Anda di halaman 1dari 42

41 BAB

Kebidanan Anestesi
Michael A. FROLICH, MD, MS
KUNCI KONSEP
1
morbiditas paling umum ditemui
intravaskular atau penempatan intratekal dari kebidanan adalah
perdarahan parah dan
jarum epidural atau kateter mungkin. preeklamsia berat.
9
Hipotensi adalah efek samping yang umum dari 2
Terlepas dari waktu asupan oral terakhir, semua
teknik anestesi regional dan harus pasien kebidanan dianggap
memiliki
ditangani secara agresif dengan phenylephrine perut penuh dan berada
pada risiko untuk paru
atau ephedrine, tambahan oksigen , meninggalkan aspirasi.
perpindahan rahim, dan intravena cairan
3
analgesik opioid Hampir semua parenteral dan
bolus untuk mencegah gangguan janin. obat penenang mudah
melintasi plasenta dan
10
Teknik menggunakan gabungan tulang belakang-epidural dapat
mempengaruhi janin. Regionalanestesi
analgesiadan anestesi terutama mungkin teknik yang lebih disukai
untukmanajemen
pasien manfaatdengan sakit parah pada awal nyeri persalinan.
tenaga kerja dan mereka yang menerima analgesia /
4
Menggunakan bius-opioid lokalcampuran
anestesihanya sebelum pengiriman.
untuk analgesia epidural lumbal selama persalinan
11
anestesi spinal atau epidural lebih disukai secara signifikan
mengurangi kebutuhan obat,
anestesi umum untuk operasi caesar dibandingkan dengan baik
menggunakan agen saja.
karena anestesi regional terkait
5
Nyeri lega selama persalinan membutuhkan saraf
dengan kematian ibu yang lebih rendah.
blokade di tingkat sensorik T10-L1 di
12
anestesi epidural berkelanjutan memungkinkan tahap pertama
persalinan dan pada T10-S4 di
kontrol lebih baik atas tingkat sensorik dari tahap kedua.
“Single-shot” teknik. Sebaliknya, tulang belakang
6
berkelanjutan analgesia lumbar epidural adalah teknik yang paling fleksibel dan paling umum digunakan, karena dapat digunakan
untuk menghilangkan rasa sakit untuk tahap pertama persalinan serta analgesia / anestesi untukvagina berikutnya
anestesimemiliki lebih cepat, onset diprediksi; dapat menghasilkan lebih padat (lengkap) blok; dan tidak memiliki potensi
toksisitas obat sistemik yang serius karena dosis yang lebih kecil dari anestesi lokal yang digunakan. pengiriman atau operasi
caesar, jika perlu.
13
Risiko sistemik toksisitas anestesi lokal
7
Ketika campuran encer dari anestesi lokal dan opioid digunakan, analgesia epidural memiliki sedikit jika ada efek pada kemajuan
persalinan.
8
Bahkan ketika aspirasi tidak menghasilkan darah atau cairan serebrospinal, yang tidak disengaja
selama analgesia epidural dan anestesi diminimalkan dengan perlahan-lahan pemberian encer solusi untuk nyeri persalinan dan
oleh fraksionasi total dosis yang diberikan untuk operasi caesar ke bertahap 5-mL.
-Continued halaman berikutnya
843 843
844 BAGIAN III Anestesi Manajemen
14
15
Bab ini berfokus pada praktek kebidanan an- esthesia. Teknik untuk analgesia dan anestesi selama persalinan,
persalinan per vaginam, dan seksio sesaria disajikan. Bab ini diakhiri dengan peninjauan resusitasi neonatal.
RISIKO anestesi pada pasien kebidanan Meskipun mayoritas wanita usia subur yang sehat dan akan dianggap
berisiko mini mal operasi, kehamilan, faktor janin maternal- tertentu, dan yang sudah ada sebelumnya kondisi medis
secara signifikan meningkatkan risiko bedah dan kebidanan.
Angka Kematian Ibu Kematian ibu biasanya disajikan sebagai jumlah wanita yang meninggal saat hamil (atau dalam
42 hari dari terminasi kehamilan) setelah tidak termasuk kecelakaan dan penyebab yang tidak terkait. Jumlah ini
sering diindeks untuk jumlah kelahiran hidup. Indeks kematian ibu telah menurun hampir 100 kali lipat sejak tahun
1900. Kemungkinan karena pelaporan yang lebih baik, itu naik sedikit di Amerika Serikat untuk 21 kematian per
100.000 kelahiran hidup pada tahun 2010. Rata-rata dunia adalah 400 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Dari
semua kematian ibu di seluruh dunia, 99% terjadi di Afrika, Asia, Amerika Latin, dan Karibia.
Di Amerika Serikat, risiko kematian secara keseluruhan lebih besar untuk wanita yang lebih tua dari 35 tahun,
perempuan kulit hitam, dan wanita yang tidak menerima perawatan prenatal. Penyebab utama kematian terkait
dengan
Continued-
Ibu perdarahan adalah salah satu morbiditas parah yang paling umum rumit anestesi obstetri. Penyebab termasuk plasenta previa,
solusio plasenta, dan pecahnya rahim.
Penyebab umum perdarahan postpartum termasuk atonia uteri, plasenta dipertahankan, laserasi obstetri,
kelahiran hidup pada 2010 adalah penyakit kardiovaskular (13,5%), kardiomiopati (12,6%), perdarahan (11,9%),
penyakit non kardiovaskuler (11,8%), hiper gangguan bersayap kehamilan (11,1%), infeksi / sepsis (11,1%), emboli
paru trombotik (5,6%), ketuban emboli cairan (5,6%), kecelakaan cerebro- pembuluh darah (5,3%) dan anestesi
kation komplikasi- (0,6%) dari semua kematian ibu, hanya 34% dari pasien meninggal dalam waktu 24 jam dari
pengiriman, sedangkan 55% meninggal antara 1 dan 42 hari, dan 11% meninggal antara 43 hari dan 1 tahun.
Penyebab langsung kematian nal mater- lebih jelas rinci dari data Kanada, yang menunjukkan bahwa, selain emboli
paru dan preeklamsia / kehamilan-induced hypertension (PIH), emboli air ketuban dan perdarahan intrakranial
muncul penyebab tional addi penting kematian .
Morbiditas obstetrik yang parah mungkin menjadi ukuran tive lebih sensi- dari hasil dari kematian ibu. Data dari
Inggris menunjukkan bahwa dence SEWAKTU-morbiditas obstetrik berat adalah 12 per 1000 kelahiran, 100 kali
lebih umum daripada kematian. Faktor risiko meliputi usia lebih dari 34 tahun, kelompok etnis non putih, kehamilan
ganda, riwayat hipertensi, perdarahan postpartum sebelumnya, dan sesar darurat. Tabel 41-1 mencantumkan
perkiraan kejadian penyebab paling umum dari morbiditas berat; penyakit tromboemboli sengaja dikeluarkan karena
kesulitan dalam membuat diagnosis pada kasus fatal. Sejauh morbiditas paling umum yang ditemui tered kebidanan
adalah perdarahan berat dan preeklampsia berat.
16

1
Inversirahim, dan penggunaan agen tokolitik sebelum pengiriman.
Asfiksia intrauterin selama persalinan adalah penyebab paling umum dari depresi neonatal. Pemantauan janin selama persalinan
sangat membantu dalam mengidentifikasi mana bayi mungkin beresiko, mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi dampak dari
intervensi akut.

TABEL 41 1 Insiden morbiditas obstetri parah. 1,3


Morbiditas Insiden per 1000
perdarahan berat 6,7
berat preeklampsia3,9
sindromHELLP 2 0,5
sepsis 0,4parah
Eklampsia0,2
Ruptur uteri 0,2
penyakit1 Catatan tromboembolidikecualikan. 2 sindrom HELLP terdiri dari hemolisis, peningkatan enzim hati, dan jumlah
trombosit yang rendah. 3 Data dari Waterstone M, Bewley S, Wolfe C: Insiden dan prediktor morbiditas obstetrik berat: Studi
kasus-kontrol. BMJ 2001; 322: 1089.
Anestesi Kematian kecelakaan Anestesi dan kecelakaan account untuk sekitar 2-3% dari kematian ibu. Data
kumpulkan lected antara tahun 1985 dan 1990 menyarankan kematian ibu dari 32 kematian per 1.000.000 kelahiran
hidup karena anestesi umum dan 1,9 kematian per 1.000.000 kelahiran hidup karena anestesi regional. Data yang
lebih baru antara tahun 1998 dan 2005 menunjukkan over rendah semua kematian ibu dari anestesi (sekitar 1,2%
dari kelahiran hidup), mungkin karena penggunaan yang lebih besar dari anestesi regional untuk tenaga kerja dan
sesar. Sebagian besar kematian terjadi selama atau setelah operasi caesar. Selain itu, risiko hasil yang merugikan
tampaknya jauh lebih besar dengan muncul daripada dengan bedah sesar elektif.
Kebidanan Anestesi Tertutup Klaim rekening perawatan anestesi obstetri untuk approx- imately 12% dari American
Society of Anesthesiologists (ASA) Tertutup Klaim klaim basis data. Perbandingan klaim anestesi obstetri 1990-
2003 atau dengan klaim pra-1990 menunjukkan penurunan kematian ibu, serta penurunan peristiwa pernapasan yang
merusak (ransum aspi-, sulit intubasi, intubasi esofagus, dan oksigenasi yang tidak memadai / ventilasi).
BAB 41 Obstetric Anesthesia 845
Meskipun kematian bayi baru lahir dan kerusakan otak juga menurun selama periode ini, mereka tetap menjadi
penyebab utama klaim anestesi malpraktek kebidanan. Cedera saraf ibu lebih umum pada klaim dilaporkan setelah
tahun 1990 dibandingkan dengan telinganya lier tahun.

Pendekatan umum untuk Pasien Kebidanan


Semua pasien memasuki suite obstetri berpotensi membutuhkan layanan anestesi, apakah direncanakan atau muncul.
Pasien yang memerlukan perawatan anestesi untuk persalinan atau operasi caesar harus menjalani evaluasi
preanesthetic terfokus pada awal sible pos-. Ini harus terdiri dari riwayat kesehatan ibu, anestesi dan riwayat obstetri
terkait anestesi, pengukuran tekanan darah, penilaian saluran napas, dan pemeriksaan kembali untuk anestesi
regional.
2
Terlepas dari waktu dari asupan oral terakhir, semua pasien dianggap memiliki perut penuh dan berada pada risiko
aspirasi paru. Karena durasi kerja sering berkepanjangan, pedoman biasanya memungkinkan sejumlah kecil cairan
bening oral untuk tenaga kerja tidak rumit. Masa puasa minimum untuk operasi caesar elektif tetap controver- sial,
tetapi dianjurkan untuk menjadi 6 jam untuk makanan ringan dan 8 jam untuk makanan berat. Tion Kewenangan
profilaksis dari antasida yang jelas (15-30 mL 0,3 M natrium sitrat oral) setiap 30 menit sebelum operasi caesar
dapat membantu mempertahankan pH lambung lebih besar dari 2,5 dan dapat menurunkan kemungkinan ransum
pneumonitis aspi- parah. makan, 100-150 mg Sebuah lisan H
atau 2
-blocking 50 obat (raniti- mg intravena) atau metoclopramide, 10 mg secara oral atau intravena, juga harus
dipertimbangkan pada pasien berisiko tinggi dan pada mereka diharapkan untuk menerima sia anesthe- umum. tapi
H
memiliki 2
blocker tidak mengurangi baik volume lambung dan efek pH pada isi lambung sudah ada. Metoclopramide
mempercepat mengikat emp- lambung, menurunkan volume lambung, dan meningkatkan esofagus bagian bawah
nada sfingter. The mempunyai posisi telentang harus dihindari kecuali meninggalkan rahim dis perangkat
penempatan (> 15 ° wedge) ditempatkan di bawah pinggul kanan.
846 BAGIAN III Anestesi Manajemen

anestesi untuk Buruh & Vagina Pengiriman


proses melahirkan adalah pusat untuk teknik tersebut. Nyeri selama persalinan cenderung ditekankan oleh takut akan
pengalaman yang tidak menyenangkan tidak diketahui atau sebelumnya. Teknik termasuk orang-orang dari Bradley,
Dick-Read, PAIN JALUR SELAMA PERSALINAN
Lamaze, dan Leboyer. Teknik Lamaze, salah satu yang paling populer, pelatih ibu melahirkan untuk mengambil
napas dalam-dalam pada setiap awal kontraksi Nyeri persalinan timbul dari kontraksi
diikuti dengan cepat, pernapasan dangkal untuk miometrium
durasi terhadap perlawanan dari rahim
leherkontraksi. Ibu melahirkan juga berkonsentrasi dan
perineum, dilatasi progresif serviks dan
pada objek di dalam ruangan dan mencoba untuk fokus
segmen uterus bawahnya, dan peregangan dancompres-
pikiranjauh dari rasa sakit. Sion non kurang umum dari
struktur panggul dan perineum.
teknik farmakologis termasuk hipnosis, trans- Nyeri selama
tahap pertama persalinan adalahprimar-
rangsangankulit saraf listrik, biofeedback, ily nyeri viseral
akibat kontraksi rahim
dan akupunktur. Keberhasilan semua teknik ini dan dilatasi
serviks. Hal ini biasanya awalnya hanya terbatas
bervariasi dari pasien ke pasien, dan dermatom T11-T12
selama fase laten,
banyak pasien membutuhkan bentuk tambahan analgesia.
tapi akhirnya melibatkan dermatom T10-L1 tenaga kerja memasuki fase aktif. Serat aferen visceral bertanggung
jawab untuk perjalanan nyeri persalinan dengan sympa-
AGEN PARENTERAL serat sintetik saraf pertama yang
rahim dan leher rahim
Hampir semua analgesik opioid parenteral dan
pleksus, kemudian melalui hipogastrik dan aorta
obat penenang mudah melewati plasenta dan bisa
pleksus, sebelum memasuki tulang belakang kabel dengan
mempengaruhi janin. Keprihatinan atas depresi janin
membatasi akar saraf T10-L1. Rasa sakit ini awalnya dirasakan dalam
penggunaan agen ini untuk tahap awal persalinan atau perut
bagian bawah tetapi mungkin semakin
disebutsituasi di mana teknik daerah anestesi ke daerah
lumbosakral, daerah gluteal, dan paha
tidak tersedia atau sesuai. Sistematis saraf pusat sebagai
kemajuan persalinan. Intensitas nyeri juga meningkatkan
depresi tem pada neonatus dapat diwujudkan dengan dengan
dilatasi serviks yang progresif dan dengan increas-
waktu lama untuk mempertahankan respirasi, intensitas ing
pernapasan dan frekuensi kontraksi uterus.
asidosis, atau tidak normal neurobehavioral wanita nulipara
exami- dan orang-orang dengan sejarahdys-.
bangsa Selain itu, hilangnya variabilitas denyut-to-beat di
menorrhea tampak mengalami rasa sakit yang lebih besar
selamadenyut jantung janin (dilihat dengan sebagian besar
saraf pusat tahap pertama persalinan.
Depresan sistem) dan penurunan gerakan janin Timbulnya nyeri
perineum pada akhir pertama
(karena sedasi janin) menyulitkan tahap evaluasi penawaran
sinyal awal dari penurunan janin dan
tion dari kesejahteraan janin selama persalinan. -Jangka
panjang janin tahap kedua persalinan. Peregangan dan kompresi
tingkat variabilitas jantung dipengaruhi lebih dari struktur
panggul dan perineum pendek mengintensifkan rasa sakit.
variabilitas jangka. Derajat dan signifikansi ini persarafan
sensorik perineum disediakan oleh
efek tergantung pada agen khusus, dosis, yang saraf
pudenda (S2-4) sehingga rasa sakit selama sek-
waktuberlalu antara administrasi dan waktu melahirkan
tahap ond dari tenaga kerja melibatkan dermatom T10-S4.
ery, dan kematangan janin. Neonatus prematur menunjukkan

PSIKOLOGIS &
sensitivitas terbesar. Selain depresi ratory respi- ibu, opioid juga dapat menginduksi ibu nonfarmakologi TEKNIK
mual dan muntah dan menunda pengosongan lambung. Beberapa dokter telah menganjurkan penggunaan opioid
melalui analgesia pasien yang dikontrol perangkat (PCA) awalteknik psikologis dan nonfarmakologi
persalinankarena teknik ini muncul untuk mengurangi total
didasarkan pada premis bahwa rasa sakittenaga
persyaratan opioidkerja.dapat ditekan dengan melakukan
reorganisasi pikiran seseorang.
Meperidine, opioid yang biasa digunakan, bisa Pasien
pendidikan dan pendingin positif tentang
diberikan dalam dosis 10-25 mg intravena atau
3
25-50 mg intramuskular, biasanya sampai total 100 mg. Maksimal depresi pernafasan ibu dan janin terlihat dalam
10-20 menit setelah pemberian nous intrave- dan 1-3 jam setelah pemberian otot intra. Akibatnya, meperidine
biasanya diberikan pada awal persalinan ketika pengiriman tidak diharapkan untuk setidaknya 4 jam. Fentanyl
intravena, 25-100 mcg / jam, juga telah digunakan untuk tenaga kerja. Fentanyl di 25-100 dosis mcg memiliki 3
sampai 10-menit awal analgesik yang awalnya berlangsung sekitar 60 menit, dan berlangsung lebih lama berikut
beberapa dosis. Namun, ibu depresi tory respira- outlasts analgesia tersebut. Dosis yang lebih rendah dari fentanil
dapat berhubungan dengan sedikit atau tanpa depresi pernafasan neonatal dan dilaporkan tidak berpengaruh pada
skor Apgar. Morfin tidak digunakan karena dalam dosis equianalgesic tampaknya menyebabkan depresi pernafasan
yang lebih besar pada janin dari meperidine dan fentanil. Agen dengan aktivitas campuran agonist- antagonis
(butorfanol, 1-2 mg, dan nalbuphine, 10-20 mg intravena atau intramuskular) yang efektif dan berkaitan dengan
sedikit atau tanpa depresi pernafasan lative cumu-, tetapi sedasi berlebihan dengan dosis berulang dapat bermasalah .
Prometazin (25-50 mg intramuskular) dan hydroxyzine (50-100 mg intramuskular) dapat berguna sendiri atau
dalam kombinasi dengan meperidin. Kedua obat mengurangi kecemasan, kebutuhan opioid, dan kejadian mual,
tetapi tidak menambahkan lumayan depresi neonatal. Kelemahan signifikan dari hydroxyzine adalah nyeri di tempat
suntikan setelah pemberian intramuskular. Nonsteroid agen flammatory antiin-, seperti ketorolac, tidak saja
dilakukan karena mereka menekan kontraksi rahim dan mempromosikan penutupan duktus arteriosus janin.
Dosis kecil (sampai 2 mg) midazolam () dapat diberikan dalam kombinasi dengan dosis kecil fentanil (hingga
100 mcg) di rients partu- sehat pada jangka untuk memfasilitasi blokade neuraksial. Pada dosis ini, amnesia ibu
belum diamati. Administrasi kronis semakin lama-acting benzo- diazepine diazepam (Valium) telah dikaitkan
dengan depresi janin.
Dosis rendah ketamin intravena adalah analgesik kuat. Dalam dosis 10-15 mg intravena, analgesia yang baik
dapat diperoleh dalam 2-5 menit tanpa kehilangan kesadaran. Sayangnya, depresi janin dengan skor Apgar yang
rendah dikaitkan dengan dosis lebih besar dari
BAB 41 Obstetric Anesthesia 847
1 mg / kg. Bolus besar ketamin (> 1 mg / kg) dapat dikaitkan dengan kontraksi uterus hipertonik. Ketamin dosis
rendah adalah yang paling berguna hanya sebelum waktu melahirkan ery atau sebagai adjuvant untuk anestesi
regional. Beberapa nicians cli- menghindari penggunaan ketamin karena dapat menghasilkan efek psychotomimetic
menyenangkan (lihat Bab 9).
Di masa lalu, mengurangi konsentrasi agen anestesi volatil (misalnya, methoxyflurane) oksigen yang kadang-
kadang digunakan untuk menghilangkan nyeri persalinan lebih ringan. Menghirup nitrous oxide-oksigen tetap
digunakan mon com- untuk menghilangkan nyeri persalinan yang ringan di banyak mencoba negara-. Seperti
disebutkan sebelumnya, nitrous oksida memiliki efek minimal pada aliran darah uterus atau kontraksi rahim.
Pudenda SARAF BLOK blok saraf pudenda sering dikombinasikan dengan infiltrasi perineum anestesi lokal untuk
memberikan anestesi perineum selama tahap kedua persalinan ketika bentuk-bentuk lain dari anestesi tidak
dipekerjakan atau terbukti tidak memadai. Blok pleksus paraservikal tidak lagi digunakan karena hubungan mereka
dengan tingkat yang relatif tinggi bradikardia janin; kedekatan tempat suntikan ke arteri rahim dapat menyebabkan
vasokonstriksi rahim arteri, insufisiensi uteroplasenta, dan peningkatan kadar anestesi lokal dalam darah janin.
Selama blok saraf pudenda, jarum khusus (Koback) atau panduan (Iowa terompet) digunakan untuk
menempatkan jarum transvaginal bawah spina iskiadika di setiap sisi (lihat Bab 48); jarum maju 1-1,5 cm melalui
ment liga- sacrospinous, dan 10 mL 1% lidokain atau 2% chloropro- caine disuntikkan berikut aspirasi. Panduan
Jarum digunakan untuk membatasi kedalaman injeksi dan melindungi janin dan vagina dari jarum. Komplikasi
potensial lainnya termasuk tion intravaskular injec-, hematoma retroperitoneal, dan retropsoas atau abses subgluteal.
DAERAH anestesi TEKNIK Epidural atau teknik intratekal, sendiri atau dalam bination com-, saat ini metode yang
paling populer dari nyeri selama persalinan dan melahirkan. Mereka bisa pro analgesia yang sangat baik vide
sementara memungkinkan ibu
848 BAGIAN III Anestesi Manajemen
menjadi terjaga dan kooperatif selama persalinan. Meskipun
analgesia kurang lengkap, kurangnya relaksasi perineum,
opioid spinal atau anestesi lokal saja dapat memberikan
dan efek samping seperti pruritus, mual, muntah, analgesia
memuaskan, teknik yang menggabungkan
sedasi,dan depresi pernafasan. Efek samping dua telah
terbukti menjadi yang paling memuaskan di sebagian besar
dapat diperbaiki dengan dosis rendah nalokson 4
ibu melahirkan. Selain itu, sinergi antara opioid dan anestesi lokal berkurang persyaratan dosis dan memberikan
analgesia yang sangat baik dengan
(0,1-0,2 mg / jam intravena).
Opioid intratekal sedikit efek samping ibu dan sedikit atau
tidak ada depresi neonatal.
Morfin intratekal dalam dosis 0,1-0,5 mg dapat menghasilkan memuaskan dan berkepanjangan (4-6 jam) anal- Gesia
selama tahap pertama persalinan. Sayangnya, 1. Spinal Opioid Opioid Sendirian dapat diberikan secara intratekal
sebagai tion injec- tunggal atau sebentar-sebentar melalui epidural atau intrathe- cal kateter (Tabel 41-2). Dosis
relatif besar diperlukan untuk analgesia selama persalinan saat opioid epidural atau intratekal digunakan sendiri.
Sebagai contoh, ED dan 50
21 selama mcg untuk epidural tenaga kerja 124 sufentanil. mcg untuk epidural The dosis fentanil yang lebih tinggi
dapat dikaitkan dengan risiko tinggi efek samping, depresi yang paling penting pernapasan. Untuk itu kombinasi
alasan anestesi lokal dan opioid yang paling sering digunakan (lihat di bawah). Teknik opioid murni yang paling
berguna untuk pasien berisiko tinggi yang mungkin tidak mentolerir tomy sympathec- fungsional yang berhubungan
dengan anestesi spinal atau epidural (lihat Bab 45). Kelompok ini mencakup pasien dengan hipovolemia atau
penyakit kardiovaskular yang signifikan
timbulnya analgesia lambat (45-60 menit), dan dosis ini mungkin tidak cukup pada banyak pasien. Dosis yang lebih
tinggi berhubungan dengan kejadian yang relatif tinggi efek samping. Morfin karena itu jarang digunakan sendiri.
Kombinasi morfin, 0,1-0,25 mg, dan fentanil, 12,5 mcg (atau sufentanil, 5 mcg), dapat mengakibatkan timbulnya
lebih cepat dari analgesia (5 menit). Bolus intermiten 10-15 mg meperidine, 12,5-25 mcg fentanil, atau 3-10 mcg
sufentanil melalui kateter intratekal juga dapat memberikan analgesia dari memuaskan untuk tenaga kerja. Laporan
awal dari dycardia bra- janin berikut suntikan opioid intratekal (misalnya, sufentanil) belum dikonfirmasi oleh
penelitian selanjutnya. Hipotensi setelah pemberian opioid intratekal untuk tenaga kerja kemungkinan terkait dengan
analgesia yang dihasilkan dan penurunan tingkat sirkulasi echolamine Cat-.
seperti sedang sampai stenosis aorta berat, tetralogi Fallot, sindrom Eisenmenger, atau hipertensi paru. Dengan
pengecualian meperidine, yang memiliki sifat anestesi lokal, oids opi- tulang belakang saja tidak menghasilkan
bermotor blokade atau pathectomy sym-. Dengan demikian, mereka tidak merusak kemampuan ibu melahirkan
untuk “push.” Kekurangan termasuk
Epidural Opioid dosis yang relatif besar (≥7.5 mg) dari phine mor- epidural diperlukan untuk analgesia persalinan
memuaskan, tetapi dosis lebih besar dari 5 mg tidak dianjurkan karena dari peningkatan risiko depresi pernapasan
tertunda dan karena analgesia yang dihasilkan hanya efektif pada awal tahap pertama persalinan. Onset mungkin
mengambil 30-60 menit tapi analgesia berlangsung hingga 12-24 jam (seperti halnya risiko depresi pernapasan
tertunda). TABLE 41 2 dosis opioid spinal untuk persalinan.
Agen intratekal Epidural
Epidural meperidine, 50-100 mg, menyediakan baik, tetapi relatif singkat, analgesia (1-3 jam). Epidural tanyl fen-,
50-150 mcg, atau sufentanil, 10-20 mcg, sekutu usu- menghasilkan analgesia dalam 5-10 menit dengan beberapa
Morfin 0,1-0,5 mg5
efek sampingmg,tetapi memiliki durasi pendek (1-2 h).
Meperidine 10-15 mg 50-100 mg
Meskipun “single-shot” opioid epidural tidak tampak menyebabkan depresi neonatal signifikan, Fentanyl 10-25 mcg
50-150mcg
hati-hatiharus dilakukan berikut diulang
sufentanil 3-10 mcg 10-20 mcg
administrasi. Kombinasi dosis yang lebih rendah dari morfin, 2,5 mg, dengan fentanyl, 25-50 mcg (atau
sufentanil, 7,5-10 mcg), dapat mengakibatkan timbulnya lebih cepat dan perpanjangan analgesia (4-5 jam) dengan
efek samping yang lebih sedikit.
2. Lokal anestesi / lokal anestesi-opioid Campuran Epidural dan spinal (intratekal) analgesia lebih sering
menggunakan anestesi lokal baik sendiri atau
5
dengan opioid untuk persalinan. Analgesia selama tahap pertama persalinan membutuhkan blokade saraf di tingkat
sensorik T10-L1, sedangkan nyeri selama tahap kedua persalinan membutuhkan neutrofil
6
blokade ral di T10-S4. Terus menerus analgesia lumbar epidural adalah teknik yang paling fleksibel dan paling
sering-digunakan, karena dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit untuk tahap pertama persalinan serta
analgesia / anestesi untuk selanjutnya pengiriman nal vagi- atau operasi caesar, jika perlu. “Single shot” epidural,
tulang belakang, atau gabungan analgesia epidural spinal mungkin tepat ketika rasa sakit adalah ini- tiated sesaat
sebelum persalinan per vaginam (tahap kedua). Suntikan ekor obstetrik sebagian besar telah ditinggalkan karena
kurang fleksibilitas; meskipun efektif untuk perineum analgesia / anestesia mereka memerlukan volume besar
anestesi lokal untuk anesthe- lumbal atas Tize dan dermatom dada rendah. Mereka juga telah dikaitkan dengan
kelumpuhan awal otot-otot panggul yang dapat mengganggu rotasi normal kepala janin, dan dengan risiko kecil
tusukan disengaja janin.
Kontraindikasi absolut untuk sia anesthe- kawasan ini mencakup penolakan pasien, infeksi lebih tempat
suntikan, koagulopati, ditandai hipovolemia, dan alergi benar untuk anestesi lokal. Ketidakmampuan pasien untuk
bekerja sama dapat mencegah sukses thesia anes- regional. Anestesi neuraksial dan antikoagulan penuh adalah
kombinasi yang berbahaya. Anestesi regional harus umumnya tidak dilakukan dalam waktu 6-8 jam dari minidose
subkutan heparin tak terpecah atau dalam 12-24 jam administrasi penerbangan murah molecu- heparin lar-berat
(LMWH). Trombositopenia atau administrasi seiring agen antiplatelet meningkatkan risiko hematoma tulang
belakang. Sebuah kelahiran vagina setelah bedah caesar melahirkan (VBAC) tidak pertimbangan- ered
kontraindikasi untuk anestesi regional dur- ing tenaga kerja. Kekhawatiran bahwa anestesi dapat menutupi rasa sakit
yang terkait dengan pecahnya rahim selama VBAC
BAB 41 Obstetric Anesthesia 849
tidak dapat dibenarkan, karena dehiscence dari bekas luka segmen bawah sering tidak menimbulkan rasa sakit
bahkan tanpa anestesi epidural; apalagi, perubahan rahim nada dan kontraksi pola mungkin tanda-tanda lebih
handal.
Sebelum melakukan setiap blok regional, peralatan yang sepatutnya dan perlengkapan untuk resusitasi harus
diperiksa dan dibuat segera tersedia. Persediaan minimum termasuk oksigen, suction, masker dengan perangkat
tekanan positif untuk ventilasi, laringoskop fungsi dan pisau, tabung endotrakeal (6 atau 6,5 mm), saluran udara
mulut dan hidung, cairan nous intrave-, efedrin, atropin, propofol, dan cinylcholine SUC-. Kemampuan untuk sering
memonitor tekanan darah dan denyut jantung adalah wajib. Sebuah eter oxim- pulsa dan Capnograph harus siap
tersedia.
Lumbar Epidural Analgesia Epidural Analgesia untuk tenaga kerja dapat diberikan pada awal persalinan setelah
pasien telah dievaluasi oleh
7
dokter kandungannya. Ketika campuran encer dari anestesi lokal dan opioid digunakan, epi- analgesia dural
memiliki sedikit jika ada efek pada kemajuan persalinan. Kekhawatiran bahwa analgesia regional akan
meningkatkan kemungkinan augmentation oksitosin, operasi (misalnya, forsep) pengiriman, atau operasi caesar,
yang dibenarkan. Hal ini sering menguntungkan untuk menempatkan kateter epidural awal, ketika pasien kurang
nyaman dan dapat diposisikan lebih mudah. Selain itu, harus seksio sesaria mendesak atau muncul menjadi perlu,
kehadiran dengan baik berfungsi kateter epidural memungkinkan untuk menghindari anestesi umum.
A. ibu melahirkan Teknik dapat diposisikan pada sisi mereka atau dalam posisi duduk untuk prosedur ini. Posisi
duduk sering membuat lebih mudah untuk mengidentifikasi garis tengah dan tulang belakang pada pasien obesitas.
Ketika epidural anesthe- sia sedang diberikan untuk pengiriman vagina (tahap kedua), posisi duduk membantu
memastikan penyebaran sakral yang baik. Karena lumbar tekanan ruang epidural mungkin positif di beberapa ibu
melahirkan, tification iDEN- benar dari ruang epidural mungkin sulit. Disengaja pungsi dural akan terjadi bahkan di
tangan berpengalaman; kejadian “keran basah” pada pasien kebidanan adalah 0,25-9%, tergantung pada dokter
850 BAGIAN III Anestesi Manajemen

GAMBAR 41 1 A: satu tangan jarum kemajuan; teknik tekanan terus-menerus. Operator berlaku tekanan untuk penyelam dari
jarum suntik kerugian-of-resistance diisi dengan garam dan gelembung udara sementara memajukan jarum dengan tangan kiri
bersiap melawan kembali pasien. B: bimanual jarum kemajuan; teknik tekanan intermiten. Operator kemajuan hilangnya-of-
resistance jarum suntik dengan kedua tangan 2-3 mm pada satu waktu sementara menghargai perlawanan yang dihadapi oleh
jarum. C: Dalam antara kemajuan bimanual jarum, operator menguji resistensi jaringan dari ujung jarum dengan memantulkan
penyelam dari kerugian-of-resistance jarum suntik berisi udara. Banyak praktisi menambahkan gelembung udara kompresibel ke
jarum suntik saline-diisi dan mental plunger untuk memastikan bahwa plunger bergerak bebas dan tidak menempel ke dinding
barel jarum suntik.
pengalaman. Banyak praktisi menambahkan compress-
ketikamemajukan jarum dan oleh gelembung udara
sebentar-sebentar ible ke jarum suntik saline dan bangkit
tekananyang berlaku untuk plunger berisi udara hilangnya-
perlawanan untuk memastikan bahwa itu bergerak bebas dan tidak
jarum suntik. Teknik kemudian memungkinkan untuk
tongkat con yang tepat untuk dinding jarum suntik (Gambar 41-1A dan C). Sebagian
trol jarum kemajuan dan dapat memungkinkan dokter yang
lebih baik menganjurkan pendekatan garis tengah, sedangkan
perbedaan berbagai kepadatan jaringan. Jika udara
digunakan minoritas nikmat pendekatan paramedian. Untuk
untuk mendeteksi hilangnya resistensi, jumlah disuntikkan
penempatan kateter epidural lumbal di
harus dibatasi; suntikan volume yang lebih besar dari pasien
obstetri udara, sebagian besar ahli anestesi memajukan
(> 2-3 mL) dalam ruang epidural telah dikaitkan epidural
jarum dengan tangan kiri, yang menguatkan
dengan analgesia tambal sulam atau unilateral dan sakit
kepala. punggung pasien, sambil menerapkan terus menerus
Rata-rata kedalaman ruang epidural lumbar tekanan untuk
jarum suntik kaca yang penuh dengangaram steril
pasien kebidanandilaporkan menjadi 5 cm dari (Gambar 41-
1A dan C). Atau, beberapa membuat
kulit. Penempatan kateter epidural pada penggunaan L3-4
dari “sayap” dari Weiss jarum epidural oleh
atau parak L4-5 umumnya optimal untuk achiev-
memajukan dengan kedua tangan beberapa milimeter di sebuah
ing blokade saraf T10-S5. Waktu bimbingan USG (Gambar
41-1B). Perubahan resistensi jaringan
baru-baru ini ditawarkan sebagai alat dalam membantu
dengan kemudian diuji terus menggunakan umpan balik taktil
penempatan kateter epidural. Teknik ini
A
B
C
memungkinkan praktisi untuk menilai kedalaman ruang dural epi- dan memperkirakan sudut terbaik dari penyisipan
jarum. Potensi manfaat dari teknik ini adalah yang paling jelas pada pasien obesitas dengan landmark anatomi
miskin. Namun, teknik ini sangat user- tergantung, dan beberapa praktisi telah mengadopsi itu.
Jika tidak disengaja pungsi dural terjadi, dokter anestesi memiliki dua pilihan: (1) menempatkan kateter
epidural dalam ruang subarachnoid untuk perlu terus ous tulang belakang (intratekal) analgesia dan anestesia (lihat
di bawah), atau (2) menghapus jarum dan berusaha penempatan di tingkat tulang belakang lebih tinggi. The
intrathecally- ditempatkan kateter epidural dapat digunakan sebagai anestesi spinal terus menerus, mungkin
mengurangi insiden pasca-dural tusukan sakit kepala. Jika digunakan dalam ion fash- ini, infus ,0625-,125%
bupivacaine dengan fentanyl, 2-3 mcg / mL mulai dari 1-3 mL / jam, adalah pilihan yang sonable Reason.

B. PILIHAN Epidural Kateter Banyak Dokter menganjurkan PENGGUNAAN kateter multiholed Bukan kateter
tunggal-bersembunyi untuk review anestesi obstetri. PENGGUNAAN kateter multiholed DAPAT Berhubungan
DENGAN blok unilateral Yang LEBIH Sedikit Dan Sangat Mengurangi Kejadian Aspirasi negatif Palsu ketika
menilai untuk review Penempatan kateter intravaskular ATAU intratekal. Memajukan multiholed kateter 4-6 cm ke
dalam ruang epidural tampaknya optimal untuk memperoleh tingkat sensorik yang memadai. Sebuah kateter single-
lubang hanya perlu maju 3-5 cm ke dalam ruang dural epi-. Kedalaman penyisipan pendek (<5 cm), bagaimana-
pernah, mungkin mendukung dislodgment kateter keluar dari ruang epidural pada pasien obesitas mengikuti gerakan
fleksi / ekstensi tulang belakang. Spiral kateter diperkuat kawat-sangat tahan terhadap uji puntir. Sebuah spiral atau
musim semi ujung, terutama bila digunakan tanpa stylet sebuah, terkait dengan lebih sedikit, thesias pares- kurang
intens dan juga dapat dikaitkan dengan dence SEWAKTU lebih rendah dari penyisipan intravaskular disengaja.
C. Pilihan Lokal Anestesi Solusi Penambahan opioid untuk solusi anestesi lokal untuk anestesi epidural telah secara
dramatis mengubah praktek anestesi obstetri. Sinergi antara opioid epidural dan tions solu- anestesi lokal
mencerminkan situs terpisah dari tindakan, yaitu, reseptor opiat dan akson neuron, masing-masing. Ketika keduanya
digabungkan, konsentrasi yang sangat rendah
BAB 41 Obstetri Anestesi 851
baik anestesi lokal dan opioid dapat digunakan. Lebih penting lagi, kejadian efek samping yang merugikan, seperti
hipotensi dan toksisitas obat, kemungkinan berkurang. Meskipun anestesi lokal dapat digunakan sendiri, jarang ada
alasan untuk melakukannya. Selain itu, ketika opioid dihilangkan, konsentrasi tinggi anestesi lokal diperlukan
(misalnya, bupivakain, 0,25%, dan ropivacaine, 0,2%) untuk analgesia yang memadai dapat mengganggu
kemampuan ibu melahirkan untuk mendorong secara efektif sebagai tenaga kerja berlangsung. Bupivakain atau
ropivacaine di centrations con- dari 0,0625-0,125% dengan baik fentanyl, 2-3 mcg / mL, atau sufentanil, 0,3-0,5
mcg / mL, yang paling sering digunakan. Secara umum, semakin rendah konsentrasi anestesi lokal semakin besar
konsentrasi opioid yang diperlukan. Sangat encer campuran anes- sintetik lokal (0,0625%) umumnya tidak
menghasilkan bermotor blokade dan memungkinkan beberapa pasien untuk ambulasi ( “berjalan” atau “mobile”
epidural). Durasi panjang aksi bupivacaine membuat agen lar ketenarannya untuk tenaga kerja. Ropivacaine
mungkin lebih karena potensi dikurangi untuk cardiotoxicity (lihat Bab 16). Pada dosis equi-analgesik, caine ropiva-
dan bupivacaine muncul untuk menghasilkan tingkat yang sama dari blok motorik.
Pengaruh solusi epinefrin yang mengandung di lapangan kerja agak kontroversial. Banyak dokter menggunakan
solusi epinefrin yang mengandung hanya pada dosis uji intravaskular karena kekhawatiran bahwa solusi dapat
memperlambat sion progres- tenaga kerja atau berpengaruh buruk pada janin; orang lain hanya menggunakan
konsentrasi yang sangat encer dari epinefrin seperti 1: 800.000 atau 1: 400.000. Studi membandingkan berbagai
agen telah gagal untuk menemukan perbedaan dalam skor neonatal Apgar, status asam-basa, atau evaluasi havioral
neurobe-.
D. Epidural Aktivasi untuk Tahap Pertama Tenaga Kerja suntikan epidural awal dapat dilakukan baik sebelum atau
setelah kateter ditempatkan. Administrasi melalui jarum dapat memfasilitasi kateter tempat-ment, sedangkan
administrasi melalui kateter memastikan fungsi yang tepat dari kateter. Urutan ing tindak disarankan untuk aktivasi
epidural:
1. Uji untuk subarachnoid yang tidak disengaja atau
penempatan intravaskular dari jarum atau kateter dengan tes dosis 3-mL darilokal
852 BAGIAN IIIManajemen anestesi
anestesidengan 1: 200.000epinefrin
kapalselama terus menerus teknik infus (kontroversial; lihat
bagian tentang Pencegahan
dapat digembar-gemborkan oleh hilangnya analgesia yang
efektif; dari disengaja intravaskular dan
indeks kecurigaan yang tinggi diperlukan karena intratekal
Suntikan). Banyak dokter menguji
tanda-tanda yang jelas dari toksisitas sistemik mungkin
tidak ada. dengan lidokain 1,5% karena kurangtoksisitas
Erosi kateter melalui hasil dura berikut intravaskular yang
tidak disengaja
dalam blokade motorik progresif lambat injeksi dan onset
lebih cepat daritulang belakang
ekstremitas bawahdan tingkat sensorik meningkat. anestesi
dibandingkan dengan bupivakain dan ropivacaine. Dosis uji harus disuntikkan antara kontraksi untuk membantu
mengurangi tanda-tanda positif palsu dari suntikan intravaskular (yaitu, takikardia karena kontraksi yang
menyakitkan).
E. Epidural Administrasi Selama Tahap Kedua Administrasi Tenaga Kerja untuk tahap kedua persalinan meluas
blok untuk menyertakan dermatom S2-4. Apakah 2. Jika setelah 5 menit tanda-tanda intravaskular atau
kateter sudah di tempat atau anestesi epidural injeksi intratekal
tidak hadir, dengan
hanya diinisiasi, langkah-langkah berikut harus perpindahan
pasien terlentang dan kiri rahim,
dilakukan: mengelola 10 mL campuran lokal anesthetic- opioid
secara bertahap 5-mL, menunggu 1-2 menit antara dosis, untuk mencapai tingkat sensorik T10-L1. Bolus awal
biasanya terdiri dari 0,1-0,2% ropivacaine atau 0,0625-0,125% bupivacaine dikombinasikan dengan baik 50-100
mcg fentanil atau 10-20 mcg sufentanil. 3. Monitor dengantekanan darah sering
pengukuranselama 20-30 menit atau sampai pasien stabil. Pulse oximetry juga harus digunakan. Oksigen diberikan
melalui masker wajah jika ada penurunan yang signifikan pada tekanan darah atau bacaan saturasi oksigen. 4.
Ulangi langkah 2 dan 3 ketika rasa sakit berulang sampai
tahappertama persalinan selesai. Atau, teknik infus epidural terus menerus dapat digunakan menggunakan
bupivakain atau ropivacaine dalam konsentrasi ,0625-,125% dengan
1. Jika pasien tidak sudah memiliki kateter di tempat, mengidentifikasi ruang epidural sementara pasien dalam posisi
duduk. Seorang pasien yang sudah memiliki kateter epidural di tempat harus ditempatkan dalam posisi semiupright
atau duduk sebelum injeksi. 2. Berikan tes dosis 3-mL anestesi lokal (misalnya, lidokain 1,5%) dengan 1: 200.000
epinefrin. Sekali lagi, injeksi harus diselesaikan antara kontraksi. 3. Jika setelah 5 tanda-tanda menit dari
intravaskular atau
suntikanintratekal tidak hadir, memberikan 10-15 mL campuran anestesi-opioid lokal tambahan pada tingkat tidak
lebih cepat dari 5 ml setiap 1-2 menit. 4. Administer oksigen melalui masker wajah, berbaring
terlentangpasien dengan perpindahan uterus kiri, dan memonitor tekanan darah setiap menit 1-2 untuk pertama 15
menit, kemudian setiap 5 menit setelahnya.
baik fentanyl, 1-5 mcg / mL, atau sufentanil, 0,2-0,5 mcg / mL pada tingkat 10 mL / jam, yang
F. Pencegahan disengaja selanjutnya disesuaikan denganpasien
intravaskular dan intratekal Suntikan persyaratan
analgesik(kisaran: 5 -15 mL / jam). Sebuah
administrasi Aman anestesi epidural adalah criti- pilihan ketiga
akan menggunakan pasien-dikendalikan
Cally tergantung pada menghindari yang tidak disengaja
analgesia epidural intrathe- (PCEA). Beberapa penelitian
cal atau injeksi intravaskular. Disengaja menunjukkan
bahwa total kebutuhan obat mungkin kurang
intravaskular atau intratekal penempatan suatu dan
kepuasan pasien lebih besar dengan PCEA
epidural jarum atau kateter mungkin bahkan jika dibandingkan
dengan teknik epidural lainnya.
aspirasi gagal untuk menghasilkan darah atau cairan
serebrospinal PCEA pengaturan biasanya bolus 5-mL
(CSF). Insiden dosis intravaskular yang tidak disengaja dengan
5-10 menit lockout dan 0-12 mL / jam
atau penempatan intratekal dari kateter epidural adalah tingkat
basal; batas 1-jam 15-25 ml bisa digunakan.
5-15% dan 0,5-2,5%, masing-masing. Bahkan benar Migrasi dari
kateter epidural menjadidarah
kateterditempatkan selanjutnya dapat mengikis menjadi
8
vena epidural atau posisi intratekal. Kemungkinan ini harus dipertimbangkan setiap kali sintetik anes- lokal
disuntikkan melalui kateter epidural.
Dosis uji lidocaine, 45-60 mg, bupivakain, 7,5-10 mg, ropivacaine, 6-8 mg, atau kloroprokain, 100 mg, dapat
diberikan untuk mengecualikan tidak disengaja penempatan teka intra. Tanda-tanda sensorik dan motorik blok-ade
biasanya menjadi jelas dalam waktu 2-3 menit dan 3-5 menit, masing-masing, jika injeksi adalah intratekal.
Pada pasien yang tidak menerima β-adrenergik nists antago-, injeksi intravaskular dari larutan anestesi lokal
dengan 15-20 mcg epinefrin secara konsisten meningkatkan denyut jantung dengan 20-30 kali / menit dalam waktu
30-60 s jika kateter (atau epidural jarum ) adalah pembuluh darah intra. Teknik ini tidak selalu dapat diandalkan di
ibu melahirkan karena mereka sering telah ditandai variasi dasar taneous spon- denyut jantung dengan tractions con.
Bahkan, bradikardia telah dilaporkan di ibu melahirkan menyusul injeksi intravena 15 mcg epinefrin. Selain itu,
dalam studi hewan, 15 mcg epinefrin intravena mengurangi aliran darah uterus. Metode alternatif untuk mendeteksi
penempatan intravaskular kateter yang tidak disengaja termasuk memunculkan tinnitus atau mati rasa perioral
setelah dosis uji 100-mg lidokain atau memunculkan efek chronotropic berikut suntikan 5 mcg isoproterenol.
Penggunaan solusi anestesi lokal encer dan tingkat injeksi lambat tidak lebih dari 5 mL pada suatu waktu juga dapat
meningkatkan deteksi injeksi intravaskular yang tidak disengaja sebelum komplikasi bencana berkembang.
G. Manajemen Komplikasi
9
1. Hipotensi -Umumnya didefinisikan sebagai penurunan lebih besar dari 20% tekanan darah baseline pasien, atau
tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm Hg, hipotensi adalah efek samping yang umum dari anestesi neuraksial.
Hal ini terutama disebabkan oleh penurunan tonus simpatik dan sangat accentu- diciptakan oleh kompresi aortokaval
dan posisi tegak atau semiupright. Pengobatan harus sive aggres- pada pasien kebidanan dan terdiri dari bolus
intravena efedrin (5-15 mg) atau fenilefrin (25-50 mcg), oksigen tambahan, meninggalkan rahim dis penempatan,
dan bolus cairan intravena. Meskipun penggunaan rutin bolus cairan kristaloid sebelum dosis kateter epidural tidak
efektif dalam pencegahan hipotensi, memastikan hidrasi nous intrave- yang tepat dari pasien hamil adalah penting.
BAB 41 Obstetric Anesthesia 853
Penggunaan posisi kepala di bawah (Trendelenburg) adalah kontroversial karena efek yang berpotensi merugikan
pada pertukaran gas paru. 2. disengaja injeksi intravaskular pengakuan -Early injeksi intravaskular, difasilitasi oleh
penggunaan kecil, dosis berulang anestesi lokal bukannya bolus besar, dapat mencegah toksisitas anestesi lokal yang
lebih serius, seperti kejang atau kolaps vaskuler cardio. Injeksi intravaskular dosis toksik dari lidocaine atau
kloroprokain ent biasanya Pres- sebagai kejang. Propofol, 20-50 mg, akan menghentikan aktivitas kejang.
Pemeliharaan jalan napas paten dan oksigenasi yang memadai sangat penting; Namun, imme- diate intubasi
endotrakeal dengan suksinilkolin dan tekanan krikoid jarang diperlukan. Injeksi intravaskular bupivakain dapat
menyebabkan cepat dan pro ditemukan kolaps kardiovaskular serta kejang activ- ity. Resusitasi jantung mungkin
sangat sulit dan diperparah oleh asidosis dan hipoksia. Sebuah diate infus imme- dari 20% Intralipid telah
menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan toksisitas jantung bupivakain-diinduksi. Amiodarone adalah obat
pilihan untuk mengobati lokal anestesi-induced aritmia ventrikel. 3. injeksi intratekal disengaja -bahkan ketika
pungsi dural diakui segera setelah injeksi anestesi lokal, berusaha aspirasi anestesi lokal biasanya akan berhasil.
Pasien harus ditempatkan terlentang dengan uter- kiri ine perpindahan. Elevasi kepala menonjolkan efek otak yang
merugikan hipotensi dan harus dihindari. Hipotensi harus ditangani dengan ylephrine phen- dan cairan infus.
Tingkat tulang belakang yang tinggi juga dapat mengakibatkan kelumpuhan diafragma, yang memerlukan intubasi
dan ventilasi dengan oksigen 100%. Onset tertunda blok yang sangat tinggi dan sering tambal sulam atau unilateral
mungkin karena belum diakui injeksi dural sub (lihat Bab 45), yang dikelola sama. 4. Postdural tusukan sakit kepala
(PDPH) - Sakit kepala sering berikut pungsi dural yang tidak disengaja di ibu melahirkan. Sakit kepala sendiri
terbatas dapat terjadi tanpa pungsi dural; dalam kasus seperti, injeksi dalam jumlah yang signifikan dari udara ke
dalam ruang dural epi- selama teknik kerugian-of-resistance mungkin bertanggung jawab. PDPH ini disebabkan
penurunan tekanan kranial intra dengan kompensasi pelebaran vaso- otak (lihat Bab 45). Istirahat, hidrasi, analgesik
oral, dan kafein natrium benzoat (500 mg
854 BAGIAN III Anestesi Manajemen
ditambahkan ke 1000 mL cairan intravena diberikan
The tulang belakang dan epidural jarum dapat
ditempatkan pada 200 mL / jam) mungkin efektif pada pasien dengan ringan
pada terpisah interspaces, tetapi kebanyakan dokter
menggunakan sakit kepala dan pengobatan sementara. Pasien dengan
teknik jarum-melalui-jarum di antar moderat yang sama
untuk sakit kepala parah biasanya membutuhkan
ruang. Penggunaan garam untuk identifikasi epidural patch
yang darah epidural (10-20 mL) (lihat Bab 45).
Ruang berpotensi menimbulkan kebingungan saline untuk
profilaksis patch darah epidural tidakrec-.
CSF Dengan teknik jarum melalui-jarum, yang Direkomen-
; 25-50% pasien mungkin tidak memerlukan
jarumepidural ditempatkan dalam ruang dan darah epidural
patch yang berikut pungsi dural. Menunda
jarum spinal panjang kemudian diperkenalkan melalui itu
Patch darah selama 24 jam meningkatkan kemanjurannya. Intracra-
dan maju lebih jauh ke dalam ruang subarachnoid. nial
hematoma subdural telah dilaporkan sebagailangka
Sebuah pop yang berbedadirasakan sebagai jarum
menembus komplikasi 1-6 minggu setelahtidak
duradisengaja.Jarum-samping-jarum teknik biasanya dural
tusukan pada pasien kebidanan.
mempekerjakan dirancang khusus epidural jarum yang
memiliki 5. demam ibu demam -Maternal sering antar-
saluran untuk jarum tulang belakang. Setelah intratekal yang
preted sebagai korioamnionitis dan dapat memicu
injeksi dan penarikan jarum spinal, evaluasi invasif untuk
sepsis neonatal. Tidak ada
kateter epidural threaded ke posisi dan bukti bahwa anestesi
epidural mempengaruhiibu
jarum epiduralditarik. Risiko memajukan suhu atau yang
sepsis neonatal meningkat
dengankateter epidural melalui lubang dural dibuat
analgesia epidural. Ketinggian di tem- ibu
dengan jarum tulang belakang tampaknya diabaikan ketika
perature dikaitkan dengan indeks massa tubuh tinggi
25-gauge atau lebih kecil jarum yang digunakan. The
epidural dan dengan nulliparity pada wanita dan partus lama.
kateter, bagaimanapun, harus disedot dengan hati-hati dan anestesi lokal harus selalu diberikan perlahan-lahan dan
Gabungan Spinal &
sedikit demi sedikit untuk menghindari yang tidak disengaja
intrathe- Epidural (CSE) Analgesia
10
Teknik thesia mungkin terutama menggunakan pasien analgesia manfaat CSE dan anes- dengan nyeri yang parah
awal tenaga kerja dan mereka yang menerima anal-
suntikan cal. Selain itu, obat epidural harus dititrasi hati-hati karena lubang dural dapat facili- masuknya tate obat
epidural ke CSF dan meningkatkan efek mereka. Gesia / anestesi sesaat sebelum pengiriman. Opioid intratekal dan
anestesi lokal yang disuntikkan setelah kateter epidural yang tersisa di tempat. Obat intratekal memberikan kontrol
nyeri hampir segera dan memiliki efek minimal pada kemajuan awal persalinan, sedangkan kateter epidural
menyediakan rute untuk analgesia berikutnya untuk persalinan atau anes- thesia untuk operasi caesar. Penambahan
dosis kecil obat anestesi lokal untuk intratekal tion injec- opioid sangat mempotensiasi analgesia dan dapat sig-
nificantly mengurangi kebutuhan opioid. Dengan demikian, banyak dokter akan menyuntikkan 2,5 mg bebas
pengawet bupivakain atau 3-4 mg ropivacaine dengan opioid cal intrathe- untuk analgesia pada tahap pertama
persalinan. Dosis intratekal untuk CSE adalah fentanyl, 5-10 mcg, atau sufentanil, 5 mcg. Beberapa studi
menunjukkan bahwa CSE
Spinal Anestesi Spinal anestesi diberikan sesaat sebelum pengiriman-juga dikenal sebagai pelana blok-menyediakan
anestesi yang mendalam untuk pengiriman vagina operatif. Penggunaan 22-gauge atau lebih kecil, pensil-titik jarum
spinal (Whitacre, Sprotte, atau Gertie Marx) mengurangi kemungkinan PDPH. Tetracaine hiperbarik (3-4 mg), caine
bupiva- (2,5-5 mg), atau lidokain (20-40 mg) biasanya menyediakan anestesi perineum yang sangat baik.
Penambahan fentanil (12,5-25 mcg) atau sufentanil (5-7,5 mcg) secara signifikan mempotensiasi blok. Sebuah
tingkat sensorik T10 dapat diperoleh dengan jumlah yang sedikit lebih besar dari anestesi lokal. Tiga menit setelah
injeksi, pasien ditempatkan dalam posisi litotomi dengan perpindahan uterus kiri.
teknik dapat berhubungan dengan kepuasan pasien yang lebih besar dan lebih rendah insiden PDPH dari epi-
UMUM Anestesi analgesia dural saja. Sebuah 24- ke 27-
gauge pensil-titik
Karena peningkatan resiko aspirasi, umum jarum spinal
(Whitacre, Sprotte, atau Gertie Marx) adalah
anestesi untuk pengiriman vagina dihindari kecuali
digunakan untuk meminimalkan kejadian PDPH.
darurat benar. Jika kateter epidural sudah di
tempat dan waktu izin, thesia anes- daerah cepat-onset dapat diperoleh dengan lidokain alkalinized 2% atau
kloroprokain 3%. Tabel 41-3 daftar indikasi untuk anestesi umum selama persalinan pervaginam. Indikasi ini jarang
terjadi, dan kebanyakan berbagi kebutuhan untuk relaksasi uterus.

Anestesi untuk Caesar


indikasi umum untuk operasi caesar tercantum pada Tabel 41-4. Pilihan anestesi untuk operasi caesar ditentukan
oleh beberapa faktor, termasuk indikasi untuk persalinan operatif, urgensinya, pasien dan preferensi dokter
kandungan, dan keterampilan dokter anestesi. Di suatu negara, tarif operasi caesar mungkin bervariasi sebanyak dua
kali lipat antara lembaga-lembaga. Di beberapa negara, sesar dipandang sebagai lebih baik untuk tenaga kerja dan
tingkat jauh lebih besar daripada di Amerika Serikat (yang umumnya bervariasi antara 15% dan 35% dari rumah
sakit ke rumah sakit). Di Amerika Serikat bagian bedah caesar yang paling elektif dilakukan
11
di bawah telah menjadi tulang belakang anestesi. disukai teknik anestesi regional karena anestesi umum telah
dikaitkan dengan risiko yang lebih besar morbiditas dan kematian ibu. Kematian yang terkait dengan anestesi umum
umumnya terkait dengan masalah saluran napas, seperti ketidakmampuan untuk intubasi, ketidakmampuan untuk
ventilasi, atau aspirasi pneumonitis, sedangkan kematian yang terkait dengan anestesi regional umumnya terkait
dengan exces- penyebaran dermatom sive blokade atau toksisitas anestesi lokal .
Keuntungan lain dari anestesi regional termasuk paparan neonatal (1) kurang berpotensi depresan

TABLE 41 3 indikasi Kemungkinan untuk anestesi umum selama persalinan pervaginam.


Gawat janin selama tahap kedua kontraksi uterus tetanik Sungsang ekstraksi Versi dan ekstraksi manual penghapusan dari
plasenta Penggantian ditahan terbalik uterus
BAB 41 Obstetric Anesthesia 855

TABLE 41 4 indikasi utama untuk operasi caesar.


Buruh tidak aman bagi ibu dan janin
Peningkatan risiko pecahnya rahim
Sebelumnya operasi caesar klasik Sebelumnya luas miomektomi atau rahim
rekonstruksi Peningkatan risiko perdarahan ibu
Tengah atau parsial plasenta previa solusio plasenta Sebelumnya vagina rekonstruksi
Distosia
hubungan janin panggul abnormal janin panggul disproporsi Abnormal presentasi janin melintang atau miring kebohongan
Sungsang presentasi aktivitas uterus disfungsional
Segera atau muncul pengiriman diperlukan
distress janin tali pusat prolaps dengan bradikardia janin ibu perdarahan Genital herpes dengan membran pecah akan segera
terjadikematian
obatibu,(2) penurunan risiko aspirasi paru ibu, (3) ibu terjaga pada kelahiran anaknya, dan (4) pilihan menggunakan
opioid spinal selama
12
pasca operasi nyeri anestesi dural memungkinkan lega. berkelanjutan terusepi- yang lebih baik
kontrolatas tingkat sensorik dari “single-shot” teknik. Sebaliknya, anestesi spinal memiliki lebih cepat, onset
diprediksi; dapat menghasilkan lebih padat (lengkap) blok; dan tidak memiliki potensi toksisitas obat sistemik yang
serius karena dosis yang lebih kecil dari anestesi lokal yang digunakan. Terlepas dari teknik daerah yang dipilih,
salah satu harus siap untuk mengelola anestesi umum setiap saat selama prosedur. Selain itu, pemberian antasida
non partikulat dalam waktu 30 menit dari operasi harus dipertimbangkan.
Penawaran anestesi umum (1) onset yang sangat cepat dan dapat diandalkan, (2) kontrol atas saluran napas dan
lation venti-, (3) kenyamanan yang lebih besar untuk ibu melahirkan yang memiliki ketakutan wajar jarum atau
operasi, dan (4) hipotensi berpotensi kurang dari daerah anestesi. Anestesi umum juga memfasilitasi manajemen
dalam hal komplikasi hemoragik berat seperti plasenta
856 BAGIAN IIIManajemen
akretaanestesi.Kelemahan utamanya adalah risiko
dokter kandungan tidak akan mungkin menyelesaikan
operasi di aspirasi paru, ketidakmampuan potensi untuk intu-
45 menit. Penggunaan 22-gauge atau lebih kecil, pencil-
bate atau ventilasi pasien, danjanin akibat obat
titikjarum spinal (Whitacre, Sprotte, atau Gertie depresi.
Teknik Hadir anestesi, bagaimanapun,
Marx) menurunkan kejadian PDPH. Menambahkan batas
dosis agen intravena sehinggajanin
mcg10-25 dari fentanil atau 5-10 mcg sufentanil depresi
biasanya tidak signifikan secara klinis dengan
untuk solusi anestesi lokal meningkatkan anestesi umum
inten- saat pengiriman terjadi dalam
sity blok dan memperpanjang durasi tanpa 10 menit dari
induksi anestesi. Terlepas dari
hasil neonatal merugikan mempengaruhi. Jenis Selain
anestesi, neonatus disampaikan lebih dari
pengawet bebas morfin (0,1-0,3 mg) bisa 3 menit setelah
insisi uterus memiliki lebih rendah skor Apgar
memperpanjang analgesia pasca operasi hingga 24 jam,
tetapi dan nilai-nilai pH.
membutuhkan pemantauan untuk menunda depresi pernapasan pasca operasi. Terlepas dariAnestesi anestesi
DAERAH
agendigunakan, variabilitas yang cukup besar dalam maxi mal dermatomal tingkat anestesi harus bedah caesar
mengharuskan dermatom sampai dengan
yang diharapkan (lihat Bab 45). Pada pasien obesitas,
sebuah-standar termasuk T4 akan dibius. Karena associ-
dard 3,5-in. (9-cm) jarum spinal mungkin tidak lama
diciptakan blokade simpatik, pasien harus menerima
cukup untuk mencapai ruang subarachnoid. Dalam bolus
yang tepat intravenatersebut
kasuskristaloid,lagi jarum spinal 4,75 di. (12 cm) sebagai
Ringer laktat (biasanya 1000-1500 mL) atau kumpulkan
6 di. (15,2 cm) mungkin diperlukan. Untuk mencegah ini
loid (biasanya 250-500 mL) larutan pada saat
jarum panjang dari membungkuk, beberapa blokade saraf
anesthesiolo-. Bolus tersebut tidak akan konsisten
gists lebih memilih jarum diameter yang lebih besar, seperti
mencegah hipotensi tapi hampir dapat menghilangkan
22-gauge Sprotte jarum. Atau, 2,5-in. hipovolemia yang
sudah ada sebelumnya. Setelah anestesi lokal
(6,3-cm) 20-gauge tipe Quincke jarum spinal injeksi,
phenylephrine dapat dititrasi untuk mempertahankan
dapat digunakan sebagai introducer panjang dan panduan
untuk tekanan darah dalam 20% dari dasar. Sebuah
kira-25-gaugepensil-titik jarum spinal. setimnya 10%
penurunan tekanan darah yang diharapkan.
Anestesi spinal terus menerus juga merupakan
Administrasi alasan-efedrin (5-10 mg) mungkin
dapatpilihan, terutama untuk pasien obesitas, tindak
diperlukan pada pasien hipotensi dengan mengurangi
ing tidak disengaja pungsi dural dipertahankan kalau denyut
jantung. Beberapa studi menunjukkan bahwa phenyleph-
mencoba untuk menempatkan kateter epidural untuk rine
cesar- menghasilkan asidosis kurang neonatal dibandingkan dengan
bagian ean. Setelah kateter maju 2-2,5 cm efedrin.
ke dalam ruang subarachnoid lumbar dan dijamin, Setelah
injeksi anestesi spinal, pasien
dapat digunakan untuk menyuntikkan obat anestesi; lebih-
ditempatkan terlentang dengan perpindahan uterus kiri; suplementasi
lebih, memungkinkan suplementasi kemudian anestesi jika
oksigen jiwa (40-50%) diberikan; dan darah Pres-
diperlukan. Pastikan diukur setiap 1-2 menit sampai stabil.
Hipotensi berikut anestesi epidural biasanya
epidural anestesi memiliki onset lebih lambat. Posisi
Trendelenburg sedikit memfasilitasi mencapai tingkat sensorik T4 dan juga dapat membantu mencegah hipotensi
berat. Derajat ekstrim Trendelenburg dapat mengganggu pertukaran gas paru.
Anestesi epidural untuk operasi caesar biasanya dilakukan dengan menggunakan kateter, yang memungkinkan tasi
supplemen- anestesi jika diperlukan dan menyediakan rute yang sangat baik untuk pasca operasi istration admin-
opioid. Setelah aspirasi negatif dannega-,
Spinal Anestesi
tes tive dosis total 15-25 mL anestesi lokal disuntikkan perlahan di 5-mL kenaikan untuk Pasien biasanya
ditempatkan di decubi- lateral yang
meminimalkan risiko sistemik lokal anestesi tus beracun
atau posisi duduk, dan solusi hiperbarik dari
ity. Lidokain 2% (biasanya dengan 1: 200.000 epineph-
lidocaine (50-60 mg) atau bupivakain (10-15 mg)
rine) atau kloroprokain 3% yang paling sering digunakan
disuntikkan. Bupivakain harus dipilih jika
di Amerika Serikat. Penambahan fentanil,
13
50-100 mcg, atau sufentanil, 10-20 mcg, sangat meningkatkan intensitas analgesia dan memperpanjang durasi tanpa
merugikan neonatal out datang. Beberapa praktisi juga menambahkan natrium bicarbon- makan (7,5% atau% solusi
8,4) untuk solusi anestesi lokal (1 mEq / 10 mL lidocaine) untuk meningkatkan konsentrasi basa bebas terionisasi
dan pro Duce penyebaran onset lebih cepat dan lebih cepat anestesi epidural. Jika rasa sakit berkembang sebagai
tingkat sensorik surut, anestesi lokal tambahan diberikan dalam 5-mL bertahap untuk mempertahankan tingkat
sensorik T4. “Patchy” anestesi sebelum melahirkan bayi dapat diobati dengan 10-20 mg ketamin intravena dalam
kombinasi dengan 1-2 mg midazolam atau 30% nitrous oxide. Setelah melahirkan, intravena opioid plementation
dukungan- juga dapat digunakan, disediakan sedasi berlebihan dan kehilangan kesadaran dihindari. Rasa sakit yang
masih bisa ditolerir meskipun tingkat sensorik quate tampaknya yang me- dan yang membuktikan tidak responsif
terhadap langkah-langkah ini memerlukan anestesi umum dengan intubasi endotrakeal. Mual dapat diobati intra
venously dengan antagonis 5-HT3-reseptor seperti ondansetron, 4 mg.
Morfin epidural (5 mg) pada akhir operasi menyediakan baik untuk menghilangkan rasa sakit yang sangat baik
postopera- tively untuk 6-24 jam. Peningkatan insiden (3,5-30%) dari berulang herpes simpleks infeksi labialis telah
dilaporkan 2-5 hari setelah pemberian phine mor- epidural dalam beberapa studi. Analgesia pasca operasi juga dapat
disediakan oleh terus menerus infus dural epi- fentanil, 25-75 mcg / jam, atau anil sufent-, 5-10 mcg / jam, pada
tingkat volume sekitar 10 mL / jam. Butorfanol epidural, 2 mg, bisa juga pro-vide efektif pasca operasi
menghilangkan rasa sakit, tetapi ditandai mengantuk sering efek samping.
CSE Anestesi Teknik untuk CSE dijelaskan di bagian sebelumnya pada Combined Spinal Epidural Analgesia &
untuk persalinan vagina. Untuk operasi caesar, menggabungkan manfaat dari cepat, handal, blokade intens anestesi
spinal dengan fleksibilitas kateter epidural. Kateter juga memungkinkan pemikiran suplementasi anestesi dan dapat
digunakan untuk analgesia operasi pasca. Seperti disebutkan sebelumnya, obat yang diberikan epidural harus
diberikan dan dititrasi dengan hati-hati karena lubang dural diciptakan oleh tulang belakang
BAB 41 Obstetric Anesthesia 857
jarum dapat memfasilitasi pergerakan obat epidural ke CSF dan meningkatkan efek mereka.
UMUM Anestesi paru aspirasi isi lambung dan gagal intubasi endotrakeal adalah penyebab utama morbiditas ibu
dan kematian yang terkait dengan anestesi umum. Semua pasien harus menerima philaxis pro terhadap aspirasi
pneumonia dengan 30 mL 0,3 M natrium sitrat 30-45 menit sebelum induc- tion. Pasien dengan faktor risiko
tambahan pra- membuang mereka untuk aspirasi juga harus menerima ranitidine intravena, 50 mg, atau
metoclopramide, 10 mg, atau keduanya, 1-2 jam sebelum induksi; tor tersebut termasuk obesitas morbid, gejala
gastro esophageal reflux, jalan nafas berpotensi sulit, atau pengiriman bedah muncul tanpa periode ing cepat-elektif.
Premedikasi dengan omeprazole lisan, 40 mg, di malam hari dan di pagi hari juga tampaknya sangat efektif pada
pasien berisiko tinggi menjalani operasi caesar elektif. Meskipun antikolinergik secara teoritis dapat mengurangi
esofagus nada sphinc- ter rendah, premedikasi dengan glikopirolat (0,1 mg) membantu mengurangi sekresi jalan
napas dan harus sidered con pada pasien dengan jalan nafas berpotensi sulit. Antisipasi sulit endotrakeal tion intuba-
dapat membantu mengurangi kejadian tions intuba- gagal. Pemeriksaan leher, rahang, gigi, dan orofaring sering
membantu memprediksi pasien mungkin memiliki masalah. Prediktor yang berguna dari intubasi yang sulit
termasuk klasifikasi Mallampati, leher pendek, surut mandibula, gigi seri menonjol maxil- lary, dan sejarah intubasi
sulit (lihat Bab 19). Insiden lebih tinggi dari tions intuba- gagal pada pasien hamil dibandingkan dengan pasien
bedah nonpreg- nant mungkin karena edema saluran napas, sebuah gigi penuh, atau payudara besar yang dapat
menghambat gagang laringoskop pada pasien dengan leher pendek. Posisi yang tepat dari kepala dan leher dapat
memfasilitasi intubasi endotrakeal pada pasien obesitas: elevasi bahu, fleksi tulang belakang leher, dan perpanjangan
sendi atlantooccipital (Gambar 41-2). Berbagai pisau laringoskop, laringoskop pegangan pendek, setidaknya satu
tambahan tabung stiletted endotrakeal (6 mm), Magill forsep (untuk nasal intubasi), sebuah laring mask airway
(LMA), sebuah intu- bating LMA (Fastrach), serat optik yang bronkoskop,
858 BAGIAN III anestesi Manajemen
ATAU Lokal (infiltrasi) anestesi, mungkin dicoba. Di hadapan Gawat Janin, JIKA spontan ATAU positif-Tekanan
ventilasi (DENGAN masker ATAU LMA) DENGAN Tekanan krikoid Adalah mungkin, Pengiriman Janin DAPAT
dicoba. Dalam Hal demikian, agen volatil poten DENGAN Oksigen digunakan untuk review anestesi, tetapi
Penghasilan kena pajak Janin disampaikan, nitrous Oksida DAPAT ditambahkan untuk review Mengurangi
konsentrasi agen volatil; flurane sevo- mungkin Menjadi Yang Terbaik agen volatil KARENA mungkin memucat
mungkin untuk review menekan ventilasi. Ketidakmampuan untuk review Sebuah
ventilasi Pasien SETIAP Saat mungkin memerlukan imme- cricothyrotomy diate ATAU trakeostomi. Disarankan
Teknik untuk review Caesar 1. Pasien ditempatkan terlentang DENGAN irisan di
bawahpinggul Kanan untuk review perpindahan uterus kiri. 2. denitrogenasi dicapai dengan100%
oksigenselama 3-5 Menit SEMENTARA memantau diterapkan. 3. Pasien disiapkan Dan terbungkus untuk
review Operasi. 4. Ketika ahli bedah siap, yang cepat-urutan
induksi dengan tekanan krikoid dilakukan
B
menggunakan propofol, 2 mg / kg, atau ketamin, 1-2 mg / kg, dan suksinilkolin, 1,5 mg / GAMBAR 41 2 posisi
optimal untuk pasien obesitas
kg. Ketamine digunakan sebagai pengganti propofol dengan
leher pendek. J: posisi terlentang biasa sering mencegah perpanjangan kepala dan membuat intubasi endotrakeal sulit. B:
Peningkatan bahu memungkinkan beberapa fleksi leher dengan ekstensi lebih optimal dari
pasien hipovolemik. Agen lainnya, termasuk methohexital dan etomidate, menawarkan sedikit manfaat pada pasien
kebidanan.
kepala pada sendi atlantooccipital, memfasilitasi intubasi.
5. Dengan beberapa pengecualian, operasi dimulai hanya setelah penempatan yang tepat dari tabung endotrakeal
dikonfirmasi. Hiperventilasi berlebihan laringoskop video dibantu (GlideScope atau Stortz CMAC), kemampuan
untuk transtracheal jet ventilasi yang tion, dan mungkin sebuah trakea esophageal- combitube
(Pa karena co
2
<itu 25 dapat mm mengurangi Hg) harus rahim menjadi darah dihindari
aliran dan telah dikaitkan dengan asidosis janin. harus tersedia (lihat Bab 19).
6. Lima puluh persen nitrous oxide oksigen dengan up Ketika
kesulitan potensial dalam mengamankan ber
0,75 MAC dari konsentrasi rendah dari jalan yang
mudah menguap diduga, alternatif ke rapid- standar
agen(misalnya, 1% sevoflurane, 0,75% isoflurane,
urutan induksi dengan laringoskopi konvensional,
atau 3% desflurane) digunakan untuk pemeliharaan
seperti anestesi regional atau terjagatech- serat
anestesioptik.Dosis rendah dari agen volatil membantu
tehnik, harus dipertimbangkan. Kami telah menemukan bahwa
memastikan amnesia tapi umumnya tidak cukup untuk
laringoskopi video dibantu telah sangat berkurang
relaksasiuterus yang berlebihan menyebabkan atau
mencegah timbulnyasulit atau gagal intubasi trakea
kontraksi uterusberikut oksitosin. Sebuah di lembaga
kami. Selain itu, rencana yang jelas harus
relaksan otot durasi menengah dirumuskan untuk
intubasi endotrakeal gagal
(atracurium, cisatracurium, atau rocuronium) mengikuti
induksi anestesi (Gambar 41-3). Dalam
digunakan untuk relaksasi, tapi mungkin menunjukkan
berkepanjangan tidak adanya gawat janin, pasien harus
blokade neuromuskuler pada pasien yang terbangun,
dan intubasi terjaga, denganregional.
menerima magnesium sulfat
BAB 41 Obstetric Anesthesia 859
Gagal intubasi
Panggilan untuk bantuan ventilasi dengan oksigen 100% menggunakan:
(1) masker wajah dan tekanan krikoid, OR (2) laring mask airway (LMA)
dan tekanan krikoid
Menilai ventilasi dan oksigenasi
yang tidak memadai
memadai
Pertimbangkansaluran napas non-bedah alternatif:
(1) LMA dengan tekanan krikoid
Menilai janin
(jika tidak di tempat), OR (2) combitube, OR (3) transtracheal jet ventilasi
fetal distress
ada janin kesusahan
bedah saluran napas:
(1) cricothyrotomy, aTAU (2) tracheostomy
Halothane atau sevoflurane di 100% oksigen
Wake pasien
ventilasi spontan
Memberikan bayi
(jika mungkin)
intubasi Awake, OR anestesi LMA Regional dengan tekanan krikoid (jika tidak di tempat) Pertimbangkan intubasi melalui LMA
Menilai ventilasi dan oksigenasi
yang tidak memadai
memadai
Memberikan bayi

GAMBAR 41 3 sebuah algoritma untuk sulit intubasi pada pasien kebidanan.

7. Setelah neonatus dan plasenta yang disampaikan,


8. Jika rahim tidak berkontraksi mudah, 20-80 unit oksitosin
ditambahkan ke pertama
opioid harus diberikan, dan liter cairan intravena, danlain 20
unit
agenterhalogenasi harus dihentikan. selanjutnya. Agen
intravena tambahan,
metilergonovin (Methergine), 0,2 mg seperti propofol,
opioid, atau benzodiazepine,
intramuskular atau 100-mL saline normal dapat diberikan
untuk memastikan amnesia.
sebagai infus intravena lambat, mungkin juga
860 BAGIAN III Manajemen anestesi
yang diberikan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri.

TABEL 41 5 Tanda-tanda gawat janin. 15-


Methylprostaglandin 0,25 mg intramuskular, F
mungkin 2α
(Hemabate),
juga dapat digunakan.
Yang meragukan pola denyut jantung janin
berulang deselerasi lambat 9. Sebuah usaha untuk aspirasi
isi lambung dapat dilakukan melalui tabung lambung oral untuk mengurangi kemungkinan aspirasi paru pada
munculnya.
Hilangnya variabilitas denyut-to-beat janin terkait denganlambat
deselerasiatau mendalam berkelanjutan denyut jantung janin <80 denyut / menit janin kulit kepala pH <7,20 Mekonium-bernoda
cairan ketuban 10. Pada akhir pembedahan, relaksan otot
pembatasan pertumbuhan intrauterin
benar-benar terbalik , tabung lambung (jika ditempatkan) dihapus, dan pasien diekstubasi saat terjaga untuk
mengurangi resiko aspirasi.
berdasarkan pemantauan denyut jantung janin. Karena pola denyut jantung janin mengkhawatirkan memiliki
Anestesi eratnya UNTUK DARURAT Caesar
kejadian tively tinggi hasil positif palsu, peduli- interpretasi ful parameter lainnya, seperti janin kulit kepala pH atau
janin oksimetri pulsa, mungkin juga Indikasi nec- untuk darurat operasi caesar termasuk
essary. Selain itu, kelanjutan dari pemantauan janin besar
perdarahan (plasenta previa atau akreta, abrup-
di ruang operasi dapat membantu menghindari yang tidak
perlu plasenta tio, atau ruptur uterus), kabelpusar
induksianestesi umum untuk janin kesusahan prolaps, dan
gawat janin berat. Perbedaan
saat waktu tambahan untuk penggunaan anestesi regional
harus dibuat antara requir- darurat yang benar
adalah mungkin. Dalam kasus yang dipilih mana immedi-
ing pengiriman segera (sebelumnya disebut sebagai
makan pengiriman tidak mutlak wajib, epidural
“kecelakaan”) dan satu di mana beberapa penundaan mungkin.
anestesi (dengan 3% kloroprokain atau alkalin- komunikasi
Tutup dengan dokter kandungan adalah iden-
terwujud 2% lidokain) atau anestesi spinal mungkin sary
untuk menentukan apakah janin, ibu, atau keduanya
sesuai.dalam bahaya langsung.
Pilihan teknik anestesi yang deter- ditambang dengan pertimbangan untuk keselamatan ibu nafas
(Anestesiuntuk evaluasi), masalah teknis, dan keahlian
pribadi ologist anesthesi- ini. Kriteria yang mengarah ke

Kehamilan Complicated
diagnosisdari status janin yang mengkhawatirkan harus ditinjau sebagai evaluasi janin mungkin didasarkan pada
kriteria prolaps tali pusat pusar dengan akurasi prediksi
miskin danjanin
Prolapsdari tali pusat mempersulit Status 0,2-0,6% dapat
berubah. Informasi ini diperlukan untuk
pengiriman. Kompresi tali pusat tindak memilih teknik
anestesi yang akan menghasilkan
ing prolaps cepat dapat menyebabkan asfiksia janin. hasil
terbaik bagi ibu dan janin.yang cepat
Faktor predisposisitermasuk berlebihan panjang kabel,
lembaga anestesi regional adalah pilihan di
malpresentasi, berat badan lahir rendah, besar paritas kasus
yang dipilih tapi bermasalah di parah hipo
(lebih dari lima kehamilan), kehamilan kembar, volemic
atau pasien hipotensi. Jika anes- umum
dan pecah buatan membran. Diagnosis thesia dipilih,
denitrogenasi yang memadai dapat
diduga setelah bradikardia janin tiba-tiba atau pro- dicapai
dengan cepat dengan empat napas maksimal 100%
ditemukan deselerasi dan dikonfirmasi oleh oksigen fisik
saat monitor sedang diterapkan. Ketamin,
pemeriksaan. Perawatan termasuk segera curam 1 mg / kg,
bisa diganti untuk propofol dalam hipo
trendelenburg atau posisi lutut-dada dan bersayap pengguna
atau pasien hipovolemik.
mendorong dari bagian presentasi janin kembali ke Tabel 41-5
daftar umum diterima tanda-tanda
panggul sampai operasi caesar langsung di bawah gen-
gawat janin, sebuahtidak tepat dan kurang jelas
eral anestesidapat dilakukan. Jika janin tidak istilah. Dalam
kebanyakan kasus diagnosis terutama
layak, pengiriman vagina diperbolehkan untuk melanjutkan.
DISTOSIA & ABNORMAL JANIN PRESENTASI & POSISI Primer disfungsional Buruh Sebuah fase laten
berkepanjangan dengan definisi melebihi 20 jam dalam ibu melahirkan nulipara dan 14 jam pada pasien multipara.
Serviks biasanya tetap pada 4 cm atau kurang tetapi benar-benar dihapuskan. Etiologi kemungkinan kontraksi tidak
efektif tanpa pembuat pace- miometrium dominan. Penangkapan pelebaran hadir ketika serviks mengalami tidak ada
perubahan lebih lanjut setelah 2 jam dalam fase aktif persalinan. Sebuah fase aktif berlarut-larut mengacu lambat
dari dilatasi serviks normal, didefinisikan sebagai kurang dari 1,2 cm / jam pada pasien nulipara dan kurang dari 1,5
cm / jam dalam ibu melahirkan multipara. Sebuah fase deselerasi berkepanjangan terjadi ketika dilatasi serviks
memperlambat nyata setelah 8 cm. Serviks menjadi sangat edematous dan tampaknya kehilangan penghapusan.
Sebuah pro merindukan tahap kedua (gangguan keturunan) didefinisikan sebagai keturunan dari kurang dari 1 cm /
jam dan 2 cm / jam di ibu melahirkan liparous dan multipara nul-, masing-masing. Kegagalan kepala untuk turun 1
cm di stasiun setelah memadai mendorong disebut sebagai penangkapan keturunan.
Oksitosin biasanya pengobatan pilihan untuk kelainan kontraktil uterus. Obat ini diberikan secara intravena
pada 1-6 mU / menit dan meningkat pada KASIH incre- dari 1-6 mU / menit setiap 15-40 menit, tergantung pada
protokol. Penggunaan amniotomi kontroversial. Pengobatan biasanya manajemen hamil, selama janin dan ibu yang
menoleransi persalinan lama. Ketika percobaan oksitosin tidak berhasil atau ketika malpresentasi atau tion
dispropor- sefalopelvik juga hadir, pengiriman vagina operatif atau seksio sesaria diindikasikan.
Presentasi sungsang Presentasi sungsang mempersulit 3-4% dari pengiriman dan secara signifikan meningkatkan
baik tingkat morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Presentasi sungsang meningkatkan angka kematian neonatal
dan kejadian prolaps tali pusat lebih dari 10 kali lipat. Versi sefalik eksternal dapat dicoba setelah 34 minggu
kehamilan dan sebelum onset persalinan; Namun, janin dapat secara spontan kembali ke sungsang presenta- tion
sebelum awal persalinan. Beberapa dokter kandungan
BAB 41 Obstetric Anesthesia 861
dapat mengelola agen tokolitik pada waktu yang sama. Versi eksternal dapat difasilitasi, dan tingkat keberhasilannya
meningkat, dengan menyediakan analgesia epidural dengan 2% lidokain dan fentanil. Meskipun versi eksternal
berhasil dalam 75% pasien, dapat menyebabkan solusio plasenta dan kompresi tali pusat yang memerlukan operasi
caesar segera.
Karena bahu atau kepala bisa menjadi terperangkap setelah persalinan pervaginam tubuh, beberapa dokter
kandungan mempekerjakan operasi caesar untuk semua presentasi sungsang. Manual atau forsep-dibantu parsial
ekstraksi bokong biasanya diperlukan selama ini pengiriman vagina. Kebutuhan ekstraksi bokong tidak muncul
untuk ditingkatkan ketika epidural thesia anes- digunakan untuk tenaga kerja-tenaga kerja jika mapan sebelum
aktivasi epidural. Selain itu, anestesi epidural dapat menurunkan kemungkinan kepala terperangkap, karena mantan
melemaskan perineum. Meskipun demikian, kepala janin bisa terjebak dalam rahim bahkan selama operasi caesar di
bawah anestesi regional; induksi cepat dari umumnya endokapilar anestesi trakea dan administrasi agen volatil dapat
dicoba dalam kasus tersebut untuk bersantai rahim. Atau, nitrogliserin, 50-100 mcg intravena, dapat diberikan.
Abnormal Vertex Presentasi Ketika tengkuk janin gagal untuk secara spontan memutar anterior, gigih oksiput
posterior presenta- hasil tion dalam tenaga kerja lebih lama dan menyakitkan. Manual, vakum, atau rotasi forsep
biasanya diperlukan tetapi meningkatkan kemungkinan cedera ibu dan janin. Anestesi regional dapat digunakan
untuk memberikan analgesia perineal dan relaksasi panggul, yang memungkinkan pengguna atau forsep rotasi
diikuti oleh forceps.
Sebuah presentasi muka terjadi ketika kepala janin adalah hyperextended dan umumnya membutuhkan operasi
caesar. Presentasi senyawa terjadi ketika ekstremitas memasuki pelvis bersama dengan salah satu kepala atau
bokong. Persalinan pervaginam biasanya masih dimungkinkan karena ekstremitas sering menarik diri sebagai tenaga
kerja berlangsung.
Distosia bahu, atau impaksi dari bahu terhadap simfisis pubis, mempersulit 0,2-2% dari pengiriman dan
merupakan salah satu penyebab utama cedera lahir. Faktor risiko yang paling penting adalah janin
862 BAGIAN III Manajemen anestesi
makrosomia. Dystocias bahu seringsulit
pasienbiasanya diobati dengan istirahat dan obser- untuk
memprediksi. Beberapa manuver obstetrik dapat digunakan
vasi. Setelah 37 minggu kehamilan, pengiriman usu- untuk
meringankan itu, tapi penundaan yang berkepanjangan dalam pengiriman
sekutu dicapai melalui operasi caesar. Pasien dengan dapat
mengakibatkan asfiksia janin. Induksi umum
plasenta yang rendah mungkin jarang diizinkan untuk
memberikan anestesi mungkin diperlukan jika kateter epidural
vagina jika perdarahan ringan. tidak sudah di tempat.
Perdarahan aktif atau pasien yang tidak stabil memerlukan operasi caesar segera di bawah umum anesthe- kehamilan
GANDA
sia. Pasien harus memiliki dua besar-menanggung intrave- kateter nous di tempat; rekening intravaskular
kekurangan volume Beberapa kehamilan selama kurang lebih 1 di
harus diganti, dan darah harus tersedia untuk 150 kelahiran
dan yang umumnya terkait dengan dua
transfusi. Perdarahan dapat berlanjut setelah komplikasi
persalinan: presentasi bokong dan prematuritas.
karena situs implantasi plasenta di Anestesi yang lebih
rendah mungkin diperlukan untuk versi, ekstraksi,
segmen rahim sering tidak berkontraksi dengan baik
(sebagai atau operasi caesar. Bayi kedua (dan setiap subse-
melakukan sisa rahim). yang Quent) adalah sering lebih
tertekan dan asfiksia
riwayat plasenta previa sebelumnya atau dari yang
pertama. Anestesi regional menyediakanefektif
operasi caesarmeningkatkan risiko nyeri yang abnormal
selama persalinan, meminimalkan kebutuhan untuk
plasentasi-abad.netral sistem saraf depressants, dan dapat
mempersingkat interval antara kelahiran pertama dan
bayisolusio plasentakedua.Beberapa studi menunjukkan
bahwa status asam-basa dari kembar kedua adalah lebih baik ketika epidural anesthe- sia digunakan. Pasien dengan
kehamilan kembar, bagaimana- pernah, lebih rentan untuk mengembangkan hipotensi dari kompresi aortokaval,
terutama setelah anestesi regional.
Pemisahan prematur plicates plasenta yang normal com- sekitar 1-2% dari kehamilan. Kebanyakan abruptions
ringan (grade I), tetapi sampai 25% adalah berat (grade III). Faktor risiko meliputi hipertensi, trauma, tali pusar
pendek, multiparitas, pro merindukan ketuban pecah dini, penyalahgunaan alkohol, penggunaan kokain, dan rahim
yang abnormal. Pasien perdarahan antepartum
biasanya mengalami pendarahan vagina yang menyakitkan dengan kontraksi uterus dan nyeri. Sebuah perut 14
perdarahan ibu adalah salah satu morbiditas parah mon paling com- rumitobstetri
USGdapat membantu dalam diagnosis. Pilihan antara anestesi regional dan umum harus faktor anestesi. Penyebab
termasuk atonia uteri, plasenta
di urgensi untuk pengiriman, previa hemodinamik ibu,
solusio plasenta, dan pecahnya rahim.
stabilitas, dan koagulopati apapun. Perdarahan mungkin
Placenta Previa
tetap tersembunyi di dalam rahim dan menyebabkan estimasi bawah- kehilangan darah. Solusio parah placen- A
plasenta previa hadir jika implan plasenta
tae dapat menyebabkan koagulopati, terutama setelah
terlebih dahulu dari bagian presentasi janin. Insiden
kematian janin. Kadar fibrinogen yang sedikit berkurang
dari plasenta previa adalah 0,5% dari kehamilan. Plasenta
(150-250 mg / dL) dengan abruptions moderat tapi previa
sering terjadi pada pasien yang memiliki previ- sebuah
biasanya kurang dari 150 mg / dL dengan kematian janin.
operasi caesar ous atau miomektomi rahim; lainnya
koagulopati ini diduga disebabkan oleh faktor risiko aktivasi
termasuk multiparitas, ibu lanjut
dari plasminogen (fibrinolisis) dan usia yang beredar, dan
plasenta besar. Plasentaanterior-berbaring
rilisdari thromboplastins jaringan yang mengendap previa
meningkatkan risiko perdarahan yang berlebihan untuk
DIC (DIC). operasi caesar.
Jumlah trombosit dan faktor V dan VIII rendah, dan Plasenta
previa biasanya muncul sebagaimenyakitkan
produk pemecahan fibrinyang meningkat. Abruption parah
pendarahan vagina. Meskipun pendarahan sering berhenti
adalah keadaan darurat yang mengancam jiwa yang
mengharuskan suatu spontan, perdarahan berat dapat terjadi pada setiap
operasi caesar darurat. Darah masif transfu- waktu. Ketika
usia kehamilan kurang dari 37 minggu di
sion, termasuk penggantian durasi faktor koagulasi dan
perdarahan ringan sampai sedang,
dantrombosit, dapat diantisipasi.
Uterine Rupture rahim pecah relatif jarang (1: 1000- 3000 pengiriman) tetapi dapat terjadi selama persalinan sebagai
hasil dari (1) dehiscence dari bekas luka dari (biasanya klasik) bagian sebelumnya caesar (VBAC), mectomy urat
yang luas, atau rekonstruksi rahim; (2) intrauter- manipulasi ine atau penggunaan forsep (iatrogenik); atau (3) pecah
spontan berikut persalinan lama pada pasien dengan kontraksi hipertonik (terutama dengan infus oksitosin),
disproporsi janin panggul, atau uterus yang sangat besar, tipis, dan melemah. Rahim rup- mendatang dapat hadir
perdarahan sebagai frank, gawat janin, hilangnya tonus uterus, atau hipotensi dengan okultisme bleed- ing ke dalam
perut. Bahkan ketika anestesi epidural digunakan untuk tenaga kerja, ruptur uteri sering nya- alded oleh serangan
tiba-tiba sakit perut terus menerus dan hipotensi. Pengobatan membutuhkan resusitasi volume dan laparotomi
segera, biasanya di bawah anestesi umum. Ligasi iliaka internal yang (hipogastrik) arteri, dengan atau tanpa
histerektomi, mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan intraoperatif.
Ketuban pecah dini & korioamnionitis ketuban pecah dini (PROM) adalah ent Pres- ketika kebocoran cairan ketuban
terjadi sebelum awal persalinan. PH cairan ketuban menyebabkan kertas nitrazin untuk mengubah warna dari biru
menjadi kuning. PROM mempersulit 10% dari seluruh kehamilan dan sampai 35% dari kelahiran prematur.
Predisposisi tor termasuk leher rahim pendek, riwayat PROM atau kelahiran prematur, infeksi, kehamilan kembar,
polihidramnion, dan merokok. Persalinan spontan dimulai dalam waktu 24 jam dari pecah ketuban pada 90% pasien.
Pengelolaan PROM menyeimbangkan risiko infeksi dengan risiko rity prematu- janin. Pengiriman biasanya
ditunjukkan saat setelah 34 minggu kehamilan. Pasien dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat dikelola
penuh harap dengan antibiotik profilaksis dan tokolitik selama 5-7 hari untuk memungkinkan beberapa pematangan
tambahan organ janin. Semakin lama interval antara pecah dan sakit kelahiran, semakin tinggi kejadian nionitis
chorioam-. PROM juga merupakan predisposisi plasenta abrup- tion dan postpartum endometritis.
BAB 41 Obstetric Anesthesia 863
Chorioamnionitis merupakan infeksi pada chorionic dan membran amnion, dan mungkin melibatkan plasenta,
uterus, tali pusat, dan janin. Ini mempersulit hingga 1-2% dari kehamilan dan biasanya tetapi tidak selalu
berhubungan dengan membran pecah. Isi rongga ketuban biasanya steril tetapi menjadi rentan terhadap infeksi
bakteri naik dari vagina saat serviks berdilatasi atau selaput ketuban pecah. Infeksi intraamniotik kurang umum
disebabkan oleh hematog- penyebaran enous bakteri atau pembibitan retrograde melalui saluran tuba. Komplikasi
maternal utama korioamnionitis adalah persalinan prematur atau disfungsional, yang sering menimbulkan operasi
caesar, infeksi intraabdominal, septikemia, dan perdarahan postpartum. Komplikasi janin meliputi asidosis, hipoksia,
dan septikemia.
Tanda-tanda klinis korioamnionitis termasuk demam (> 38 ° C), takikardia ibu dan janin, nyeri tekan uterus,
dan berbau busuk atau bernanah cairan ketuban. Jumlah leukosit darah berguna hanya jika mark, menduduki
meningkat karena biasanya meningkat selama persalinan (normal rata-rata 15.000 / uL). Tingkat Tein pro C-reaktif
biasanya meningkat (> 2 mg / dL). Gram noda cairan ketuban diperoleh dengan amniosentesis adalah membantu
dalam mengesampingkan infeksi.
Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis kontroversial karena risiko oretical the-
mempromosikan pengembangan ingitis men- atau abses epidural. Bukti yang ada menunjukkan bahwa risiko ini
sangat rendah dan bahwa kekhawatiran mungkin dibenarkan. Selain itu, terapi antibiotik antepartum muncul untuk
mengurangi ibu dan janin bidity mor-. Meskipun demikian, kekhawatiran atas stabilitas hemodinamik berikut
simpatektomi dibenarkan, terutama pada pasien dengan menggigil, demam tinggi, pnea kecepatan, perubahan status
mental, atau ketegangan hipo batas. Dengan tidak adanya tanda-tanda yang jelas dari septikemia, trombositopenia,
atau koagulopati, kebanyakan dokter menawarkan anestesi regional untuk pasien dengan rioamnionitis cho- yang
telah menerima terapi antibiotik.
PERSALINAN PREMATUR prematur tenaga kerja dengan definisi terjadi antara 20 dan 37 minggu kehamilan dan
merupakan lipatan com- paling umum dari trimester ketiga. Sekitar 8% bayi lahir hidup di Amerika Serikat adalah
ered waktu melahirkan sebelum jangka. Penting iuran ibu
864 BAGIAN IIIManajemen anestesi
faktortermasuk ekstrem usia, tidak memadaiprenatal
antagonis oksitosin(atosiban), dan perawatan mungkin
nitrat, habitus tubuh yang tidak biasa, meningkatactiv-
oksidafisik.Janin duktal penyempitan dapat terjadi setelah
ity, infeksi, persalinan prematur sebelumnya, beberapa gestasi
32 minggu kehamilan dengan tion antiinflam- nonsteroid,
dan penyakit medis lainnya atau komplikasi
obat matory seperti indometasin, tetapi biasanya selama
kehamilan.
sementara dan sembuh setelah penghentian Karena ukurannya
yang kecil danyang tidak
obatlengkap;gangguan ginjal pada janin juga dapat
menyebabkan pengembangan, bayi-terutama prematur yang
oligohidramnion. kurang dari 30 minggu usia kehamilan
atau berat
Ketika terapi tokolitik gagal untuk menangkap tenaga
kerja, kurang dari 1500 g-mengalami sejumlah besar
anestesisering menjadi perlu. Komplikasi tujuan dur-
daripada bayi jangka. Ketuban pecah dini
ing persalinan pervaginam dari janin prematur adalah con-
lambat dari membran mempersulit sepertiga dariprematur
pengiriman dikendalikandengan minimal mendorong oleh
ibu. pengiriman; kombinasi pecah dini
Episiotomi dan forsep rendah sering digunakan. membran
dan persalinan prematur meningkatkanseperti-memungkinkan
anestesi spinal atau epidural lihood pel- lengkap kompresi
tali pusat yang mengakibatkan
relaksasi vic. Operasi caesar dilakukan untuk hipoksemia
janin dan asfiksia. Prematur bayi dengan
gawat janin, presentasi sungsang, intrauterin presentasi
sungsang sangat rentan terhadap pro
retardasi pertumbuhan, atau kegagalan tenaga kerja untuk
kemajuan. selang tali pusat selama persalinan. Selain itu,
efek Residual dari agonis β-adrenergik mungkin produksi
tidak memadai surfaktan paru fre-
mempersulit anestesi umum. Waktu paruh dari rito- quently
mengarah ke idiopatik distresspernapasan
DRINEmungkin selama 3 jam. Ketamine dan sindrom
ephed- (penyakit membran hialin) setelahwaktu melahirkan
rine(dan halotan) harus digunakan ery hati-hati karena.
Tingkat surfaktan umumnya cukup hanya
untuk interaksi dengan tokolitik. Hipokalemia adalah usu-
setelah minggu 35 kehamilan. Terakhir, lembut,buruk calci-
sekutudisebabkan oleh serapan intraselular kalium dan fied
tengkorak predisposisi neonatus ini untuk intracra-
jarang membutuhkan perawatan; Namun, hal itu dapat
meningkatkan perdarahan nial saat melahirkan vagina.
kepekaan terhadap relaksan otot. Terapi Magnesium Ketika
persalinan prematur terjadi sebelum 35 minggu
relaksan potentiates otot dan mungkin predisposisi
kehamilan, istirahat dan terapi tokolitik biasanya
hipotensi (sekunder vasodilatasi). Residual dimulai.
Pengobatan sukses di 75% pasien.
Efek dari tokolitik mengganggu rahim con Buruh terhambat
sampai paru-paru matang dan suffi-
traksi pengiriman berikut. Terakhir, prematur baru-
surfaktan paru sien diproduksi, sebagaidinilai
Mugglesering tertekan saat melahirkan dan sering oleh
amniosentesis. Risiko gangguan pernapasan
perlu resusitasi. Persiapan untuk sindrom resusitasi nyata
berkurang ketika ketuban yang
harus diselesaikan sebelum pengiriman. cairan rasio lesitin /
sfingomielin lebih besar dari 2. glukokortikoid (betametason) dapat diberikan untuk menginduksi produksi surfaktan
paru, yang
HIPERTENSI GANGGUAN membutuhkan minimal 24-48
jam. yang paling com-
Hipertensiselama kehamilan dapat diklasifikasikan sebagai
monly digunakan tokolitik (ritodrin atau terbutalin) berada dan β
magnesium 2
adrenergik (6 agonis g intra
hipertensi yang diinduksi kehamilan (PIH, sering juga disebut sebagai preeklamsia), hipertensi kronis venously lebih
dari 30 menit diikuti dengan 2-4 g / h). Ritodrin
yang mendahului kehamilan, atau hipertensi kronis
(diberikan secara intravena sebagai 100-350 mcg / min) dan ter-
dengan preeklamsia. Preeklamsia butaline (diberikan secara
oral sebagai 2,5-5 mg setiap 4-6 jam) juga
biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik
memiliki rekening beberapa untuk β 1 beberapa adrenergik lebih besar dari 140 mm Hg atau tekanan diastolik lebih
besar dari 90 mm Hg setelah 20 minggu tasi ges-, disertai dengan proteinuria (> 300 mg / d) dan menyelesaikan
dalam waktu 48 jam setelah melahirkan. Ketika zures terhadap barang terjadi, sindrom ini disebut eklampsia.
Sindrom HELLP menjelaskan preeklamsia terkait dengan h emolysis, e levated enzim l Iver, dan aktivitas reseptor
al ow, yang efek sampingnya. Efek samping ibu meliputi takikardi, aritmia, iskemia cardial urat, hipotensi ringan,
hiperglikemia, hipokalemia, dan, jarang, edema paru. Obat tokolitik lain termasuk calcium channel blockers
(nifedipine), inhibitor sintetase prostaglandin,
p latelet menghitung. Di Amerika Serikat, preeklamsia mempersulit sekitar 7-10% dari kehamilan; eklampsia jauh
kurang umum, terjadi pada salah satu dari 10.000-15.000 kehamilan. Parah sia preeclamp- menyebabkan atau
memberikan kontribusi 20-40% kematian ibu dan 20% kematian perinatal. Kematian ibu biasanya karena stroke,
edema paru, dan nekrosis hati atau pecah.
Patofisiologi & Manifestasi Patofisiologi preeklampsia mungkin berhubungan dengan disfungsi vaskular plasenta
yang mengakibatkan metabolisme prostaglandin yang abnormal. Pasien dengan preeklampsia mengalami
peningkatan produksi tromboksan tion dari prostasiklin pembatas dan A 2 promotor (TXA
(PGI
2
2).) Dari TXA
dan platelet menurun 2
produc- adalah agregasi vaso- ampuh, sedangkan dari PGIplatelet.
agregasi 2
adalah vasodilator kuat dan disfungsi endotel inhibitor dapat mengurangi produksi oksida nitrat dan meningkatkan
produksi endothelin-1. Yang terakhir juga merupakan vasokonstriktor kuat dan penggerak trombosit. Ditandai
reaktivitas vaskular dan cedera endotel mengurangi perfusi plasenta dan dapat menyebabkan manifestasi Temic
sistematis luas.
Preeklampsia berat secara substansial meningkatkan baik morbiditas ibu dan janin dan ity mortal-, dan didefinisikan
oleh tekanan darah lebih dari 160/110 mmHg, proteinuria lebih dari 5 g / d, oli- Guria (<500 ml / d), ditinggikan
kreatinin serum, pembatasan intra pertumbuhan rahim, edema paru, pusat manifestasi sistem saraf (sakit kepala,
turbances dis visual, kejang, atau stroke), nyeri hati, atau sindrom HELLP (Tabel 41-6). Ruptur hati juga dapat
terjadi pada pasien dengan sindrom HELLP. Pasien dengan preeklampsia berat atau eklampsia telah banyak berbeda
profil hemodinamik. Kebanyakan pasien memiliki tekanan pengisian jantung yang rendah-normal dengan resistensi
pembuluh darah sistemik yang tinggi, tetapi cardiac output mungkin rendah, normal, atau tinggi.
Pengobatan Pengobatan preeklampsia terdiri dari istirahat, tion seda-, dosis berulang obat antihipertensi (biasanya
labetalol, 5-10 mg, atau hydralazine, 5 mg intrave- nously), dan magnesium sulfat (4 g loading intravena, diikuti
oleh 1- 3 g / h) untuk mengobati hyperreflexia
BAB 41 Obstetric Anesthesia 865

TABLE 41 6 Komplikasi preeklampsia.


Neurologis
Sakit kepala Gangguan Visual hipereksitabilitas Kejang Perdarahan intrakranial Edema serebri
paru
Atas nafas edema paru edema
Kardiovaskuler
Penurunan Volume Peningkatan resistensi arteriol intravaskular Hipertensi Jantung kegagalan
hepatik
fungsi Gangguan enzim Peningkatan Hematoma Pecahnya
ginjal
Proteinuria Retensi natrium Penurunan filtrasi glomerulus Gagal ginjal
hematologi
disfungsiKoagulopati Trombositopenia trombosit berkepanjangan tromboplastin parsial waktu mikroangiopati hemolisis
dan mencegah kejang-kejang. Tingkat magnesium terapi adalah 4-6 mEq / L.
Arteri invasif dan tengah ing Monitor-vena diindikasikan pada pasien dengan sion parah hyperten-, edema paru,
atau oliguria refrakter; infus intravena vasodilator mungkin diperlukan. Pengobatan definitif preeklampsia adalah
pengiriman janin dan plasenta.
Manajemen Pasien anestesi dengan preeklamsia ringan umumnya hanya membutuhkan ekstra hati-hati selama
anestesi; praktek sintetik anes- standar dapat digunakan. Anestesi spinal dan epidural berhubungan dengan
penurunan serupa dalam
866 BAGIAN III Manajemenanestesi
Tekanan Darah arteripada Pasien inisial. Pasien DENGAN
Tekanan Darah selama anestesi Sales manager. Penyakit
Berat intravena, bagaimanapun, Adalah sakit Kritis Dan memerlukan
labetalol (5-10 bertahap mg) also can Menjadi stabilisasi
Yang Efektif SEBELUM Pemberian obat bius apapun.
hearts mengendalikan respon hipertensi untuk review
intuba- Hipertensi Harus dikontrol Dan hipovolemia
tion Dan TIDAK Muncul untuk review mengubah Aliran
Darah plasenta. dikoreksi SEBELUM Pemberian anestesi. Dalam
KARENA magnesium mempotensiasi relaksan Otot,
TIDAK adanya koagulopati, Terus menerusanes- epidural
dosisdari nondepolarisasi pelumpuh Otot Harus thesia
Adalah PILIHAN Pertama untuk review sebagian gede Pasien DENGAN pra
dikurangi PADA Pasien Yang MENERIMA terapi yang
magnesium eklampsia selama persalinan, persalinan per vaginam, Dan sesar
Dan Harus dipandu Oleh Bagian Saraf perifer stimu-. Selain
ITU, anestesi epidural Terus menerus
Lator. Pasien DENGAN dugaan magnesium Beracun
menghindari Risiko MENINGKAT Dari intubasi Gagal KARENA
ity, dimanifestasikan Oleh hiporefleksia, Berlebihan sedasi,
edema Parah Dari Saluran napas Bagian differences.
penglihatan kabur, gangguan pernapasan dan jantung Sebuah
jumlah trombosit dan profil koagulasi harus
depresi, dapat diobati dengan admin- intravena diperiksa
sebelum lembagaanes- daerah
istrationkalsium glukonat (1 g lebih dari 10 menit). thesia
pada pasien dengan preeklamsia berat. Telah direkomendasikan bahwa anestesi regional dihindari jika jumlah
trombosit kurang dari 100.000 / uL,
PENYAKIT JANTUNG tetapi jumlah platelet serendah
70.000 / uL mungkin
perubahan kardiovaskuler yang ditandai terkait dengan
diterima pada kasus tertentu, terutama ketika
kehamilan,persalinan, dan pengiriman sering menyebabkan
count preg- telah stabil. Meskipun beberapa pasien
Nant pasien dengan penyakit jantung (2% dari ibu
melahirkan) memiliki cacat trombosit kualitatif, kegunaan
untukdekompensasi selama periode ini. Meskipun dari
waktu perdarahan penentuan dipertanyakan.
kebanyakan pasien hamil dengan penyakit jantung harus
berkelanjutan anestesi epidural telah terbukti
penyakit jantung rematik, peningkatan jumlah menurun
sekresi katekolamin dan meningkatkan
ibu melahirkan sedang melakukan presentasi dengan
dikoreksi atau palli- perfusi uteroplasenta hingga 75% pada pasien ini,
lesi kongenital diciptakan. Manajemen anestesi disediakan
hipotensi dihindari. Cairan bijaksana
diarahkan teknik yang mini bolus dengan aktivasi epidural
mungkin diperlukanmempekerjakan.
mize tekanan tambahan persalinan Spesifik untuk
memperbaiki hipovolemia terkait penyakit.Goal-
Manajemendari berbagai lesi dibahas hemodinamik lain-
diarahkan dan terapi cairan utiliz-
mana. Sebagian besar pasien dapat dibagi menjadi salah
satu dari dua ing analisis pulsa kontur gelombang arteri (Virgileo /
kelompok. Pasien dalam manfaat kelompok pertama dari
Flotrac, LiDCOrapid) atau ekokardiografi mungkin
jatuh di resistensi vaskuler sistemik yang disebabkan oleh
neur- digunakan untuk memandu penggantian cairan . Penggunaanepi-,
teknik analgesia aksial tetapi biasanya tidak dari dosis uji
nephrine mengandung untukanesthe-
pemberian cairan terlalu bersemangatepidural.Pasien-pasien
ini sia kontroversial karena kehandalan dipertanyakan
termasuk orang-orang dengan insufisiensi mitral, insuf-
aorta (lihat Pencegahan bagian awal daridisengaja,
ficiency gagal jantung kronis, atau lesi kongenital
intravaskular dan Injection intratekal) dan risiko
dengan shunting kiri ke kanan. Sympathec- induksi
memperburuk hipertensi. Hipotensi harus
Tomy dari teknik spinal atau epidural mengurangi diobati
dengan dosis kecil vasopressor karena
kedua preload dan afterload, mengurangi pasien con- paru
cenderung sangat sensitif terhadap agen ini.
gestion, dan dalam beberapa kasus meningkatkan maju
mengalir Bukti terbaru menunjukkan bahwa anestesi spinal tidak
(cardiac output). tidak, seperti yang diduga sebelumnya,
mengakibatkanlebih parah
Pasiendi kelompok kedua tidak mendapatkan manfaat
penurunan tekanan darah ibu. Oleh karena itu,
dari penurunan resistensi vaskuler sistemik. teknik ini
adalah pilihan anestesi yang wajar untuk
pasien ini termasuk orang-orang dengan stenosis aorta,
operasi caesar pada pasien preeklampsia.
lesi kongenital dengan pemantauan tekanan darah intraarteri
kanan-ke-kiri atau dua arah adalahpuncak-,
shunting atau hipertensi paru primer. berdedikasi pada
pasien dengan hipertensi berat selama
Penurunan aliran balik vena (preload) atau afterload baik
anestesi umum dan regional. Intravena
biasanya buruk ditoleransi. Pasien-pasien ini infus
vasodilator Lebih baik diambil mungkin diperlukan untuk mengontrol
ter dikelola dengan opioid intraspinal saja,sistemik,
obat blok saraf pudenda, dan, jika perlu, anestesi umum.
Air ketuban emboli ketuban emboli cairan adalah jarang (1: 20.000 ies deliver-) tetapi sering komplikasi mematikan
(tingkat kematian 86% dalam beberapa seri) yang dapat terjadi selama persalinan, waktu melahirkan, operasi caesar,
atau postpartum. Kematian dapat melebihi 50% pada jam pertama. Masuknya cairan ketuban ke dalam sirkulasi ibu
dapat terjadi melalui istirahat di membran uteroplasenta. Istirahat tersebut dapat terjadi selama persalinan normal
atau tion sek- sesar atau mengikuti solusio plasenta, plasenta pra melalui, atau pecahnya rahim. Selain puing-puing
janin, cairan ketuban berisi berbagai prostaglandin dan leukotrien, yang tampaknya memainkan peran penting dalam
asal-usul sindrom ini. Sindrom jangka anafilaktoid alternatif kehamilan telah nyarankan- gested untuk menekankan
peran mediator kimia pada sindrom ini.
Pasien biasanya hadir dengan pnea tiba-tiba kecepatan, sianosis, shock, dan perdarahan umum. Tiga manifestasi
patofisiologi utama yang bertanggung jawab: (1) emboli akut paru, (2) disseminated intravascular coagulation
(DIC), dan (3) atonia uteri. Perubahan status mental, kejang ing includ-, dan edema paru dapat berkembang; yang
terakhir memiliki baik kardiogenik dan noncardiogenic ada komponen. Disfungsi ventrikel kiri akut mon com-.
Meskipun diagnosis dapat mapan hanya dengan menunjukkan unsur-unsur janin dalam sirkulasi ibu (biasanya pada
otopsi atau kurang umum oleh aspirasi cairan ketuban dari cath- eter vena sentral), emboli air ketuban harus selalu
nyarankan- gested oleh gangguan pernapasan tiba-tiba dan kolaps sirkulasi. Presentasi awalnya mungkin meniru
tromboemboli akut paru, emboli udara vena, septicemia luar biasa, atau pecah hati atau perdarahan bral cere- pada
pasien dengan toksemia.
Pengobatan terdiri dari kutipan resus- cardiopulmonary dan perawatan suportif. Ketika serangan jantung terjadi
sebelum pengiriman janin, khasiat kompresi tertutup dada mungkin marjinal di terbaik. Kompresi aortokaval
mengganggu resusitasi dalam posisi terlentang, sedangkan kompresi dada kurang efektif dalam posisi miring lateral.
Selain itu,
BAB 41 Obstetric Anesthesia 867
pengiriman cepat muncul untuk meningkatkan hasil ibu dan janin; segera pengiriman (sesar) karena itu harus
dilakukan. Setelah pasien disadarkan, ventilasi mekanik, cairan kutipan resus-, dan inotropik yang terbaik disediakan
di bawah bimbingan pemantauan hemodinamik invasif. Uterus atonia diobati dengan oksitosin, novine methylergo-,
dan koagulopati prostaglandin diperlakukan dengan F
2α,trombosit sedangkan dan faktor lation coagu- signifikan berdasarkan temuan laboratorium.
Perdarahan postpartum Perdarahan postpartum adalah penyebab utama kematian ibu di negara-negara berkembang.
Hal ini didiagnosis ketika kehilangan darah postpartum melebihi 500 mL. Sampai dengan 4% dari ibu melahirkan
dapat mengalami perdarahan postpartum, yang sering dikaitkan dengan tahap ketiga berkepanjangan tenaga kerja,
preeklamsia,
15
kehamilan kembar, dan pengiriman forsep. Penyebab umum termasuk atonia uteri, plasenta dipertahankan, laserasi
obstetri, rahim inver- sion, dan penggunaan obat tokolitik sebelum pengiriman. Atonia sering dikaitkan dengan
overdistensi uterus (kehamilan multipel dan polihidramnion). Kurang com- monly, cacat pembekuan mungkin
bertanggung jawab.
Ahli anestesi dapat berkonsultasi untuk membantu akses vena atau cairan (dan darah) resusitasi, serta untuk
memberikan anestesi untuk pemeriksaan yang cermat dari vagina, leher rahim, dan rahim. Laserasi perineum
biasanya dapat diperbaiki dengan anestesi tion infiltrasi lokal atau blok saraf pudenda. Anestesi epidural sisa dari
sebelumnya atau anestesi spinal memfasilitasi pemeriksaan pasien; Namun, suplementasi tion dengan opioid, nitrous
oxide, atau keduanya mungkin diperlukan. Induksi sia anesthe- spinal atau epidural di hadapan hipovolemia
bermasalah. Anestesi umum biasanya diperlukan untuk ekstraksi manual plasenta dipertahankan, pengembalian
rahim terbalik, atau perbaikan dari tion lacera- besar. Uterus atonia harus ditangani dengan oxytocin (20-30 unit / L
cairan intravena), anggur methylergono- (0,2 mg intramuskuler atau dalam 100 mL normalisasi garam mal diberikan
selama 10 menit intravena), dan Darurat prostaglandin laparotomi F

(0,25 dan histerektomi mg intramuskular). mungkin diperlukan dalam kasus yang jarang terjadi. Ligasi awal
868 BAGIAN III Anestesi Manajemen
iliaka internal yang (hipogastrik) arteri dapat membantu menghindari
obat (antikolinergik atau ß agonis), atau, jarang,
histerektomi atau mengurangi kehilangan darah.
hipertiroidisme. Sebuah denyut jantung dasar menurun mungkin karena kehamilan postterm, blok jantung janin, atau
janin & Neonatal Resuscitation
asfiksia janin. Dasar Variabilitas JANIN RESUSITASI
Janin matang sehat biasanya menampilkan Resusitasi basis-
neonatus dimulai selama persalinan. Kompromi dari sirkulasi uteroplasenta mudah
16
menghasilkan asfiksia janin. Asfiksia intrauterin selama persalinan adalah penyebab paling umum dari depresi natal
neo. Pemantauan janin selama persalinan sangat membantu dalam mengidentifikasi mana bayi mungkin beresiko,
mendeteksi gawat janin, dan mengevaluasi dampak dari intervensi akut. Ini termasuk mengoreksi hipotensi nal
mater- dengan cairan atau vasopressor, oksigen jiwa suplementasi, dan penurunan kontraksi uterus (menghentikan
oksitosin atau pemberian tokolitik). Beberapa studi menunjukkan bahwa janin normal dapat mengkompensasi
hingga 45 menit relatif hipoksia, suatu periode yang diistilahkan stres janin; yang terakhir dikaitkan dengan tribution
redis- ditandai aliran darah terutama ke jantung, otak, dan kelenjar adrenal. Dengan waktu, bagaimanapun,progresif
jalurbeat-to-beat (R wave ke R gelombang) variabilitas yang dapat diklasifikasikan sebagai minimal (<5 kali /
menit), erate mod- (6-25 kali / menit), atau ditandai (> 25 denyut / menit). Variabilitas dasar, yang terbaik dinilai
dengan elektroda kulit kepala, telah menjadi tanda penting dari kesejahteraan janin dan merupakan sistem otonom
berfungsi normal. Berkelanjutan penurunan variabilitas dasar adalah tanda menonjol dari asfiksia janin. Central
depresan sistem saraf (opioid, biturates bar-, anestesi volatil, benzodiazepin, atau magnesium sulfat) dan
parasympatholytics (atro- pinus) juga menurunkan variabilitas dasar, seperti halnya jatuh tempo pra, aritmia janin,
dan anencephaly. Sebuah pola sinusoidal yang menyerupai gelombang sinus halus dikaitkan dengan depresi janin
(hipoksia, obat, dan anemia sekunder untuk isoimunisasi Rh). asidosis laktat dan asfiksia menghasilkan peningkatan
gawat janin yang mengharuskan pengiriman segera.
Percepatan percepatan dari FHR didefinisikan sebagai kenaikan
1. Fetal Heart Rate Pemantauan
15 denyut / menit atau lebih yang berlangsung selama lebih dari 15 s. Percepatan periodik di FHR mencerminkan
Pemantauan oxy- normal denyut jantung janin (FHR) saat ini adalah teknik yang paling berguna dalam menilai
kesejahteraan janin, meskipun sendiri memiliki tingkat 35-50% false-positif memprediksi kompromi janin. Karena
ini, gawat janin istilah dalam konteks pemantauan FHR sebagian besar telah diganti dengan nonreassuring FHR.
Interpretasi yang benar dari pola denyut jantung adalah resmi cru-. Tiga parameter yang dievaluasi: tingkat dasar
jantung, variabilitas dasar, dan hubungan ke uter- kontraksi ine (pola deselerasi). Pemantauan denyut jantung yang
paling akurat saat trodes kulit kepala janin elektroforesis digunakan, tapi ini mungkin memerlukan pecahnya
membran dan bukan tanpa komplikasi (misalnya, amnionitis atau cedera janin). Dasar Heart Rate janin yang matang
biasanya memiliki denyut jantung dasar dari
genation dan biasanya terkait dengan gerakan janin dan tanggapan terhadap tekanan rahim. Erations akselerograf
seperti umumnya dianggap meyakinkan. Dengan 32 minggu, janin menampilkan kenaikan periodik denyut jantung
baris dasar- yang berkaitan dengan KASIH move- janin. Janin normal memiliki 15-40 percepatan / h. Mekanisme ini
diduga melibatkan peningkatan sekresi katekolamin dengan penurunan nada vagal. Percepatan berkurang dengan
tidur janin, beberapa obat (opioid, magnesium, dan atropin), serta hipoksia janin. Percepatan untuk kulit kepala janin
atau stimulasi akustik vibro- dianggap sebagai tanda meyakinkan dari kesejahteraan janin. Tidak adanya kedua
variabilitas dasar dan percepatan adalah nonreassuring dan mungkin merupakan tanda penting gangguan janin.
Perlambatan Pola
110-160 denyut / menit. Sebuah peningkatan denyut jantung dasar
A. Awal (Tipe I) Deselerasi mungkin karena prematuritas,
hipoksia janin ringan,chorio-
deselerasi dini(biasanya 10-40 denyut / menit) amnionitis,
demam ibu, dari ibu diberikan
(Gambar 41-4A) adalah dianggap sebagai vagal respon
GAMBAR 41 4 perubahan periodik denyut jantung janin yang terkait dengan kontraksi uterus. A: Awal (tipe I) deselerasi. B:
Akhir (tipe II) deselerasi. C: Variabel
kompresi kepala janin atau peregangan leher selama kontraksi rahim. Denyut jantung membentuk gambar cermin
halus kontraksi. Deselerasi dini umumnya tidak terkait dengan gawat janin dan terjadi selama keturunan kepala.
Sebuah KEPALA KOMPRESI
B uteroplasenta insufisiensi
Kompresi pembuluh
C tali pusat KOMPRESI
umbilical cord
180
100
50
0
180
100
50
0
180
100
50
0
BAB 41 Obstetric Anesthesia 869
bentuk Uniform
onset dini onset Early Early onset
1 menit
bentuk Uniform
Akhir onset Akhir onset
1 menit
bentuk variabel
onset variabel variabel onset
1 menit
(tipe III) deselerasi. (Direproduksi, dengan izin, dari Danforth DN, Scott JR: Obstetri dan Ginekologi, edisi ke-5 Lippincott,
1986..)
B. Akhir (Tipe II) Deselerasi Deselerasi lambat (Gambar 41-4B) berhubungan dengan gangguan janin dan ditandai
dengan penurunan denyut jantung pada atau setelah puncak kontraksi rahim. Deselerasi lambat mungkin
870 BAGIAN III Anestesi Manajemen
halus (sedikitnya 5 kali / menit). Mereka berpikir
sirkulasi uteroplasenta yang memadai. Aortokaval untuk
mewakili penurunan tekanan oksigen arteri pada
kompresi, hipoksemia ibu atau kemoreseptor atrium
hypoten-. Akhir deselerasi dengannormalisasi,
sion atau aktivitas uterus yang berlebihan (selama
variabilitas mal oksitosin dapat diamati berikutakut)
infus harus dikoreksi. Perubahan penghinaan ibu (hipotensi
ibu atau hipoksemia) dan
posisi, oksigen tambahan, dan intravena biasanya reversibel
dengan pengobatan. Akhir decelera-
efedrin atau cairan, atau penyesuaian dalam tions oksitosin
dengan penurunan variabilitas terkait dengan
infus sering memperbaiki masalah. Kegagalan untuk
meringankan asfiksia berkepanjangan dan mungkin merupakan indikasi untuk
stres janin, serta asidosis janin progresif dan janin kulit
kepala sampling (lihat lain bagian Pemantauan
asfiksia, memerlukan pengiriman segera. Bawah).
Penghapusan lengkap dari variabilitas di ting set-ini adalah pertanda buruk menandakan sation decompen- parah dan
kebutuhan untuk pengiriman segera.

NEONATAL RESUSITASI
C. Variabel (Tipe III) deselerasi Jenis yang paling umum dari deselerasi adalah variabel (Gambar 41-4C). Deselerasi
ini variabel dalam onset, durasi, dan besarnya (sering> 30 kali / menit). Mereka biasanya tiba-tiba onset dan
diperkirakan terkait dengan kompresi tali pusat dan penurunan intermiten akut pada aliran darah umbilical.
Deselerasi variabel biasanya berhubungan dengan asfiksia janin ketika denyut jantung janin menurun menjadi
kurang dari 60 denyut / menit, lalu lebih dari 60 s, atau terjadi dalam pola yang bertahan selama lebih dari 30 menit.
1. Umum Perawatan dari penyedia Satu kesehatan neonatus yang tanggung jawab adalah untuk merawat neonatus
dan yang mampu resusitasi ing provid- harus hadir setiap pengiriman. Sebagai kepala disampaikan, hidung, mulut,
dan faring diisap dengan semprotan. Setelah sisa tubuh disampaikan, kulit dikeringkan dengan handuk ile ster-.
Setelah tali pusat berhenti berdenyut atau bernapas neonatal dimulai, tali pusat dijepit dan neonatus ditempatkan
dalam lebih hangat berseri-seri dengan tidur miring dalam posisi Trendelenburg sedikit.
Evaluasi dan pengobatan neonatal dilakukan 2. Lain
Pemantauan monitor lain yang kurang umum digunakan mencakup pengukuran kulit kepala janin pH, konsentrasi
laktat kulit kepala, janin oksimetri pulsa, dan analisis ST-segmen janin. Pengalaman klinis terbatas dengan semua
kecuali pengukuran kulit kepala pH janin. Sayangnya yang terakhir dikaitkan dengan kejadian kecil tapi signifikan
negatif palsu dan positif palsu. Darah janin dapat diperoleh dan dianalisis melalui tusukan kulit kepala kecil sekali
membran yang pecah. Sebuah pH kulit kepala janin lebih tinggi dari 7,20 biasanya dikaitkan dengan neonatus ous
vigor-, sedangkan pH kurang dari 7,20 sering, namun tidak selalu, berhubungan dengan neonatus tertekan dan
memerlukan cepat pengiriman (biasanya operatif). Karena tumpang tindih lebar, pengambilan sampel darah janin
dapat diartikan dengan benar hanya dalam hubungannya dengan pemantauan denyut jantung.
secara bersamaan (Gambar 41-5). Jika neonatus jelas tertekan, kabel dijepit awal dan resusitasi dimulai segera.
Pernapasan biasanya dimulai dalam waktu 30 s dan berkelanjutan dalam waktu 90 s. Respirasi harus 30-60 napas /
menit dan denyut jantung 120-160 denyut / menit. Respirasi dinilai oleh auskultasi dada, sedangkan denyut jantung
ditentukan oleh palpasi nadi di dasar tali pusat atau auskultasi dari cordium pra. Hal ini penting untuk menjaga nate
hangat neo.
Selain pernapasan dan detak jantung, warna, nada, dan refleks lekas marah harus dilakukan adalah evaluasi ated.
The Apgar skor (Tabel 41-7), tercatat 1 menit dan lagi pada 5 menit setelah melahirkan, tetap penilaian yang paling
berharga dari neonatus. Skor 1-min berkorelasi dengan kelangsungan hidup, sedangkan skor 5-min telah membatasi
hubungan dengan neurologi- 3. Pengobatan Janin.
hasilkal
Neonatus dengan skor Apgar 8-10 adalah Pengobatan
vig- asfiksia janin intrauterin ditujukan
orous dan mungkin memerlukan hanya lembut stimulasi
mencegah kematian janin atau neurologis permanen
(menjentikkan kaki, menggosok punggung, dan kerusakan
tambahan. Semua intervensi diarahkan pada memulihkan
pengeringan). Sebuah kateter pertama harus dilalui dengan lembut
BAB 41 Obstetric Anesthesia 871
Perkiraan waktu Kelahiran
• Batal mekonium?
• Pernapasan atau menangis?
• otot Baik?
• Warna merah muda?
• Jangka kehamilan?
Ya
Perawatan rutin
• Memberikan kehangatan
• Batal napas
• Dry
30 s
ada
• Memberikan kehangatan
• Posisi, yang jelas jalan napas * (diperlukan)
• Dry, merangsang, reposisi
• Berikan O
2
(yang diperlukan)
• Evaluasi pernapasan, denyut jantung, dan warna
bernapas
HR> I00
perawatan suportif
danmerah muda
Apneaatau HR <I00
30 s
• Sediakan ventilasi tekanan positif *
ventilasi
HR>I00
sedang berlangsung perawatan
HR<60
HR> 60
dan pink
30 s
• Sediakan ventilasi tekanan positif *
• Berikan penekanan dada
HR <60
• Berikan epinefrin *
* endotrakeal intubasi dapat dipertimbangkan pada beberapa langkah

GAMBAR 41 5 Sebuah algoritma untuk resusitasi bayi baru lahir. (Direproduksi, dengan izin, dari Komite ECC, subkomisi
dan Task Forces of American Heart Association: 2005 Pedoman American Heart Association untuk Cardiopulmonary
Resuscitation dan Darurat Kardiovaskular Perawatan Sirkulasi 2005 Desember 13; 112 (24 Suppl):.. IV1-203)

TABEL 41 7 Apgar skor.


melalui setiap lubang hidung untuk menyingkirkan atresia choanal, dan
Poin
kemudian melalui mulut untuk suction perut dan menyingkirkan atresia esofagus. Masuk 0 1 2
Denyut jantung (denyut / menit)
2. Mekonium-Stained Neonatus Ada atau tidak adanya mekonium dalam cairan amni- otic (sekitar 10-12% dari
pengiriman) perubahan manajemen segera neonatus pada saat kelahiran. Gawat janin, terutama setelah 42 minggu
kehamilan, sering dikaitkan dengan pelepasan mekonium kental ke dalam cairan. Terengah-engah janin selama hasil
stres dalam masuknya sejumlah besar meconium- cairan ketuban tercemar ke paru-paru. Ketika neonatus memulai
respirasi saat lahir, bergerak mekonium dari trakea dan saluran udara besar turun Absen <100> 100
upaya pernapasan
Absen Lambat,
tidak teratur
Baik, menangis
nada otot lembek Beberapa fleksi aktif gerak
refleks iritabilitas
ada respon
meringis Menangis
Warna Biru atau Badan pucat merah muda,
ekstremitas biru
Semua merah muda
872 BAGIAN III Manajemen anestesi
menuju pinggiran paru-paru. Tebal atau partic-
juga merupakan faktor yang berkontribusi dalam NUM
ulate mekonium signifikan dapat menghambat saluran udara kecil dan
ber neonatus. Faktor yang terkait dengan penyebab
hypovole- gangguan pernapasan parah di 15% darimeco-
miatermasuk penjepitan dini tali pusat, neonatus nium-
bernoda. Selain itu, bayi ini dapat
memegang neonatus atas introitus sebelum mengembangkan
sirkulasi janin persisten.
klem, prematuritas, perdarahan ibu, pla- Kecuali neonatus
memilikihadir atau tertekan
transection centalselama operasi caesar, sepsis, respirasi,
tipis mekonium berair tidak
dan twin-to-twin transfusi. membutuhkan penyedotan luar
hatibola pengisapan
Kegagalandari neonatus dengan cepat merespon dari
orofaring ketika kepala muncul dari
upaya resusitasi pernapasan mengamanatkan vaskular
perineum (atau dari rahim pada operasi caesar).
akses dan gas darah analisis; pneumothorax (1% Ketika
tebal “sup kacang” mekonium hadir dalam
kejadian)dan anomali kongenital jalan napas, cairan
ketuban, namun, beberapa dokter intubasi
termasuk fistula trakeoesofageal (1: 3000-5000 dan hisap
trakea segera setelah melahirkan
kelahiran hidup ), dan hernia diafragma kongenital tapi
sebelum napas pertama diambil. Jika bayi
(1: 2000-4000) juga harus dipertimbangkan. tidak kuat,
pengisapan trakea dianjurkan
Pengelompokan oleh 1-min skor Apgar sangat ketika
mekonium hadir. Pengisapan trakea dari
memfasilitasi resusitasi: (1) agak sesak napas neo
mekonium kental dicapai olehkhusus
keabu(skor Apgar 5-7) biasanya hanya perlu stimu-
penyedotan perangkat yang melekat padatube endotrakeal
lationsedangkan 100% oksigen ditiup di seluruh muka;
sebagai tabung ditarik. Jika mekonium disedot
(2) neonatus cukup sesak napas (skor Apgar dari trakea,
prosedur harus diulang
3-4) membutuhkan dibantu tekanan positif sementara
sampai ada mekonium diperoleh-tetapi tidak lebih dari
ventilasi dengan masker dan tas; dan (3) berat tiga kali,
setelah itu biasanya tidak adalebih lanjut
neonatus tertekan(skor Apgar 0-2) harus manfaat. Bayi
kemudian harus diberikan supplemen-
segera diintubasi, dan penekanan dada mungkin tal oksigen
dengan masker wajah dan diperhatikan dengan seksama. The
diperlukan. perut juga harus disedot untuk mencegah
regurgitasi sive pas- mekonium apapun. Bayi yang baru lahir dengan aspirasi mekonium memiliki peningkatan
insiden pneumotoraks (10% dibandingkan dengan 1% untuk semua pengiriman nal vagi-).
Pedoman Indikasi Ventilasi untuk ventilasi tekanan positif meliputi (1) apnea, (2) terengah respirasi, (3) persisten
sianosis sentral dengan 100% oksigen, dan (4) per- 3. Perawatan dari neonatusTertekan
denyutjantungsistenkurang dari 100 denyut / menit. Fleksi berlebihan atau ekstensi leher dapat menyebabkan saluran
udara Sekitar 6% dari bayi yang baru lahir, yang sebagian besar
obstruksi. Sebuah handuk 1-inci-tinggi di bawah bahu berat
kurang dari 1500 gram, memerlukan beberapa bentuk
mungkin dapat membantu dalam menjaga kepala yang tepat
posi- pendukung kehidupan canggih. Resusitasitersebut.
tion Dibantu ventilasi dengan kantong dan masker harus
tertekan neonatus membutuhkan dua atau lebih persons-
berada pada tingkat 30-60 napas / menit dengan 100% oxy-
satu untuk mengelola jalan nafas dan ventilasi dan
gen. Napas awal mungkin memerlukan tekanan puncak lain
untuk melakukan kompresi dada, jika iden- sary. Orang ketiga sangat memudahkan penempatan
hingga 40 cm H
2
kateter intravaskular dan pemberian cairan atau obat-obatan. The anestesi merawat ibu dapat membuat hanya
bantuan singkat dan hanya jika itu tidak membahayakan ibu; taris per- lainnya, oleh karena itu, biasanya
bertanggung jawab untuk neona- resusitasi tal.
Karena penyebab paling umum dari depresi neonatal adalah asfiksia intrauterin, sis menekankan pada resusitasi
pada respirasi. Hipovolemia
O, tapi tekanan tidak boleh melebihi 30 harus cm menjadi H
2 O diperiksa setelahnya. Kecukupan ventilasi dengan auskultasi dan dada diskusi-excur-. Dekompresi lambung
dengan tabung 8F sering memfasilitasi ventilasi. Jika setelah 30 s denyut jantung lebih dari 100 denyut / menit dan
tilations ven- spontan menjadi yang memadai, ventilasi dibantu tidak lagi diperlukan. Jika denyut jantung tetap
kurang dari 60 denyut / menit atau 60-80 denyut / menit tanpa peningkatan dalam menanggapi resusitasi, neonatus
diintubasi dan penekanan dada dimulai.
Jika denyut jantung adalah 60-80 kali / menit dan meningkat, ventilasi dibantu dilanjutkan dan neonatus diamati.
Kegagalan denyut jantung naik di atas 80 denyut / menit merupakan indikasi untuk dada diskusi-compres-. Indikasi
untuk intubasi endotrakeal termasuk tidak efektif atau berkepanjangan ventilasi masker dan kebutuhan untuk
mengelola obat-obatan.
Intubasi (Gambar 41-6) dilakukan dengan pisau Miller 00, 0, atau 1 laringoskop, menggunakan tabung
endotrakeal 2.5-, 3, atau 3,5 mm (untuk neonatus <1 kg, 1-2 kg, dan> 2 kg, masing-masing). Benar ukuran pipa
endotrakeal ditandai dengan kebocoran kecil dengan 20 intubasi cm harus H
2
O tekanan. Tepat dikecualikan oleh endobronkial dada tion ausculta-. Kedalaman yang benar dari tabung
endotrakeal ( “ujung ke bibir”) biasanya 6 cm dan berat di kilo- gram. Saturasi oksigen biasanya dapat diukur
dengan probe oksimeter pulsa diterapkan telapak tangan. Kapnografi juga sangat berguna dalam mengkonfirmasikan
intubasi endotrakeal. Sensor oksigen transkutan berguna untuk mengukur oksigenasi jaringan namun memerlukan
waktu untuk equilibrium awal. Penggunaan jalan napas laring masker (LMA # 1) telah dilaporkan
Epiglotis
Trakea

GAMBAR 41 6 Intubasi dari neonatus. Kepala ditempatkan dalam posisi netral, dan pegangan laringoskop dipegang dengan
ibu jari dan jari telunjuk sebagai dagu didukung dengan jari-jari yang tersisa. Tekanan diaplikasikan di atas tulang hyoid dengan
jari kelingking akan membawa laring ke tampilan. Sebuah pisau lurus seperti Miller 0 atau 1 biasanya menyediakan tampilan
terbaik.
BAB 41 Obstetric Anesthesia 873

GAMBAR 41 7 Dada kompresi pada neonatus. Neonatus dipegang dengan kedua tangan karena setiap ibu jari ditempatkan
tepat di bawah garis yang menghubungkan puting dan jari-jari yang tersisa mengelilingi dada. Sternum dikompresi 1/
3
sampai 3/4 di. (1 cm) pada tingkat 120 / menit. (Direproduksi dengan izin dari Rudolph CD, et al Rudolph
Pediatrics 22 ed McGraw-Hill;... 2011.)
pada neonatus dengan berat lebih dari 2,5 kg dan mungkin berguna jika intubasi endotrakeal sulit (misalnya, Pierre
Robin syndrome).
Pedoman Indikasi Dada Kompresi untuk kompresi dada adalah denyut jantung yang kurang dari 60 denyut / menit
atau 60-80 denyut / menit dan tidak naik setelah 30 s ventilasi memadai dengan 100% oksigen.
Kompresi jantung harus disediakan pada tingkat 120 / menit. Kedua ibu jari / melingkari tangan teknik (Gambar
41-7) umumnya pra- ferred karena tampaknya untuk menghasilkan puncak sistolik yang lebih tinggi dan tekanan
perfusi koroner. Atau, teknik dua jari dapat digunakan (Gambar 41-8). Kedalaman kompresi harus kira-kira
sepertiga dari diameter rior anterior-poste- dada dan cukup untuk menghasilkan pulsa teraba.
Kompresi harus sela dengan lation venti- dalam rasio 3: 1, sehingga 90 kompresi dan 30 ventilasi diberikan per
menit. Denyut jantung harus diperiksa secara berkala. Kompresi dada harus dihentikan ketika denyut jantung
spontan melebihi 80 denyut / menit.
874 BAGIAN anestesi IIIManajemen
darahlintas dicocokkan dengan darah ibu. Penyebab kurang umum dari hipotensi termasuk mia hypocalce-,
hypermagnesemia, dan hipoglikemia.
Terapi obat A. Epinefrin Epinefrin, 0,01-0,03 mg / kg (0,1-0,3 mL / kg dari 1: solusi 10.000), harus diberikan untuk
detak jantung atau denyut jantung spontan kurang dari 60 denyut / menit meskipun ventilasi yang memadai dan dada
kompresi. GAMBAR 41 8 Teknik alternatif untuk kompresi dada neonatal: dua jari ditempatkan pada bawah
Ini dapat diulang setiap 3-5 menit. Epinefrin dapat diberikan dalam 1 mL saline melalui tabung endotrakeal ketiga
dari sternum di sudut kanan ke dada. Dada
ketika akses vena tidak tersedia. dikompresi sekitar 1 cm pada
tingkat 120 / menit.
B. Naloxone
Vascular Akses Diplomasi
Naloxone, 0,1 mg / kg intravena ATAU 0,2 mg / kg intramuskular, diberikan untuk review membalikkan kanulasi
pernapasan Dari vena umbilikalis DENGAN 3.5F ATAU 5F
depresan Efek opioid diberikan ditunjukan kepada ibu
hearts kateter umbilikalis pagar Mudah Dan teknologi Menyukai -
terakhir di 4 jam kerja. Gejala penarikan mungkin nique.
Ujung kateter Harus Tepat di Bawah
diendapkan PADA bayi Dari ibu Yang Kronis Tingkat kulit
Dan memungkinkan Arus Balik gratis Darah; lanjut
mengkonsumsi opioid Yang diresepkan ATAU terlarang.
Kemajuan DAPAT mengakibatkan infus Larutan hipertonik Langsung Ke hati. Sebuah vena perifer ATAU
C. Obat lain bahkan tabung endotrakeal DAPAT digunakan
sebagaialter-
obat laindapat diindikasikan Hanya PADA Rute nate
KHUSUS untuk review Pemberian obat.
pengaturan. Natrium bikarbonat (2 mEq / kg Dari kanulasi shalat
Satu Dari doa arteri umbilikalis
0,5 mEq / mL 4,2% Larutan) biasanya Harus diberikan
memungkinkan Pengukuran Tekanan Darah Dan memfasilitasi
hanya untuk asidosis didokumentasikan Pengukuran Darah
gas metabolik Yang Berat TAPI mungkin LEBIH Sulit .
DENGAN Pengukuran gas Darah Dan ketika ventilasi Yang
dirancang KHUSUS kateter arteri umbilikalis memungkinkan
memadai. Hal Penyanyi also DAPAT diberikan selama Baik
Terus menerus seperti Darah Pa o
Tekanan. 2
ATAU saturasi Oksigen Perawatan Harus memantau resusitasi berkepanjangan (> 5 menit) -khususnya JIKA
diambil Pengukuran Darah gas TIDAK Jumlah: Tersedia. Tingkat infus TIDAK boleh melebihi 1 mEq / kg / menit
untuk review menghindari hipertonisitas Dan perdarahan intrakranial. Seperti disebutkan di differences, untuk
review mencegah hypertonicity- diinduksi kerusakan hati, Yang pusar Ujung vena kateter TIDAK boleh hearts hati.
Kalsium glukonat 100 mg / kg
(CaCl2tidak memperkenalkan udara apapun ke baik arteri atauvena.
Volume resusitasiBeberapa neonatus aterm dan hampir dua pertiga dari bayi prematur yang membutuhkan resusitasi
yang volemic hipo saat lahir. Diagnosis didasarkan pada fisik pemeriksaan (tekanan darah rendah dan pucat) dan
respon yang buruk terhadap resusitasi. tekanan darah Neonatal umumnya berkorelasi dengan volume intravaskular
dan karena itu secara rutin diukur. tekanan darah normal tergantung pada berat lahir dan bervariasi dari 50/25
mmHg untuk neonatus dengan berat 1-2 kg untuk 70/40 mm Hg untuk orang dengan berat lebih dari 3 kg. Sebuah
tekanan darah rendah menunjukkan hipovolemia. Volume expan- sion dapat dicapai dengan 10 mL / kg laktat
injeksi Ringer, normal saline, atau jenis
O-negatif,30 mg / kg) harus diberikan hanya untuk neonatus dengan hipokalsemia
didokumentasikan atau mereka yang dicurigai magnesium intoksikasi (dari terapi magnesium ibu); neonatus ini
biasanya hipotensi, hipotonik, dan muncul vasodi- lated. Glukosa (8 mg / kg / menit dari larutan 10%) hanya
diberikan untuk hipoglikemia didokumentasikan karena hiperglikemia memperburuk hipoksia CITS defi-
neurologis. Glukosa darah harus diukur karena hingga 10% dari neonatus mungkin memiliki hipoglikemia (glukosa
<35 mg / dL), terutama yang disampaikan dengancaesar.
operasi Dopamin dapat dimulai pada 5 mcg / kg / menit untuk mendukung tekanan darah arteri. Terakhir, surfaktan
dapat diberikan melalui tabung endotrakeal untuk pra- neonatus dewasa dengan sindrom gangguan pernapasan.
KASUS PEMBAHASAN
Radang usus buntu dalam Wanita Seorang wanita 31 tahun hamil dengan usia kehamilan 24 minggu menyajikan untuk
operasi usus buntu.
Bagaimana kehamilan menyulitkan manajemen pasien ini?
Hampir 1-2% dari pasien hamil membutuhkan gery sur- selama kehamilan mereka. Prosedur yang paling umum selama
trimester pertama adalah laparoskopi; usus buntu (1: 1500 kehamilan) dan cystectomy chole- (1: 2000-10,000 kehamilan) adalah
yang paling umum dilakukan umum bedah prosedur pelaksanaan program. Cerclage serviks mungkin diperlukan pada beberapa
pasien untuk inkompetensi serviks. Efek kal physiologi- kehamilan dapat mengubah manifestasi dari proses penyakit dan
membuat diagnosis sulit. Pasien Oleh karena itu mungkin hadir dengan penyakit lanjut atau rumit. Perubahan fisiologis yang
berhubungan dengan kehamilan (lihat Bab 40) lebih mempengaruhi pasien untuk peningkatan morbiditas dan mortalitas. Selain
itu, baik operasi dan anestesi dapat mempengaruhi janin.
Apa efek berpotensi merugikan operasi dan anestesi pada janin?
Prosedur ini dapat memiliki efek yang tidak diinginkan jangka panjang baik langsung dan pada janin. Hipotensi ibu,
hipovolemia, mia ane- parah, hipoksemia, dan peningkatan ditandai dalam nada sintetik sympa- serius bisa kompromi transfer
oksigen dan nutrisi lain di seluruh sirkulasi cental uteropla- dan mempromosikan asfiksia janin intrauterin. Stres prosedur operasi
dan proses yang mendasari juga dapat memicu persalinan prematur, yang sering mengikuti operasi nal intraabdomi- dekat rahim.
Laparoskopi dapat dengan aman dilakukan meskipun CO
2
insuflasi memiliki potensi untuk menyebabkan asidosis pernapasan janin. Ringan sampai
sedang hiperventilasi ibu dan
BAB 41 Obstetric Anesthesia 875
membatasi baik tekanan insuflasi dan durasi prosedur membatasi tingkat asidosis. Efek merugikan jangka panjang berhubungan
dengan kemungkinan efek genic terato- pada janin yang sedang berkembang.
Kapan janin yang paling sensitif terhadap pengaruh teratogenik?
Tiga tahap kerentanan umumnya diakui. Dalam 2 minggu pertama kehidupan intrauterine, teratogen memiliki sebuah efek
mematikan atau tidak berpengaruh pada embrio. Yang ketiga untuk minggu kedelapan adalah periode paling kritis, ketika
organogenesis terjadi; paparan obat selama periode ini dapat pro Duce kelainan perkembangan besar. Dari minggu ke delapan
dan seterusnya, organogenesis selesai, dan pertumbuhan organ berlangsung. Paparan teratogen selama periode terakhir ini
biasanya menghasilkan hanya kelainan morfologi kecil tapi dapat menghasilkan sig- kelainan fisiologis nifikan dan retardasi
pertumbuhan. Meskipun pengaruh teratogenik agen anestesi telah dipelajari secara ekstensif pada hewan, penelitian manusia
retrospektif telah meyakinkan. Kekhawatiran masa lalu tentang kemungkinan efek genic terato- nitrous oxide dan benzodiazepin
tampaknya tidak dibenarkan. Meskipun demikian, paparan semua agen anestesi harus disimpan ke minimum dalam hal jumlah
agen, dosis, dan lamanya paparan. Kita cenderung untuk mengelola hanya mereka agen yang diperlukan-dan dalam praktek kami,
nitrous oxide tidak pernah diperlukan dan benzodiazepin jarang diperlukan-pada pasien hamil.
Apa yang akan menjadi teknik anestesi yang ideal pada pasien ini?
Menjelang akhir trimester kedua (setelah 20-24 minggu kehamilan), sebagian besar perubahan fisiologis utama yang terkait
dengan kehamilan telah terjadi. Anestesi regional, ketika ada terdiri sible, adalah lebih baik untuk anestesi umum untuk
mengurangi risiko aspirasi paru dan gagal intubasi dan untuk meminimalkan paparan obat untuk janin. Pasien harus
dipertahankan dengan perpindahan uterus lateral yang kiri saat terlentang. Jumlah paparan obat setidaknya dengan anestesi
spinal. Selain itu, anestesi spinal mungkin lebih baik untuk anestesi epidural karena tidak terkait
876 BAGIAN III Manajemen anestesi
dengan injeksi intravaskular yang tidak disengaja atau
dosis Meskipun demikian, besar dan infus berkepanjangan potensi
untuk injeksi intratekal disengaja
dari nitroprusside harus dihindari karena dosis epidural besar
anestesi lokal. Pada
hatiyang belum matang janin mungkin memiliki terbatas abil- sisi
lain, anestesi umum menjaminpasien
ityuntuk memetabolisme produk sianida breakdown. kenyamanan
dan, ketika agen volatil digunakan, mungkin
Cardiopulmonary bypass telah digunakan dalam bahkan menekan
persalinan prematur (lihat Bab 40).
pasien hamil berhasil tanpa Nitrous oksida yang merugikan
tanpaadministrasi
hasil janinbersamaan.Penggunaan elektif penangkapan peredaran
darah dur- dari anestesi halogenasi dilaporkan untuk mengurangi
ing kehamilan tidak dianjurkan. aliran darah uterus.
Meskipun anestesi regional adalah lebih dalam kebanyakan kasus, pilihan antara anestesi regional dan umum harus
individualaccord-

PEDOMAN
ing kepada pasien, ahli anestesi, dan jenis operasi. Anestesi spinal biasanya pabrik satis- untuk usus buntu terbuka, sedangkan
gen- eral anestesi sesuai untuk prosedur laparoskopi.
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al: Part 15:
resusitasi Neonatal: 2010 American Heart Association Pedoman untuk Cardiopulmonary Resuscitation dan Darurat
Kardiovaskular Perawatan. Sirkulasi 2010; 122: S909. Erratum di: Sirkulasi 2011; 124: e406. Apakah ada monitor khusus
ditunjukkan perioperatif?
Selain monitor standar, denyut jantung janin dan aktivitas uterus harus dipantau dengan Doppler dan tocodynamometer
segera sebelum operasi dan selama pemulihan anestesi di
DISARANKAN MEMBACA Ahmed A: Wawasan baru ke dalam etiologi preeklampsia: Identifikasi faktor yang sulit dipahami
kunci untuk vaskular komplikasi. Thromb Res 2011; 127: S72. FROLICH MA, Esame A, Zhang K, et al: Apa faktor yang
mempengaruhi seorang wanita yang 24 minggu atau lebih hamil. Ketika
intrapartum suhu ibu? Sebuah aktivitas uterus calon rutin
diselenggarakan terdeteksi, awal
studi kohort: suhu intrapartum Ibu. pengobatan dengan agonis β-
adrenergik seperti rito-
Anestesiologi 2012; 117: 302. DRINE biasanya dibatalkan pada
persalinan prematur. Magnesium
Loubert C, Hinova A, Fernando R: Update pada sulfat modern dan
indometasin lisan atau dubur juga dapat digunakan sebagai tokolitik.
Kapan sebaiknya operasi elektif dilakukan
analgesia neuraksial dalam persalinan: Sebuah tinjauan literatur dari 5 tahun terakhir. Anestesi 2011; 66: 191. Mackay AP, Berg
CJ, Liu X, et al: Perubahankehamilan:
pemastian kematian Amerika Serikat, 1999-2005. selama masa
kehamilan?
Obstet Gynecol 2011; 118: 104. Semua operasi elektif harus ditunda
sampai 6 minggu setelah melahirkan. Hanya darurat pro cedures yang menimbulkan ancaman langsung terhadap ibu atau janin
harus dilakukan secara rutin. Waktu prosedur semielective, seperti untuk kanker, penyakit jantung katup, atau intracra-
Ngan Kee WD: Pencegahan hipotensi maternal setelah anestesi regional untuk operasi caesar. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23:
304. Santos AC, Birnbach DJ: anestesi spinal di ibu melahirkan dengan preeklampsia berat: Waktu untuk peninjauan kembali.
Anestesi analg 2003; 97: 621. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D: Gabungan aneurisma nial, harus individual dan
harus
spinal-epidural dibandingkan analgesia epidural dalam persalinan.
menyeimbangkan ancaman terhadap kesehatan ibu terhadap janin
Cochrane database Syst Rev 2007; 18: CD003401. kesejahteraan.
Controlled (disengaja) hipotensi
Toledo P: Apa yang baru di anestesi obstetri: The 2011 anestesi telah
digunakan untuk mengurangi kehilangan darah
Gerard W. Ostheimer kuliah. Int J Obstet Anesth selama operasi
kanker yang luas; nitroprusside, nitrogliserin, dan hydralazine telah digunakan dur- ing kehamilan tanpa kompromi janin jelas.
2012; 21: 68. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al: Risiko sesar dengan analgesia neuraksial diberikan dini dan
terlambat dalam persalinan. N Engl J Med 2005; 352: 655.