BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan. Tetapi akhir-akhir
ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah. Akibatnya, isi
dan fokus dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut, maka
perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien, dan
lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. (Nurslam, 2009.)
Komponen model dokumentasi yang digunakan mencakup tiga aspek, yaitu
keterampilan berkomunikasi, keterampian mendokumentasikan proses
keperawatan, dan standar dokumentasi. Proses keperawatan adalah metode
pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan keperawatan pada
individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan
pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan
digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara
sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dengan menggunakan
metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan tanggung jawab
pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan
keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang
efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual
maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan.
Pencatatan PIE adalah format dokumentasi keperawatan yang di buat pada
tahun 1984 di Craven county Hospital di New Bern, Carolina Utara,yang hapir
sama dengan SOAP yang keduanya berorientasi ada masalah. Pencatatan SOAP
berakar dari model medis,sedangan PIE berdasarkan proses keperawatan.
Kepanjangan dari PIE adalah Problem,intervensi,dan evaluasi Asuhan
keperawatan, Maksud dari pencatatan PIE,sebagai mana awalnya adalah untuk
 menghilangkan rencana keperawatan tradisiona dan memasukan rencara perawatan
yang continue ke dalam dokumentasi harian. Tujuannya adalah untuk
menyederhanakan dokumetasi keperawatan,menyatukan rencana keperawatan dan
catatan perkembangan,serta mencatat catatan ringkas mengenai asuhan
keperawatan yang di rencanakan dan diberikan (Siegrist,Dettor,Stocks,1985).
Berdasarkan latar belakang diatas maka dalam penulisan makalah ini, penulis
membuat sebuah judul ’’MODEL DOKUMENTASI PROBLEM-
INTERVENTION-EVALUTION (PIE) ’’
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas penulis dapat menyimpulkan rumusan
masalah sebagai berikut :

1. Apa pengertian dari model dokumentasi keperawatan?

2. Apa pengertian dari model PIE dan karakteristiknya dalam
pendokumentasian keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan model PIE dalam pendokumentasian
keperawatan?
4. Bagaimana cara penggunana model IPE dalam pendokumentasian
keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Berdasarkan rumusan masalah di atas penulis dapat menyimpulkan tujuan
penuisan sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari model dokumentasi keperawatan.
2. Untuk mengetahui apa pengertian dari dari model PIE dan karakteristiknya
dalam pendokumentasian keperawatan.
3. Untuk mengetahui apa saja kerugian dan keuntungan model PIE dalam
pendokumentasian keperawatan.
4. Untuk mengetahui bagaimana cara penggunana model IPE dalam
pendokumentasian keperawatan
1.4 Manfaat
Berdasarkan tujuan di atas penulis dapat menyimpulkan manfaat sebagai
berikut :
1. Bagi institusi Pendidikan, hasil makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan
bacaan di bidang kesehatan sebagai bahan informasi.
2. Bagi pembaca dapat mengetahui dan memahami mengenai materi tentang
model dokumentasi keperawatan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukkan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat
memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan Akurat.
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan
tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut
dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas
pendokumentasian keperawatan.
a) Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang
dan yang akan dilakukan.
b) Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode
yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan
dengan baik dan benar.
c) Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur
kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan
sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.

2.2 Definisi Model IPE Dalam Dokumentasian Keperawatan

Problem-Intervention-Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari

identifikasi masalah , intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah
suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosis keperawatan.
 Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
adalah:
 1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada
setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “ I (intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

2.3 Kerugian dan Keuntungan Model PIE Dalam Pendokumentasian Keperawatan

 Keuntungan :
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan Rencana intervansi
dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
2. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi
keperawatan.
3. Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
4. Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yang otomatis.
5. Pencatatan PIE menyederhanakan proses pencatatan dengan
menggunakan lembar alur untuk mencakup data pengkajian dan
perawatan rutin pasien yang jika tidak menggunakan sistem PIE
akan didokumentasikan dalam catatan perkembangan naratif.
Penggunaan lembar alur ini mengurangi pleonasme.
6. Pencatatan PIE mencerminkan beberapa aspek dari proses
keperawatan,mendorong penggunaan diagnosis keperawatan untuk
 mengidentifikasi masalah dan membatu perawat menerapkan dan
mendokumentasikan proses keperawatan dalam praktik sehari-hari.
 Kerugian :
1. Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
2. Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan.
3. Pencatatan PIE menghapuskan rencana perawatan yang
terpisah,maka hasil yang dicapai pasien tidak ditentukan secara jelas.
4. Sistem ini beranggapan bahwa semua perawat berpraktik dengan
pengalaman dan pengetahuan yang sama,dan semuanya boleh
membuat keputusan yang tepat berkaitan dengan dengan identifikasi
masalah dan pemilihan intervensi .
5. Perawat yang menggunakan sistem PIE telah mencatat bahwa
pencatatan bahwa pencatatan tersebut dapat dengan sering
memberitahukan adanya perubahan pada status pasien,tetapi hal ini
tidak sesuai untuk pasien yang masalahnya tidak berubah dari satu
hari ke hari berikutnya.
6. Keharusan untuk mencatat masalah setiap 8 dan 24 jam dapat
menimbulkan dokumentasi yang panjang,terutama jika pasien
mempunyai banyak masalah.
Contoh Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation):
Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)
22/8/2001 08.00 P# 1Risiko perlukaan berhubungan
............ .......... dengan riwayat sering jatuh selama di
............ .......... rumah
............ .......... I# 1......
2 ......
E# S ....
O ....
A ....
P.....
2.4 Penggunaan Model PIE
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan
mendokumentasikan pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian
system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA)
akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya.
Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan
ini di tulis terpisah (flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau
tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan
masalah klien. Masalah yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian
dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose keperawatan
(tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan sekret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
 Berikan posisi semi fowler.
 Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
 Lakukan isap slym.
E : evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas dengan
norma, RR=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan . nama
perawat.
Catatan sumber, catatan ini khas untuk setiap profesi atau disiplin.
Catatan ini mempunyai bagian atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan
data, informasi yang dicatat berdasarkan nama klien.