Anda di halaman 1dari 2

Puskesmas Dr. JoiceUntari, M.

HKes
Watubelah NIP.1959032519890320
1. Pengertian Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke
fasilitas yang lebih lengkap
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan persiapan rujukan di
UPT Puskesmas Watubelah
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor C/VII/SK/03/2016/061 tentang
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Watubelah
4. Referensi Buku Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Provinsi Jawa Barat, tahun 2012
5. Prosedur A. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan
dalam proses pelayanan klinis
B. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim
ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
C. Petugas menegakkan diagnosa
D. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
a. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas
pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
b. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Dinkes Kab. Cirebon
c. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
E. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
F. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan
G. Petugas memberi nomor Surat Rujukan dan membubuhkan
cap Puskesmas,
H. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
I. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan.
6. Diagram Alir
anamnesa dan pemeriksaan fisik
Petugas
mempersiapka
n alat dan menegakkan diagnosa
bahan

mencatat ke dalam buku perlu tidaknya rujukan


Rujukan

memberi nomor Surat menyerahkan surat


Rujukan dan Rujukan kepada
membubuhkan cap pasien/keluarga pasien
Puskesmas,

Apabila pasien / keluarga menolak


dirujuk  pernyataan menolak rujukan

7. Unit Terkait 1. Poli Umum


2. Poli Anak
3. Poli Gigi
4. KIA
5. UGD
6. Poned
8. Dokumen Terkait 1. Form Rekam Medis
2. Blangko Rujukan
3. Informed consent
9. Rekam No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Historis/Perubahan diberlakukan

2/2