Anda di halaman 1dari 14

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Januari 2017

No Uraaian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil 10 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS - -
c. Kelompok jamaah haji 91 1
d. Kelompok pekerja 60 1
e. Kelompok lanjut usia 50 1
f. Kelompok olahraga lainnya 4 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
a. Pemeriksaan kesehatan 8 1
b. Penyuluhan kesehatan 10 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


a. Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 3 1
b. Pengukuran kebugaran jasmani 2 1
c. Penanganan cidera olahraga akut - -
d. Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Januari 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Februari 2017

No Uraaian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
g. Kelompok/kelas ibu hamil 8 1
h. Kelompok sekolah melalui UKS - -
i. Kelompok jamaah haji 91 1
j. Kelompok pekerja 50 1
k. Kelompok lanjut usia 50 1
l. Kelompok olahraga lainnya 4 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
c. Pemeriksaan kesehatan 8 1
d. Penyuluhan kesehatan 10 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


e. Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 3 1
f. Pengukuran kebugaran jasmani 2 1
g. Penanganan cidera olahraga akut - -
h. Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Februari 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Maret 2017

No Uraaian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
m. Kelompok/kelas ibu hamil 5 1
n. Kelompok sekolah melalui UKS - -
o. Kelompok jamaah haji 91 1
p. Kelompok pekerja 55 1
q. Kelompok lanjut usia 60 1
r. Kelompok olahraga lainnya 4 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
e. Pemeriksaan kesehatan 8 1
f. Penyuluhan kesehatan 10 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


i. Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 3 1
j. Pengukuran kebugaran jasmani 2 1
k. Penanganan cidera olahraga akut - -
l. Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Maret 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : April 2017

No Uraaian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
s. Kelompok/kelas ibu hamil 5 1
t. Kelompok sekolah melalui UKS - -
u. Kelompok jamaah haji 91 1
v. Kelompok pekerja 50 1
w. Kelompok lanjut usia 50 1
x. Kelompok olahraga lainnya 4 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
g. Pemeriksaan kesehatan 4 1
h. Penyuluhan kesehatan 4 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


m. Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 3 1
n. Pengukuran kebugaran jasmani 2 1
o. Penanganan cidera olahraga akut - -
p. Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, April 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Mei 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
a) Kelompok/kelas ibu hamil 5 1
b)Kelompok sekolah melalui UKS - -
c) Kelompok jamaah haji 91 1
d)Kelompok pekerja 50 1
e) Kelompok lanjut usia 60 1
f) Kelompok olahraga lainnya 4 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
a) Pemeriksaan kesehatan 2 1
b)Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


a) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
b)Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
c) Penanganan cidera olahraga akut - -
d)Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, April 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Juni 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
g) Kelompok/kelas ibu hamil 4 1
h)Kelompok sekolah melalui UKS - -
i) Kelompok jamaah haji 91 1
j) Kelompok pekerja 30 1
k)Kelompok lanjut usia 35 1
l) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
c) Pemeriksaan kesehatan 2 1
d)Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


e) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
f) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
g) Penanganan cidera olahraga akut - -
h)Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, April 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Juli 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
m) Kelompok/kelas ibu hamil 3 1
n)Kelompok sekolah melalui UKS - -
o)Kelompok jamaah haji 91 1
p)Kelompok pekerja 20 1
q)Kelompok lanjut usia 60 1
r) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
e) Pemeriksaan kesehatan 2 1
f) Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


i) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
j) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
k)Penanganan cidera olahraga akut - -
l) Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Juli 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Juni 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
s) Kelompok/kelas ibu hamil 4 1
t) Kelompok sekolah melalui UKS - -
u)Kelompok jamaah haji 91 1
v)Kelompok pekerja 30 1
w) Kelompok lanjut usia 35 1
x)Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
g) Pemeriksaan kesehatan 2 1
h)Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


m) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
n)Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
o)Penanganan cidera olahraga akut - -
p)Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, April 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : agustus 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
y) Kelompok/kelas ibu hamil 4 1
z) Kelompok sekolah melalui UKS - -
aa) Kelompok jamaah haji 0 0
bb) Kelompok pekerja 30 1
cc) Kelompok lanjut usia 20 1
dd) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
i) Pemeriksaan kesehatan 2 1
j) Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


q)Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
r) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
s) Penanganan cidera olahraga akut - -
t) Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Agustus 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : September 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
ee) Kelompok/kelas ibu hamil 3 1
ff) Kelompok sekolah melalui UKS - -
gg) Kelompok jamaah haji 0 0
hh) Kelompok pekerja 20 1
ii) Kelompok lanjut usia 20 1
jj) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
k)Pemeriksaan kesehatan 2 1
l) Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


u)Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
v)Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
w) Penanganan cidera olahraga akut - -
x)Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, September 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Oktober 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
kk) Kelompok/kelas ibu hamil 3 1
ll) Kelompok sekolah melalui UKS - -
mm) Kelompok jamaah haji 0 0
nn) Kelompok pekerja 30 1
oo) Kelompok lanjut usia 40 1
pp) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
m) Pemeriksaan kesehatan 2 1
n)Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


y) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
z) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
aa) Penanganan cidera olahraga akut - -
bb) Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Oktober 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan : Nopember 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
qq) Kelompok/kelas ibu hamil 3 1
rr) Kelompok sekolah melalui UKS - -
ss) Kelompok jamaah haji 70 1
tt) Kelompok pekerja 30 1
uu) Kelompok lanjut usia 40 1
vv) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
o)Pemeriksaan kesehatan 2 1
p)Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


cc) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
dd) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
ee) Penanganan cidera olahraga akut - -
ff) Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Nopember 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO – 1 PUSKESMAS)

Puskesmas : Patrang
Kecamatan : Patrang
Kabupaten/Kota : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan :Desember 2017

No Uraian Jumlah Ket


1. PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
ww) Kelompok/kelas ibu hamil 3 1
xx) Kelompok sekolah melalui UKS - -
yy) Kelompok jamaah haji 70 1
zz) Kelompok pekerja 30 1
aaa) Kelompok lanjut usia 40 1
bbb) Kelompok olahraga lainnya 2 1
2. PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA kelompok komulatif
q)Pemeriksaan kesehatan 2 1
r) Penyuluhan kesehatan 2 1

3. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA orang Kasus baru


gg) Konsultasi atau konseling kesehatan olahraga 2 1
hh) Pengukuran kebugaran jasmani 1 1
ii) Penanganan cidera olahraga akut - -
jj) Pelayanan kesehatan pada iven OR - -

Keterangan :
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan,

Mengetahui, Jember, Desember 2017


Pimpinan Puskesmas Patrang pengelola program kesehatan olahraga

dr. T. Ninik Widyawati Siti Kholifah


NIP.19718027 280212 2 005 NIP.19821107 201001 2 012