 141,600 Rp 4,248 Rp 137,352 1

2 Drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 118,000 Rp 70,800 Rp 47,200 Rp 2,360 Rp 44,840 2

3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 354,000 Rp 212,400 Rp 141,600 Rp 141,600 3

4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 354,000 Rp 212,400 Rp 141,600 Rp 4,248 Rp 137,352 4

5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 90,000 Rp 54,000 Rp 36,000 Rp 36,000 5

6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 115,000 Rp 69,000 Rp 46,000 Rp 2,300 Rp 43,700 6

7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 60,000 Rp 36,000 Rp 24,000 Rp 24,000 7

8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 60,000 Rp 36,000 Rp 24,000 Rp 1,200 Rp 22,800 8

9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 300,000 Rp 180,000 Rp 120,000 Rp 3,600 Rp 116,400 9

10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 905,000 Rp 543,000 Rp 362,000 Rp 18,100 Rp 343,900 10

11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,320,000 Rp 792,000 Rp 528,000 Rp 26,400 Rp 501,600 11

Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 210,000 Rp 126,000 Rp 84,000 Rp 2,520 Rp 81,480 12
Bolamallimpong

JUMLAH Rp 4,240,000 Rp 2,544,000 Rp 1,696,000 Rp 64,976 Rp 1,631,024


Sappa, 4 Juni 2016
Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055

DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JUNI 2016
JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG
NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA
1 dr. Muhammad Mauliddin, S.Ked Dokter Umum Non PNS Rp 321,000 Rp 192,600 Rp 128,400 Rp 3,852 Rp 124,548 1
2 drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 127,000 Rp 76,200 Rp 50,800 Rp 2,540 Rp 48,260 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 321,000 Rp 192,600 Rp 128,400 Rp 128,400 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 321,000 Rp 192,600 Rp 128,400 Rp 3,852 Rp 124,548 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 345,000 Rp 207,000 Rp 138,000 Rp 138,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 180,000 Rp 108,000 Rp 72,000 Rp 3,600 Rp 68,400 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 15,000 Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 6,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 130,000 Rp 78,000 Rp 52,000 Rp 2,600 Rp 49,400 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 340,000 Rp 204,000 Rp 136,000 Rp 4,080 Rp 131,920 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,420,000 Rp 852,000 Rp 568,000 Rp 28,400 Rp 539,600 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,180,000 Rp 708,000 Rp 472,000 Rp 23,600 Rp 448,400 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Non PNS Rp 140,000 Rp 84,000 Rp 56,000 Rp 1,400 Rp 54,600 12
Bolamallimpong

JUMLAH Rp 4,840,000 Rp 2,904,000 Rp 1,936,000 Rp 73,924 Rp 1,862,076

Sappa, 30 Juni 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
EHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
S SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JULI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG TANDA


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA TANGAN
1 dr. Muhammad Mauliddin, S.Ked Dokter Umum Non PNS Rp 342,000 Rp 205,200 Rp 136,800 Rp 4,104 Rp 132,696 1

2 drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 194,000 Rp 116,400 Rp 77,600 Rp 3,880 Rp 73,720 2

3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 342,000 Rp 205,200 Rp 136,800 Rp 136,800 3

4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 342,000 Rp 205,200 Rp 136,800 Rp 4,104 Rp 132,696 4

5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 140,000 Rp 84,000 Rp 56,000 Rp 56,000 5

6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 1,285,000 Rp 771,000 Rp 514,000 Rp 25,700 Rp 488,300 6

7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 115,000 Rp 69,000 Rp 46,000 Rp 46,000 7

8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 70,000 Rp 42,000 Rp 28,000 Rp 1,400 Rp 26,600 8

9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 200,000 Rp 120,000 Rp 80,000 Rp 2,400 Rp 77,600 9

10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,130,000 Rp 678,000 Rp 452,000 Rp 22,600 Rp 429,400 10

11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,080,000 Rp 648,000 Rp 432,000 Rp 21,600 Rp 410,400 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Bolamallimpong Non PNS Rp 150,000 Rp 90,000 Rp 60,000 Rp 1,500 Rp 58,500 12
JUMLAH Rp 5,390,000 Rp 3,234,000 Rp 2,156,000 Rp 87,288 Rp 2,068,712

Sappa, 30 Juli 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN AGUSTUS 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 dr. Muhammad Mauliddin, S.Ked Dokter Umum Non PNS Rp 417,000 Rp 250,200 Rp 166,800 Rp 5,004 Rp 161,796 1
2 drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 189,000 Rp 113,400 Rp 75,600 Rp 3,780 Rp 71,820 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 417,000 Rp 250,200 Rp 166,800 Rp 166,800 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 417,000 Rp 250,200 Rp 166,800 Rp 5,004 Rp 161,796 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 345,000 Rp 207,000 Rp 138,000 Rp 138,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 90,000 Rp 54,000 Rp 36,000 Rp 1,800 Rp 34,200 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 45,000 Rp 27,000 Rp 18,000 Rp 18,000 7
8 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 250,000 Rp 150,000 Rp 100,000 Rp 3,000 Rp 97,000 8
9 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,215,000 Rp 729,000 Rp 486,000 Rp 24,300 Rp 461,700 9
10 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,235,000 Rp 741,000 Rp 494,000 Rp 24,700 Rp 469,300 10
Poskesdes
11 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Bolamallimpong Non PNS Rp 125,000 Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 1,250 Rp 48,750 11
JUMLAH Rp 4,745,000 Rp 2,847,000 Rp 1,898,000 Rp 68,838 Rp 1,829,162

Sappa, 31 Agustus 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN MISKIN
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JULI 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 1,200,000 Rp 720,000 Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 1

JUMLAH Rp 1,200,000 Rp 720,000 Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000

Sappa, 30 Juli 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055

DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN UMUM
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN SEPTEMBER 2016

JUMLAH YANG JASA JUMLAH YANG


NO. N A M A JABATAN GOL JASA SARANA PPH TANDA TANGAN
DIBAYARKAN PELAYANAN DITERIMA

1 dr. Muhammad Mauliddin, S.Ked Dokter Umum Non PNS Rp 303,000 Rp 181,800 Rp 121,200 Rp 3,636 Rp 117,564 1
2 drg. Suhartati Hafid, SKG Dokter gigi III Rp 131,000 Rp 78,600 Rp 52,400 Rp 2,620 Rp 49,780 2
3 H. Ambo Dalle Loket Kartu II Rp 303,000 Rp 181,800 Rp 121,200 Rp 121,200 3
4 Tri Riwayanti, A.Md.Kep Kamar Obat Non PNS Rp 303,000 Rp 181,800 Rp 121,200 Rp 3,636 Rp 117,564 4
5 Rusmin, A.Md.Kep UGD II Rp 155,000 Rp 93,000 Rp 62,000 Rp 62,000 5
6 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 1,200,000 Rp 720,000 Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 6
7 Riska,AMAK Laboratorium II Rp 35,000 Rp 21,000 Rp 14,000 Rp 14,000 7
8 Ratnah, SKM Tata Usaha III Rp 110,000 Rp 66,000 Rp 44,000 Rp 2,200 Rp 41,800 8
9 St. Juranah,A.Md.Kep Puskel Non PNS Rp 80,000 Rp 48,000 Rp 32,000 Rp 960 Rp 31,040 9
10 H. Buhari, A.Md.Kep Pustu Ongko III Rp 1,300,000 Rp 780,000 Rp 520,000 Rp 26,000 Rp 494,000 10
11 Hj. Rusni, S.ST Pustu Wele III Rp 1,120,000 Rp 672,000 Rp 448,000 Rp 22,400 Rp 425,600 11
Poskesdes
12 Nurul Hikmah, A.Md.Keb Bolamallimpong Non PNS Rp 300,000 Rp 180,000 Rp 120,000 Rp 3,000 Rp 117,000 12
JUMLAH Rp 5,340,000 Rp 3,204,000 Rp 2,136,000 Rp 88,452 Rp 2,047,548

Sappa, 31 Agustus 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
Poli Umum UGD KIA LAB

880,000 170,000 770,000 55,000 1,875,000


132,000
220,000
176,000
176,000
176,000
1,150,000

460,000

115,000

287,500 -

287,500 25,000

5,000 20,000 10,000 10,000 25,000 70,000

2,400,000 100,000 55,000 2,555,000

105,000 10,000 115,000

45,000 100,000 15,000 160,000

100,000
1,430,000 280,000

572,000 112,000 35,000 147,000

460,000

429,000

429,000
1,430,000 280,000
572,000 112,000 35,000 147,000
460,000
429,000
429,000
1,310,000 130,000
524,000 52,000 60,000 112,000
472,000
393,000
393,000

Rp - 112000
Rp - 472000
Rp - 393000
Rp - 393000

Rp 25,000
25000
Rp 250,000 250000
Rp 155,000 155000
Rp 100,000 100000
Rp 530,000
1,390,000 130,000
556,000 52,000 80,000 132,000
504,000
417,000
417,000

Rp - 132000
Rp - 504000
Rp - 417000
Rp - 417000

Rp 160,000
160000
Rp 90,000 90000
Rp 140,000 140000
Rp 40,000 40000
Rp 430,000 1900000

Rp 132,000
Rp 504,000
Rp 417,000
Rp 417,000
Rp 160,000

1,410,000 130,000
564,000 52,000 52,000

512,000
423,000
423,000

Rp -
Rp - 60000
Rp - 15000
Rp - 10000
Rp 160,000 10000
Rp 90,000 25000

Rp 140,000
40000
Rp 40,000 160000
Rp 430,000

Rp 132,000 211500
Rp - Rp 504,000 352500
Rp - Rp 417,000 423000
Rp - Rp 417,000 423000
Rp - Rp 160,000 160000
Rp160,000 Rp 90,000 95000
Rp 95,000 Rp 140,000 80000
Rp 80,000 Rp 40,000 1745000
Rp 1,900,000
1,430,000 280,000
572,000 112,000 35,000 147,000
460,000
429,000
429,000
1,310,000 130,000
524,000 52,000 60,000 112,000
472,000
393,000
393,000

Rp - 112000
Rp - 472000
Rp - 393000
Rp - 393000

Rp 25,000
25000
Rp 250,000 250000
Rp 155,000 155000
Rp 100,000 100000
Rp 530,000
1,390,000 130,000
556,000 52,000 80,000 132,000
504,000
417,000
417,000

Rp - 132000
Rp - 504000
Rp - 417000
Rp - 417000

Rp 160,000
160000
Rp 90,000 90000
Rp 140,000 140000
Rp 40,000 40000
Rp 430,000 1900000

Rp 132,000
Rp 504,000
Rp 417,000
Rp 417,000
Rp 160,000
Rp 90,000
Rp 140,000
Rp 40,000
Rp 1,900,000

1,180,000 130,000

472,000 52,000 80,000 132,000

354,000

354,000

46 65

166 280

144 231

359

41 71
756 129
359
1135
1,070,000 130,000
321,000
107,000 20,000 127,000
321,000
321,000

46 65
166 280
144 231

359

41 71
756 129
359
1135
1,140,000 130,000

342,000

114,000 80,000 194,000

342,000

342,000

5000
10000
15000
75000
25000
10000
1,390,000 130,000

417,000
139,000 50,000 189,000
417,000
417,000
1,010,000 130,000

303,000
101,000 30,000 131,000
303,000
303,000

5340000
4205000
1135000

1135000
1010000
125000
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2015
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Satu juta dua ratus tiga puluh dua ribu sembilan ratus delapan puluh delapan rupiah,-

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan keaehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan September 2015

Terbilang : Rp 1,232,988

Sappa, 30 September 2015

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

drg. Andi Fatahuddin, S.KG Rusmin, S.Sos Nurhidayah, S.Kep.Ns


Nip. 19791120 201101 1 001 Nip. 19671231 199203 1 055 Nip. 19850705 201001 2 013
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Enam Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu rupiah,-

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Januari 2015

Terbilang : Rp 6,995,000

Sappa, 30 Januari 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos drg.Suhartati Hafid, SKG


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055 Nip.19840406 201412 2 002
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Lima Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu rupiah,-

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Maret 2016

Terbilang : Rp 5,295,000

Sappa, 4 April 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos drg.Suhartati Hafid, SKG


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055 Nip.19840406 201412 2 002
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Ribu rupiah,-

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan April 2016

Terbilang : Rp 4,985,000

Sappa, 4 Mei 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos drg.Suhartati Hafid, SKG


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055 Nip.19840406 201412 2 002
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Empat Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Mei 2016

Terbilang : Rp 4,240,000

Sappa, 4 Juni 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos dr. Maulidin,S.Ked


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Lima Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Juli 2016

Terbilang : Rp 5,390,000

Sappa, 1 Juli 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos dr. Muhammad Mauliddin,S.Ked


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Empat Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien umum
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Agustus 2016

Terbilang : Rp 4,745,000

Sappa, 31 Agustus 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos dr. Muhammad Mauliddin,S.Ked


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
35000
1325000
300000
125000
2110000
120000
185000
1025000
340000
1430000
6,995,000

6995000
5995000
1000000
4985000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
000001 000101 000201 000301 000401 000501 000601 000701 000801 000901 001001 001101
000002 000102 000202 000302 000402 000502 000602 000702 000802 000902 001002 001102
000003 000103 000203 000303 000403 000503 000603 000703 000803 000903 001003 001103
000004 000104 000204 000304 000404 000504 000604 000704 000804 000904 001004 001104
000005 000105 000205 000305 000405 000505 000605 000705 000805 000905 001005 001105
000006 000106 000206 000306 000406 000506 000606 000706 000806 000906 001006 001106
000007 000107 000207 000307 000407 000507 000607 000707 000807 000907 001007 001107
000008 000108 000208 000308 000408 000508 000608 000708 000808 000908 001008 001108
000009 000109 000209 000309 000409 000509 000609 000709 000809 000909 001009 001109
000010 000110 000210 000310 000410 000510 000610 000710 000810 000910 001010 001110
000011 000111 000211 000311 000411 000511 000611 000711 000811 000911 001011 001111
000012 000112 000212 000312 000412 000512 000612 000712 000812 000912 001012 001112
000013 000113 000213 000313 000413 000513 000613 000713 000813 000913 001013 001113
000014 000114 000214 000314 000414 000514 000614 000714 000814 000914 001014 001114
000015 000115 000215 000315 000415 000515 000615 000715 000815 000915 001015 001115
000016 000116 000216 000316 000416 000516 000616 000716 000816 000916 001016 001116
000017 000117 000217 000317 000417 000517 000617 000717 000817 000917 001017 001117
000018 000118 000218 000318 000418 000518 000618 000718 000818 000918 001018 001118
000019 000119 000219 000319 000419 000519 000619 000719 000819 000919 001019 001119
000020 000120 000220 000320 000420 000520 000620 000720 000820 000920 001020 001120
000021 000121 000221 000321 000421 000521 000621 000721 000821 000921 001021 001121
000022 000122 000222 000322 000422 000522 000622 000722 000822 000922 001022 001122
000023 000123 000223 000323 000423 000523 000623 000723 000823 000923 001023 001123
000024 000124 000224 000324 000424 000524 000624 000724 000824 000924 001024 001124
000025 000125 000225 000325 000425 000525 000625 000725 000825 000925 001025 001125
000026 000126 000226 000326 000426 000526 000626 000726 000826 000926 001026 001126
000027 000127 000227 000327 000427 000527 000627 000727 000827 000927 001027 001127
000028 000128 000228 000328 000428 000528 000628 000728 000828 000928 001028 001128
000029 000129 000229 000329 000429 000529 000629 000729 000829 000929 001029 001129
000030 000130 000230 000330 000430 000530 000630 000730 000830 000930 001030 001130
000031 000131 000231 000331 000431 000531 000631 000731 000831 000931 001031 001131
000032 000132 000232 000332 000432 000532 000632 000732 000832 000932 001032 001132
000033 000133 000233 000333 000433 000533 000633 000733 000833 000933 001033 001133
000034 000134 000234 000334 000434 000534 000634 000734 000834 000934 001034 001134
000035 000135 000235 000335 000435 000535 000635 000735 000835 000935 001035 001135
000036 000136 000236 000336 000436 000536 000636 000736 000836 000936 001036 001136
000037 000137 000237 000337 000437 000537 000637 000737 000837 000937 001037 001137
000038 000138 000238 000338 000438 000538 000638 000738 000838 000938 001038 001138
000039 000139 000239 000339 000439 000539 000639 000739 000839 000939 001039 001139
000040 000140 000240 000340 000440 000540 000640 000740 000840 000940 001040 001140
000041 000141 000241 000341 000441 000541 000641 000741 000841 000941 001041 001141
000042 000142 000242 000342 000442 000542 000642 000742 000842 000942 001042 001142
000043 000143 000243 000343 000443 000543 000643 000743 000843 000943 001043 001143
000044 000144 000244 000344 000444 000544 000644 000744 000844 000944 001044 001144
000045 000145 000245 000345 000445 000545 000645 000745 000845 000945 001045 001145
000046 000146 000246 000346 000446 000546 000646 000746 000846 000946 001046 001146
000047 000147 000247 000347 000447 000547 000647 000747 000847 000947 001047 001147
000048 000148 000248 000348 000448 000548 000648 000748 000848 000948 001048 001148
000049 000149 000249 000349 000449 000549 000649 000749 000849 000949 001049 001149
000050 000150 000250 000350 000450 000550 000650 000750 000850 000950 001050 001150
000051 000151 000251 000351 000451 000551 000651 000751 000851 000951 001051 001151
000052 000152 000252 000352 000452 000552 000652 000752 000852 000952 001052 001152
000053 000153 000253 000353 000453 000553 000653 000753 000853 000953 001053 001153
000054 000154 000254 000354 000454 000554 000654 000754 000854 000954 001054 001154
000055 000155 000255 000355 000455 000555 000655 000755 000855 000955 001055 001155
000056 000156 000256 000356 000456 000556 000656 000756 000856 000956 001056 001156
000057 000157 000257 000357 000457 000557 000657 000757 000857 000957 001057 001157
000058 000158 000258 000358 000458 000558 000658 000758 000858 000958 001058 001158
000059 000159 000259 000359 000459 000559 000659 000759 000859 000959 001059 001159
000060 000160 000260 000360 000460 000560 000660 000760 000860 000960 001060 001160
000061 000161 000261 000361 000461 000561 000661 000761 000861 000961 001061 001161
000062 000162 000262 000362 000462 000562 000662 000762 000862 000962 001062 001162
000063 000163 000263 000363 000463 000563 000663 000763 000863 000963 001063 001163
000064 000164 000264 000364 000464 000564 000664 000764 000864 000964 001064 001164
000065 000165 000265 000365 000465 000565 000665 000765 000865 000965 001065 001165
000066 000166 000266 000366 000466 000566 000666 000766 000866 000966 001066 001166
000067 000167 000267 000367 000467 000567 000667 000767 000867 000967 001067 001167
000068 000168 000268 000368 000468 000568 000668 000768 000868 000968 001068 001168
000069 000169 000269 000369 000469 000569 000669 000769 000869 000969 001069 001169
000070 000170 000270 000370 000470 000570 000670 000770 000870 000970 001070 001170
000071 000171 000271 000371 000471 000571 000671 000771 000871 000971 001071 001171
000072 000172 000272 000372 000472 000572 000672 000772 000872 000972 001072 001172
000073 000173 000273 000373 000473 000573 000673 000773 000873 000973 001073 001173
000074 000174 000274 000374 000474 000574 000674 000774 000874 000974 001074 001174
000075 000175 000275 000375 000475 000575 000675 000775 000875 000975 001075 001175
000076 000176 000276 000376 000476 000576 000676 000776 000876 000976 001076 001176
000077 000177 000277 000377 000477 000577 000677 000777 000877 000977 001077 001177
000078 000178 000278 000378 000478 000578 000678 000778 000878 000978 001078 001178
000079 000179 000279 000379 000479 000579 000679 000779 000879 000979 001079 001179
000080 000180 000280 000380 000480 000580 000680 000780 000880 000980 001080 001180
000081 000181 000281 000381 000481 000581 000681 000781 000881 000981 001081 001181
000082 000182 000282 000382 000482 000582 000682 000782 000882 000982 001082 001182
000083 000183 000283 000383 000483 000583 000683 000783 000883 000983 001083 001183
000084 000184 000284 000384 000484 000584 000684 000784 000884 000984 001084 001184
000085 000185 000285 000385 000485 000585 000685 000785 000885 000985 001085 001185
000086 000186 000286 000386 000486 000586 000686 000786 000886 000986 001086 001186
000087 000187 000287 000387 000487 000587 000687 000787 000887 000987 001087 001187
000088 000188 000288 000388 000488 000588 000688 000788 000888 000988 001088 001188
000089 000189 000289 000389 000489 000589 000689 000789 000889 000989 001089 001189
000090 000190 000290 000390 000490 000590 000690 000790 000890 000990 001090 001190
000091 000191 000291 000391 000491 000591 000691 000791 000891 000991 001091 001191
000092 000192 000292 000392 000492 000592 000692 000792 000892 000992 001092 001192
000093 000193 000293 000393 000493 000593 000693 000793 000893 000993 001093 001193
000094 000194 000294 000394 000494 000594 000694 000794 000894 000994 001094 001194
000095 000195 000295 000395 000495 000595 000695 000795 000895 000995 001095 001195
000096 000196 000296 000396 000496 000596 000696 000796 000896 000996 001096 001196
000097 000197 000297 000397 000497 000597 000697 000797 000897 000997 001097 001197
000098 000198 000298 000398 000498 000598 000698 000798 000898 000998 001098 001198
000099 000199 000299 000399 000499 000599 000699 000799 000899 000999 001099 001199
000100 000200 000300 000400 000500 000600 000700 000800 000900 001000 001100 001200
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
001201 001301 001401 001501 001601 001701 001801 001901 002001 002101 002201 002301
001202 001302 001402 001502 001602 001702 001802 001902 002002 002102 002202 002302
001203 001303 001403 001503 001603 001703 001803 001903 002003 002103 002203 002303
001204 001304 001404 001504 001604 001704 001804 001904 002004 002104 002204 002304
001205 001305 001405 001505 001605 001705 001805 001905 002005 002105 002205 002305
001206 001306 001406 001506 001606 001706 001806 001906 002006 002106 002206 002306
001207 001307 001407 001507 001607 001707 001807 001907 002007 002107 002207 002307
001208 001308 001408 001508 001608 001708 001808 001908 002008 002108 002208 002308
001209 001309 001409 001509 001609 001709 001809 001909 002009 002109 002209 002309
001210 001310 001410 001510 001610 001710 001810 001910 002010 002110 002210 002310
001211 001311 001411 001511 001611 001711 001811 001911 002011 002111 002211 002311
001212 001312 001412 001512 001612 001712 001812 001912 002012 002112 002212 002312
001213 001313 001413 001513 001613 001713 001813 001913 002013 002113 002213 002313
001214 001314 001414 001514 001614 001714 001814 001914 002014 002114 002214 002314
001215 001315 001415 001515 001615 001715 001815 001915 002015 002115 002215 002315
001216 001316 001416 001516 001616 001716 001816 001916 002016 002116 002216 002316
001217 001317 001417 001517 001617 001717 001817 001917 002017 002117 002217 002317
001218 001318 001418 001518 001618 001718 001818 001918 002018 002118 002218 002318
001219 001319 001419 001519 001619 001719 001819 001919 002019 002119 002219 002319
001220 001320 001420 001520 001620 001720 001820 001920 002020 002120 002220 002320
001221 001321 001421 001521 001621 001721 001821 001921 002021 002121 002221 002321
001222 001322 001422 001522 001622 001722 001822 001922 002022 002122 002222 002322
001223 001323 001423 001523 001623 001723 001823 001923 002023 002123 002223 002323
001224 001324 001424 001524 001624 001724 001824 001924 002024 002124 002224 002324
001225 001325 001425 001525 001625 001725 001825 001925 002025 002125 002225 002325
001226 001326 001426 001526 001626 001726 001826 001926 002026 002126 002226 002326
001227 001327 001427 001527 001627 001727 001827 001927 002027 002127 002227 002327
001228 001328 001428 001528 001628 001728 001828 001928 002028 002128 002228 002328
001229 001329 001429 001529 001629 001729 001829 001929 002029 002129 002229 002329
001230 001330 001430 001530 001630 001730 001830 001930 002030 002130 002230 002330
001231 001331 001431 001531 001631 001731 001831 001931 002031 002131 002231 002331
001232 001332 001432 001532 001632 001732 001832 001932 002032 002132 002232 002332
001233 001333 001433 001533 001633 001733 001833 001933 002033 002133 002233 002333
001234 001334 001434 001534 001634 001734 001834 001934 002034 002134 002234 002334
001235 001335 001435 001535 001635 001735 001835 001935 002035 002135 002235 002335
001236 001336 001436 001536 001636 001736 001836 001936 002036 002136 002236 002336
001237 001337 001437 001537 001637 001737 001837 001937 002037 002137 002237 002337
001238 001338 001438 001538 001638 001738 001838 001938 002038 002138 002238 002338
001239 001339 001439 001539 001639 001739 001839 001939 002039 002139 002239 002339
001240 001340 001440 001540 001640 001740 001840 001940 002040 002140 002240 002340
001241 001341 001441 001541 001641 001741 001841 001941 002041 002141 002241 002341
001242 001342 001442 001542 001642 001742 001842 001942 002042 002142 002242 002342
001243 001343 001443 001543 001643 001743 001843 001943 002043 002143 002243 002343
001244 001344 001444 001544 001644 001744 001844 001944 002044 002144 002244 002344
001245 001345 001445 001545 001645 001745 001845 001945 002045 002145 002245 002345
001246 001346 001446 001546 001646 001746 001846 001946 002046 002146 002246 002346
001247 001347 001447 001547 001647 001747 001847 001947 002047 002147 002247 002347
001248 001348 001448 001548 001648 001748 001848 001948 002048 002148 002248 002348
001249 001349 001449 001549 001649 001749 001849 001949 002049 002149 002249 002349
001250 001350 001450 001550 001650 001750 001850 001950 002050 002150 002250 002350
001251 001351 001451 001551 001651 001751 001851 001951 002051 002151 002251 002351
001252 001352 001452 001552 001652 001752 001852 001952 002052 002152 002252 002352
001253 001353 001453 001553 001653 001753 001853 001953 002053 002153 002253 002353
001254 001354 001454 001554 001654 001754 001854 001954 002054 002154 002254 002354
001255 001355 001455 001555 001655 001755 001855 001955 002055 002155 002255 002355
001256 001356 001456 001556 001656 001756 001856 001956 002056 002156 002256 002356
001257 001357 001457 001557 001657 001757 001857 001957 002057 002157 002257 002357
001258 001358 001458 001558 001658 001758 001858 001958 002058 002158 002258 002358
001259 001359 001459 001559 001659 001759 001859 001959 002059 002159 002259 002359
001260 001360 001460 001560 001660 001760 001860 001960 002060 002160 002260 002360
001261 001361 001461 001561 001661 001761 001861 001961 002061 002161 002261 002361
001262 001362 001462 001562 001662 001762 001862 001962 002062 002162 002262 002362
001263 001363 001463 001563 001663 001763 001863 001963 002063 002163 002263 002363
001264 001364 001464 001564 001664 001764 001864 001964 002064 002164 002264 002364
001265 001365 001465 001565 001665 001765 001865 001965 002065 002165 002265 002365
001266 001366 001466 001566 001666 001766 001866 001966 002066 002166 002266 002366
001267 001367 001467 001567 001667 001767 001867 001967 002067 002167 002267 002367
001268 001368 001468 001568 001668 001768 001868 001968 002068 002168 002268 002368
001269 001369 001469 001569 001669 001769 001869 001969 002069 002169 002269 002369
001270 001370 001470 001570 001670 001770 001870 001970 002070 002170 002270 002370
001271 001371 001471 001571 001671 001771 001871 001971 002071 002171 002271 002371
001272 001372 001472 001572 001672 001772 001872 001972 002072 002172 002272 002372
001273 001373 001473 001573 001673 001773 001873 001973 002073 002173 002273 002373
001274 001374 001474 001574 001674 001774 001874 001974 002074 002174 002274 002374
001275 001375 001475 001575 001675 001775 001875 001975 002075 002175 002275 002375
001276 001376 001476 001576 001676 001776 001876 001976 002076 002176 002276 002376
001277 001377 001477 001577 001677 001777 001877 001977 002077 002177 002277 002377
001278 001378 001478 001578 001678 001778 001878 001978 002078 002178 002278 002378
001279 001379 001479 001579 001679 001779 001879 001979 002079 002179 002279 002379
001280 001380 001480 001580 001680 001780 001880 001980 002080 002180 002280 002380
001281 001381 001481 001581 001681 001781 001881 001981 002081 002181 002281 002381
001282 001382 001482 001582 001682 001782 001882 001982 002082 002182 002282 002382
001283 001383 001483 001583 001683 001783 001883 001983 002083 002183 002283 002383
001284 001384 001484 001584 001684 001784 001884 001984 002084 002184 002284 002384
001285 001385 001485 001585 001685 001785 001885 001985 002085 002185 002285 002385
001286 001386 001486 001586 001686 001786 001886 001986 002086 002186 002286 002386
001287 001387 001487 001587 001687 001787 001887 001987 002087 002187 002287 002387
001288 001388 001488 001588 001688 001788 001888 001988 002088 002188 002288 002388
001289 001389 001489 001589 001689 001789 001889 001989 002089 002189 002289 002389
001290 001390 001490 001590 001690 001790 001890 001990 002090 002190 002290 002390
001291 001391 001491 001591 001691 001791 001891 001991 002091 002191 002291 002391
001292 001392 001492 001592 001692 001792 001892 001992 002092 002192 002292 002392
001293 001393 001493 001593 001693 001793 001893 001993 002093 002193 002293 002393
001294 001394 001494 001594 001694 001794 001894 001994 002094 002194 002294 002394
001295 001395 001495 001595 001695 001795 001895 001995 002095 002195 002295 002395
001296 001396 001496 001596 001696 001796 001896 001996 002096 002196 002296 002396
001297 001397 001497 001597 001697 001797 001897 001997 002097 002197 002297 002397
001298 001398 001498 001598 001698 001798 001898 001998 002098 002198 002298 002398
001299 001399 001499 001599 001699 001799 001899 001999 002099 002199 002299 002399
001300 001400 001500 001600 001700 001800 001900 002000 002100 002200 002300 002400
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
002401 002501 002601 002701 002801 002901 003001 003101 003201 003301 003401 003501
002402 002502 002602 002702 002802 002902 003002 003102 003202 003302 003402 003502
002403 002503 002603 002703 002803 002903 003003 003103 003203 003303 003403 003503
002404 002504 002604 002704 002804 002904 003004 003104 003204 003304 003404 003504
002405 002505 002605 002705 002805 002905 003005 003105 003205 003305 003405 003505
002406 002506 002606 002706 002806 002906 003006 003106 003206 003306 003406 003506
002407 002507 002607 002707 002807 002907 003007 003107 003207 003307 003407 003507
002408 002508 002608 002708 002808 002908 003008 003108 003208 003308 003408 003508
002409 002509 002609 002709 002809 002909 003009 003109 003209 003309 003409 003509
002410 002510 002610 002710 002810 002910 003010 003110 003210 003310 003410 003510
002411 002511 002611 002711 002811 002911 003011 003111 003211 003311 003411 003511
002412 002512 002612 002712 002812 002912 003012 003112 003212 003312 003412 003512
002413 002513 002613 002713 002813 002913 003013 003113 003213 003313 003413 003513
002414 002514 002614 002714 002814 002914 003014 003114 003214 003314 003414 003514
002415 002515 002615 002715 002815 002915 003015 003115 003215 003315 003415 003515
002416 002516 002616 002716 002816 002916 003016 003116 003216 003316 003416 003516
002417 002517 002617 002717 002817 002917 003017 003117 003217 003317 003417 003517
002418 002518 002618 002718 002818 002918 003018 003118 003218 003318 003418 003518
002419 002519 002619 002719 002819 002919 003019 003119 003219 003319 003419 003519
002420 002520 002620 002720 002820 002920 003020 003120 003220 003320 003420 003520
002421 002521 002621 002721 002821 002921 003021 003121 003221 003321 003421 003521
002422 002522 002622 002722 002822 002922 003022 003122 003222 003322 003422 003522
002423 002523 002623 002723 002823 002923 003023 003123 003223 003323 003423 003523
002424 002524 002624 002724 002824 002924 003024 003124 003224 003324 003424 003524
002425 002525 002625 002725 002825 002925 003025 003125 003225 003325 003425 003525
002426 002526 002626 002726 002826 002926 003026 003126 003226 003326 003426 003526
002427 002527 002627 002727 002827 002927 003027 003127 003227 003327 003427 003527
002428 002528 002628 002728 002828 002928 003028 003128 003228 003328 003428 003528
002429 002529 002629 002729 002829 002929 003029 003129 003229 003329 003429 003529
002430 002530 002630 002730 002830 002930 003030 003130 003230 003330 003430 003530
002431 002531 002631 002731 002831 002931 003031 003131 003231 003331 003431 003531
002432 002532 002632 002732 002832 002932 003032 003132 003232 003332 003432 003532
002433 002533 002633 002733 002833 002933 003033 003133 003233 003333 003433 003533
002434 002534 002634 002734 002834 002934 003034 003134 003234 003334 003434 003534
002435 002535 002635 002735 002835 002935 003035 003135 003235 003335 003435 003535
002436 002536 002636 002736 002836 002936 003036 003136 003236 003336 003436 003536
002437 002537 002637 002737 002837 002937 003037 003137 003237 003337 003437 003537
002438 002538 002638 002738 002838 002938 003038 003138 003238 003338 003438 003538
002439 002539 002639 002739 002839 002939 003039 003139 003239 003339 003439 003539
002440 002540 002640 002740 002840 002940 003040 003140 003240 003340 003440 003540
002441 002541 002641 002741 002841 002941 003041 003141 003241 003341 003441 003541
002442 002542 002642 002742 002842 002942 003042 003142 003242 003342 003442 003542
002443 002543 002643 002743 002843 002943 003043 003143 003243 003343 003443 003543
002444 002544 002644 002744 002844 002944 003044 003144 003244 003344 003444 003544
002445 002545 002645 002745 002845 002945 003045 003145 003245 003345 003445 003545
002446 002546 002646 002746 002846 002946 003046 003146 003246 003346 003446 003546
002447 002547 002647 002747 002847 002947 003047 003147 003247 003347 003447 003547
002448 002548 002648 002748 002848 002948 003048 003148 003248 003348 003448 003548
002449 002549 002649 002749 002849 002949 003049 003149 003249 003349 003449 003549
002450 002550 002650 002750 002850 002950 003050 003150 003250 003350 003450 003550
002451 002551 002651 002751 002851 002951 003051 003151 003251 003351 003451 003551
002452 002552 002652 002752 002852 002952 003052 003152 003252 003352 003452 003552
002453 002553 002653 002753 002853 002953 003053 003153 003253 003353 003453 003553
002454 002554 002654 002754 002854 002954 003054 003154 003254 003354 003454 003554
002455 002555 002655 002755 002855 002955 003055 003155 003255 003355 003455 003555
002456 002556 002656 002756 002856 002956 003056 003156 003256 003356 003456 003556
002457 002557 002657 002757 002857 002957 003057 003157 003257 003357 003457 003557
002458 002558 002658 002758 002858 002958 003058 003158 003258 003358 003458 003558
002459 002559 002659 002759 002859 002959 003059 003159 003259 003359 003459 003559
002460 002560 002660 002760 002860 002960 003060 003160 003260 003360 003460 003560
002461 002561 002661 002761 002861 002961 003061 003161 003261 003361 003461 003561
002462 002562 002662 002762 002862 002962 003062 003162 003262 003362 003462 003562
002463 002563 002663 002763 002863 002963 003063 003163 003263 003363 003463 003563
002464 002564 002664 002764 002864 002964 003064 003164 003264 003364 003464 003564
002465 002565 002665 002765 002865 002965 003065 003165 003265 003365 003465 003565
002466 002566 002666 002766 002866 002966 003066 003166 003266 003366 003466 003566
002467 002567 002667 002767 002867 002967 003067 003167 003267 003367 003467 003567
002468 002568 002668 002768 002868 002968 003068 003168 003268 003368 003468 003568
002469 002569 002669 002769 002869 002969 003069 003169 003269 003369 003469 003569
002470 002570 002670 002770 002870 002970 003070 003170 003270 003370 003470 003570
002471 002571 002671 002771 002871 002971 003071 003171 003271 003371 003471 003571
002472 002572 002672 002772 002872 002972 003072 003172 003272 003372 003472 003572
002473 002573 002673 002773 002873 002973 003073 003173 003273 003373 003473 003573
002474 002574 002674 002774 002874 002974 003074 003174 003274 003374 003474 003574
002475 002575 002675 002775 002875 002975 003075 003175 003275 003375 003475 003575
002476 002576 002676 002776 002876 002976 003076 003176 003276 003376 003476 003576
002477 002577 002677 002777 002877 002977 003077 003177 003277 003377 003477 003577
002478 002578 002678 002778 002878 002978 003078 003178 003278 003378 003478 003578
002479 002579 002679 002779 002879 002979 003079 003179 003279 003379 003479 003579
002480 002580 002680 002780 002880 002980 003080 003180 003280 003380 003480 003580
002481 002581 002681 002781 002881 002981 003081 003181 003281 003381 003481 003581
002482 002582 002682 002782 002882 002982 003082 003182 003282 003382 003482 003582
002483 002583 002683 002783 002883 002983 003083 003183 003283 003383 003483 003583
002484 002584 002684 002784 002884 002984 003084 003184 003284 003384 003484 003584
002485 002585 002685 002785 002885 002985 003085 003185 003285 003385 003485 003585
002486 002586 002686 002786 002886 002986 003086 003186 003286 003386 003486 003586
002487 002587 002687 002787 002887 002987 003087 003187 003287 003387 003487 003587
002488 002588 002688 002788 002888 002988 003088 003188 003288 003388 003488 003588
002489 002589 002689 002789 002889 002989 003089 003189 003289 003389 003489 003589
002490 002590 002690 002790 002890 002990 003090 003190 003290 003390 003490 003590
002491 002591 002691 002791 002891 002991 003091 003191 003291 003391 003491 003591
002492 002592 002692 002792 002892 002992 003092 003192 003292 003392 003492 003592
002493 002593 002693 002793 002893 002993 003093 003193 003293 003393 003493 003593
002494 002594 002694 002794 002894 002994 003094 003194 003294 003394 003494 003594
002495 002595 002695 002795 002895 002995 003095 003195 003295 003395 003495 003595
002496 002596 002696 002796 002896 002996 003096 003196 003296 003396 003496 003596
002497 002597 002697 002797 002897 002997 003097 003197 003297 003397 003497 003597
002498 002598 002698 002798 002898 002998 003098 003198 003298 003398 003498 003598
002499 002599 002699 002799 002899 002999 003099 003199 003299 003399 003499 003599
002500 002600 002700 002800 002900 003000 003100 003200 003300 003400 003500 003600
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
003601 003701 003801 003901 004001 004101 004201 004301 004401 004501 004601 004701
003602 003702 003802 003902 004002 004102 004202 004302 004402 004502 004602 004702
003603 003703 003803 003903 004003 004103 004203 004303 004403 004503 004603 004703
003604 003704 003804 003904 004004 004104 004204 004304 004404 004504 004604 004704
003605 003705 003805 003905 004005 004105 004205 004305 004405 004505 004605 004705
003606 003706 003806 003906 004006 004106 004206 004306 004406 004506 004606 004706
003607 003707 003807 003907 004007 004107 004207 004307 004407 004507 004607 004707
003608 003708 003808 003908 004008 004108 004208 004308 004408 004508 004608 004708
003609 003709 003809 003909 004009 004109 004209 004309 004409 004509 004609 004709
003610 003710 003810 003910 004010 004110 004210 004310 004410 004510 004610 004710
003611 003711 003811 003911 004011 004111 004211 004311 004411 004511 004611 004711
003612 003712 003812 003912 004012 004112 004212 004312 004412 004512 004612 004712
003613 003713 003813 003913 004013 004113 004213 004313 004413 004513 004613 004713
003614 003714 003814 003914 004014 004114 004214 004314 004414 004514 004614 004714
003615 003715 003815 003915 004015 004115 004215 004315 004415 004515 004615 004715
003616 003716 003816 003916 004016 004116 004216 004316 004416 004516 004616 004716
003617 003717 003817 003917 004017 004117 004217 004317 004417 004517 004617 004717
003618 003718 003818 003918 004018 004118 004218 004318 004418 004518 004618 004718
003619 003719 003819 003919 004019 004119 004219 004319 004419 004519 004619 004719
003620 003720 003820 003920 004020 004120 004220 004320 004420 004520 004620 004720
003621 003721 003821 003921 004021 004121 004221 004321 004421 004521 004621 004721
003622 003722 003822 003922 004022 004122 004222 004322 004422 004522 004622 004722
003623 003723 003823 003923 004023 004123 004223 004323 004423 004523 004623 004723
003624 003724 003824 003924 004024 004124 004224 004324 004424 004524 004624 004724
003625 003725 003825 003925 004025 004125 004225 004325 004425 004525 004625 004725
003626 003726 003826 003926 004026 004126 004226 004326 004426 004526 004626 004726
003627 003727 003827 003927 004027 004127 004227 004327 004427 004527 004627 004727
003628 003728 003828 003928 004028 004128 004228 004328 004428 004528 004628 004728
003629 003729 003829 003929 004029 004129 004229 004329 004429 004529 004629 004729
003630 003730 003830 003930 004030 004130 004230 004330 004430 004530 004630 004730
003631 003731 003831 003931 004031 004131 004231 004331 004431 004531 004631 004731
003632 003732 003832 003932 004032 004132 004232 004332 004432 004532 004632 004732
003633 003733 003833 003933 004033 004133 004233 004333 004433 004533 004633 004733
003634 003734 003834 003934 004034 004134 004234 004334 004434 004534 004634 004734
003635 003735 003835 003935 004035 004135 004235 004335 004435 004535 004635 004735
003636 003736 003836 003936 004036 004136 004236 004336 004436 004536 004636 004736
003637 003737 003837 003937 004037 004137 004237 004337 004437 004537 004637 004737
003638 003738 003838 003938 004038 004138 004238 004338 004438 004538 004638 004738
003639 003739 003839 003939 004039 004139 004239 004339 004439 004539 004639 004739
003640 003740 003840 003940 004040 004140 004240 004340 004440 004540 004640 004740
003641 003741 003841 003941 004041 004141 004241 004341 004441 004541 004641 004741
003642 003742 003842 003942 004042 004142 004242 004342 004442 004542 004642 004742
003643 003743 003843 003943 004043 004143 004243 004343 004443 004543 004643 004743
003644 003744 003844 003944 004044 004144 004244 004344 004444 004544 004644 004744
003645 003745 003845 003945 004045 004145 004245 004345 004445 004545 004645 004745
003646 003746 003846 003946 004046 004146 004246 004346 004446 004546 004646 004746
003647 003747 003847 003947 004047 004147 004247 004347 004447 004547 004647 004747
003648 003748 003848 003948 004048 004148 004248 004348 004448 004548 004648 004748
003649 003749 003849 003949 004049 004149 004249 004349 004449 004549 004649 004749
003650 003750 003850 003950 004050 004150 004250 004350 004450 004550 004650 004750
003651 003751 003851 003951 004051 004151 004251 004351 004451 004551 004651 004751
003652 003752 003852 003952 004052 004152 004252 004352 004452 004552 004652 004752
003653 003753 003853 003953 004053 004153 004253 004353 004453 004553 004653 004753
003654 003754 003854 003954 004054 004154 004254 004354 004454 004554 004654 004754
003655 003755 003855 003955 004055 004155 004255 004355 004455 004555 004655 004755
003656 003756 003856 003956 004056 004156 004256 004356 004456 004556 004656 004756
003657 003757 003857 003957 004057 004157 004257 004357 004457 004557 004657 004757
003658 003758 003858 003958 004058 004158 004258 004358 004458 004558 004658 004758
003659 003759 003859 003959 004059 004159 004259 004359 004459 004559 004659 004759
003660 003760 003860 003960 004060 004160 004260 004360 004460 004560 004660 004760
003661 003761 003861 003961 004061 004161 004261 004361 004461 004561 004661 004761
003662 003762 003862 003962 004062 004162 004262 004362 004462 004562 004662 004762
003663 003763 003863 003963 004063 004163 004263 004363 004463 004563 004663 004763
003664 003764 003864 003964 004064 004164 004264 004364 004464 004564 004664 004764
003665 003765 003865 003965 004065 004165 004265 004365 004465 004565 004665 004765
003666 003766 003866 003966 004066 004166 004266 004366 004466 004566 004666 004766
003667 003767 003867 003967 004067 004167 004267 004367 004467 004567 004667 004767
003668 003768 003868 003968 004068 004168 004268 004368 004468 004568 004668 004768
003669 003769 003869 003969 004069 004169 004269 004369 004469 004569 004669 004769
003670 003770 003870 003970 004070 004170 004270 004370 004470 004570 004670 004770
003671 003771 003871 003971 004071 004171 004271 004371 004471 004571 004671 004771
003672 003772 003872 003972 004072 004172 004272 004372 004472 004572 004672 004772
003673 003773 003873 003973 004073 004173 004273 004373 004473 004573 004673 004773
003674 003774 003874 003974 004074 004174 004274 004374 004474 004574 004674 004774
003675 003775 003875 003975 004075 004175 004275 004375 004475 004575 004675 004775
003676 003776 003876 003976 004076 004176 004276 004376 004476 004576 004676 004776
003677 003777 003877 003977 004077 004177 004277 004377 004477 004577 004677 004777
003678 003778 003878 003978 004078 004178 004278 004378 004478 004578 004678 004778
003679 003779 003879 003979 004079 004179 004279 004379 004479 004579 004679 004779
003680 003780 003880 003980 004080 004180 004280 004380 004480 004580 004680 004780
003681 003781 003881 003981 004081 004181 004281 004381 004481 004581 004681 004781
003682 003782 003882 003982 004082 004182 004282 004382 004482 004582 004682 004782
003683 003783 003883 003983 004083 004183 004283 004383 004483 004583 004683 004783
003684 003784 003884 003984 004084 004184 004284 004384 004484 004584 004684 004784
003685 003785 003885 003985 004085 004185 004285 004385 004485 004585 004685 004785
003686 003786 003886 003986 004086 004186 004286 004386 004486 004586 004686 004786
003687 003787 003887 003987 004087 004187 004287 004387 004487 004587 004687 004787
003688 003788 003888 003988 004088 004188 004288 004388 004488 004588 004688 004788
003689 003789 003889 003989 004089 004189 004289 004389 004489 004589 004689 004789
003690 003790 003890 003990 004090 004190 004290 004390 004490 004590 004690 004790
003691 003791 003891 003991 004091 004191 004291 004391 004491 004591 004691 004791
003692 003792 003892 003992 004092 004192 004292 004392 004492 004592 004692 004792
003693 003793 003893 003993 004093 004193 004293 004393 004493 004593 004693 004793
003694 003794 003894 003994 004094 004194 004294 004394 004494 004594 004694 004794
003695 003795 003895 003995 004095 004195 004295 004395 004495 004595 004695 004795
003696 003796 003896 003996 004096 004196 004296 004396 004496 004596 004696 004796
003697 003797 003897 003997 004097 004197 004297 004397 004497 004597 004697 004797
003698 003798 003898 003998 004098 004198 004298 004398 004498 004598 004698 004798
003699 003799 003899 003999 004099 004199 004299 004399 004499 004599 004699 004799
003700 003800 003900 004000 004100 004200 004300 004400 004500 004600 004700 004800
49 50
004801 004901
004802 004902
004803 004903
004804 004904
004805 004905
004806 004906
004807 004907
004808 004908
004809 004909
004810 004910
004811 004911
004812 004912
004813 004913
004814 004914
004815 004915
004816 004916
004817 004917
004818 004918
004819 004919
004820 004920
004821 004921
004822 004922
004823 004923
004824 004924
004825 004925
004826 004926
004827 004927
004828 004928
004829 004929
004830 004930
004831 004931
004832 004932
004833 004933
004834 004934
004835 004935
004836 004936
004837 004937
004838 004938
004839 004939
004840 004940
004841 004941
004842 004942
004843 004943
004844 004944
004845 004945
004846 004946
004847 004947
004848 004948
004849 004949
004850 004950
004851 004951
004852 004952
004853 004953
004854 004954
004855 004955
004856 004956
004857 004957
004858 004958
004859 004959
004860 004960
004861 004961
004862 004962
004863 004963
004864 004964
004865 004965
004866 004966
004867 004967
004868 004968
004869 004969
004870 004970
004871 004971
004872 004972
004873 004973
004874 004974
004875 004975
004876 004976
004877 004977
004878 004978
004879 004979
004880 004980
004881 004981
004882 004982
004883 004983
004884 004984
004885 004985
004886 004986
004887 004987
004888 004988
004889 004989
004890 004990
004891 004991
004892 004992
004893 004993
004894 004994
004895 004995
004896 004996
004897 004997
004898 004998
004899 004999
004900 005000
DAFTAR TARIF PELAYANAN UMUM DI PUSKESMAS/JARINGANNYA

Nilai Per Jasa Sarana Jasa


NO Nama Benda Berharga Kode Benda Lembar Pelayanan
1 Pelayanan Rawat Jalan di Polik Umum, UGD A 10,000 6,000 4,000
2 Obat Paket I (Anti biotik Gol. Ampicilin+Obat Dasar) A1 8,000 - -
3 Obat Paket II (Anti Biotik Tetra,Trisulfa dan Cloran+ A2 6,000 - -
Obat dasar)
4 Obat Paket III (Gol Analgetik +Obat Dasar) A3 4,000 - -
5 Injeksi (Analgetik/Anti Alergi+ Vitamin) A4 2,000 - -
6 Pencabutan Gigi Susu B1 10,000 6,000 4,000
7 Pencabutan Gigi Permanen B2 25,000 15,000 10,000
8 Pencabutan Gigi Impaksi B3 100,000 60,000 40,000
9 Pencabutan dengan Komplikasi Ringan B4 125,000 75,000 50,000
10 Tumpatan Permanen Gigi Dewasa B5 50,000 30,000 20,000
11 Tumpatan Permanen Gigi Sulung B6 30,000 18,000 12,000
12 Tumpatan Sementara B7 20,000 12,000 8,000
13 Mumifikasi/Pulpektomi B8 30,000 18,000 12,000
14 incisi,Eksisi Abses B9 40,000 24,000 16,000
15 ScallingRA/RB Per Regio B10 20,000 12,000 8,000
16 Kompres Luka Tanpa Verban B11 5,000 3,000 2,000
17 Kompres Luka dengan Verban B12 10,000 6,000 4,000
18 Perawatan Luka Bakar 5-10 % B13 15,000 9,000 6,000
19 Perawatan Luka Bakar 10-30 % B14 30,000 18,000 12,000
20 Perawatan Luka Bakar 30 % B15 50,000 30,000 20,000
21 Perawatan Luka Gangren Perkunjungan B16 25,000 15,000 10,000
22 Cuci Luka B17 5,000 3,000 2,000
23 Ganti Verban B18 5,000 3,000 2,000
24 Pasang Infus B19 15,000 9,000 6,000
25 Pasang Keteter B20 25,000 15,000 10,000
26 Injeksi Per Pasien B21 5,000 3,000 2,000
27 Sirkum Sisi B22 75,000 45,000 30,000
28 Insisi Abses B23 15,000 9,000 6,000
29 Hecting Luka < 5 Jahit B24 25,000 15,000 10,000
30 Hecting Luka 5-10 Jahitan B25 40,000 24,000 16,000
31 Hecting Luka >10 Jahitan B26 60,000 36,000 24,000
32 Pemakaian Oksigen Per Liter B27 2,000 1,200 800
33 Spuling Telinga B28 10,000 6,000 4,000
34 Ekstripasi Corpus Alineum B29 20,000 12,000 8,000
35 Cross Insisi B30 5,000 3,000 2,000
36 Pemakaian Suction Per hari B31 15,000 9,000 6,000
37 Observasi B32 15,000 9,000 6,000
38 Tindik Telinga Per orang B33 15,000 9,000 6,000
39 Aff Hecting B34 5,000 3,000 2,000
40 Aff Keteter B35 5,000 3,000 2,000
41 Vagina Toucher B36 10,000 6,000 4,000
42 Pemasangan IUD B37 75,000 45,000 30,000
43 Pencabutan IUD B38 20,000 12,000 8,000
44 Pemasangan Implant B39 50,000 30,000 20,000
45 Pencabutan Implant B40 80,000 48,000 32,000
46 Suntikan KB B41 20,000 12,000 8,000
47 Doppler B42 20,000 12,000 8,000
48 ANC B43 5,000 3,000 2,000
49 Pelayanan Mata (Tes Buta Warna) B44 5,000 3,000 2,000
50 Spooling Serum B45 10,000 6,000 4,000
51 Tampon Telinga B46 5,000 3,000 2,000
52 Incici Furunkel B47 15,000 9,000 6,000
53 Tampon Hidung Sementara B48 10,000 6,000 4,000
54 Ekstraksi Corpus Alenum B49 15,000 9,000 6,000
55 Konsultasi Klinik B50 10,000 6,000 4,000
56 Pelayanan Home Care B51 10,000 6,000 4,000
57 Konsultasi Klinik Sanitasi B52 10,000 6,000 4,000
58 Rawat Inap Per Hari C 25,000 15,000 10,000
59 Kompres Luka Tanpa Verban C1 5,000 3,000 2,000
60 Kompres Luka dengan Verban C2 10,000 6,000 4,000
61 Perawatan Luka Bakar 5-10 % C3 15,000 9,000 6,000
62 Perawatan Luka Bakar 10-30 % C4 30,000 18,000 12,000
63 Perawatan Luka Bakar 30 % C5 50,000 30,000 20,000
64 Perawatan Luka Gangren Perkunjungan C6 25,000 15,000 10,000
65 Cuci Luka C7 5,000 3,000 2,000
66 Ganti Verban C8 5,000 3,000 2,000
67 Pasang Infus C9 15,000 9,000 6,000
68 Pasang Keteter C10 25,000 15,000 10,000
69 Injeksi Per Pasien C11 5,000 3,000 2,000
70 Hecting Luka < 5 Jahit C12 25,000 15,000 10,000
71 Hecting Luka 5-10 Jahitan C13 40,000 24,000 16,000
72 Hecting Luka >10 Jahitan C14 60,000 36,000 24,000
73 Pemakaian Oksigen Per Liter C15 2,000 1,200 800
74 Spuling Telinga C16 10,000 6,000 4,000
75 Ekstripasi Corpus Alineum C17 20,000 12,000 8,000
76 Observasi C18 15,000 9,000 6,000
77 Aff Hecting C19 5,000 3,000 2,000
78 Aff Keteter C20 5,000 3,000 2,000
79 Observasi Denyut Jantung Janin Per Kali C21 5,000 3,000 2,000
80 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Dokter) C22 300,000 180,000 120,000
81 Persalinan Biasa Dalam Gedung (Bidan) C23 250,000 150,000 100,000
82 Persalinan + Penyulit Dalam Gedung C24 450,000 270,000 180,000
83 Perawatan Neonatus C25 - - 20,000
84 Memandikan Bayi C26 - - 10,000
85 Haemoglobin D 5,000 3,000 2,000
86 Leukosit D1 5,000 3,000 2,000
87 Trombosit D2 5,000 3,000 2,000
88 Pemeriksaan Golongan Darah D3 15,000 9,000 6,000
89 Pemeriksaan Gula Darah D4 20,000 12,000 8,000
90 Tes Widal D5 25,000 15,000 10,000
91 Kolesterol D6 30,000 18,000 12,000
92 Asam Urat D7 25,000 15,000 10,000
93 Albumin D8 5,000 3,000 2,000
94 Reduksi D9 5,000 3,000 2,000
95 Tes Kehamilan D10 15,000 9,000 6,000
96 DDR D11 10,000 6,000 4,000
97 Sputum D12 10,000 6,000 4,000
98 Pengujian Kesehatan Umum E 15,000 9,000 6,000
99 Pengujian Kesehatan Anak Sekolah E1 10,000 6,000 4,000
100 Surat Keterangan Kelahiran E2 20,000 12,000 8,000
101 Pelayanan Ambulance F 100% 40% 60%

Tata cara penerimaan,penyetoran dan pemungutan Retribusi Bagi Pasien Umum


serta penyaluran jasa pelayanan
1.
Pemungutan Jasa Pelayanan dari pasien Umum Menggunakan karcis/kupon sesuai
standar pembayaran yang tertera pada perda No. 11 Tahun 2011 tentang retribusi
pelayanan Kesehatan.Hasil pemungutan tersebut terlebih dahulu disetorkan 100% ke
kas daerah
2.
Pembayaran obat ditanggung oleh pasien umum yang pembayarannya dengan
menggunakan karcis sesuai standar harga obat yang berlaku

3. Penerimaan dari total tarif pelayanan yang disetorkan ke Kas Daerah sebagai PAD terdiri atas
1. 60 % Sebagai Jasa Sarana
2. 40 % Sebagai Jasa Pelayanan
4. Penarikan Jasa Pelayanan dari Kas Daerah dilaksanakan sesuai aturan yang berlaku
5. Penggunaan Jasa Sarana sebagai PAD dilakukan melalui mekanisme belanja
SKPD terkait
10,000
DAFTAR PENGAMBILAN BENDA BERHARGA KARCIS/KUPON

PENGAMBILAN JUMLAH BULAN LALU JUMLAH KARCIS


NO NAMA BENDA
KODE NILAI BLOK LEMBAR YANG LAKU
1 Polik Umum/UGD A 10,000 1 100 20 Lbr X 10.000= 200.000
SISA
BULAN INI
80 Lbr
KWITANSI
BKU Nomor : Tahun Anggaran : 2016
Tanggal : No. Rekening :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sappa

Uang sebesar : Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Jasa pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya bagi pasien miskin
Puskesmas Sappa Kecamatan Belawa Kabupaten Wajo
Bulan Juli 2016

Terbilang : Rp 480,000

Sappa, 1 Agustus 2016

Setuju Dibayar Lunas Dibayar Yang Menerima


Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sappa

Nurhidayah, S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos Hj.Salmiati, S.ST


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055 Nip.19721205 199203 2 010
REKAPITULASI KUNJUNGAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GRATIS

Puskesmas : SAPPA Bulan : Juli 2015

UMUR NO NO
NO TANGGAL NAMA PENDERITA L/P ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN
THN BLN MR KTP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74

Yang membayar
Mengetahui Bendahara Peng. Pembantu Petugas Poli Umum
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Puskesmas Sappa Puskesmas Sappa

drg. A.Fatahuddin, S.KG Rusmin Suyuti, S.Sos drg. A.Fatahuddin, S.KG


NIP. 19791120 201101 1 001 Nip. 19671231 199203 1 055 NIP. 19791120 201101 1 001
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS DAN JARINGANNYA BAGI PASIEN MISKIN
PUSKESMAS SAPPA KECAMATAN BELAWA
BULAN JULI 2016

NO. N A M A JABATAN GOL JASA PELAYANAN PPH JUMLAH YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 Hj. Salmiati, S.ST KIA III Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000 1

JUMLAH Rp 480,000 Rp 24,000 Rp 456,000

Sappa, 30 Juli 2016


Mengetahui Yang membayar
Kepala UPTD Puskesmas Sappa Bendahara Pengeluaran Pembantu

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin, S.Sos


Nip. 19850705 201001 2 013 Nip. 19671231 199203 1 055
REKAPITULASI KUNJUNGAN RAWAT JALAN
PELAYANAN KESEHATAN GRATIS
Puskesmas : SAPPA Pustu : Wele
Kecamatan : Belawa Bulan : Agustus 2015
UMUR
NO TANGGAL NAMA PENDERITA L/P ALAMAT NOMOR KTP NO KARTU/KTP DIAGNOSA TINDAKAN
THN BLN
1 01/07/2016 ST.NADIRAH 28 P WELE 7313074811870001 HAMIL PARTUS
2 29/07/2016 DESI ANGRAENI 19 P WELE '7313086312960001 HAMIL PARTUS
3
4
5
6

Sappa, 1 Agustus 2016


Mengetahui Bendahara Peng. Pembantu Petugas
Kepala Puskesmas Sappa Puskesmas Sappa KIA Puskesmas Sappa

Nurhidayah,S.Kep.Ns Rusmin , S.Sos Hj.Salmiati, S.ST


Nip. 19850705 201001 2 013 NIP. 19671231 199203 1 055 Nip.19721205 199203 2 010