Anda di halaman 1dari 11

BERITA ACARA

Pada hari ini .......................... tanggal ............................ bulan ....................... tahun


......................................................., telah dilaksanakan pertemuan dengan masyarakat desa
……………………………….untuk menyepakati dan menindaklanjuti kegiatan sosialisasi Stop
Buang Air Besar Sembarangan yang telah dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi dan
Puskesmas ………………………………….. di Desa ..............................................
Dari pertemuan yang telah dilaksanakan, telah disepakati bersama bahwa seluruh masyarakat Desa
........................................ sudah tidak ada lagi yang BAB sembarangan dan sudah memiliki jamban
sehat sebagai tempat untuk BAB yang dibangun tanpa bantuan dari siapapun artinya dibangun
sendiri sebagai bentuk kesadaran untuk berubah/merubah perilaku BAB sembarang tempat yang
dilakukan selama ini. Apabila kesepakatan tersebut diatas tidak dilaksanakan maka akan diberikan
sanksi berupa :
1. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui bersama oleh seluruh
masyarakat desa …………………………………….. dan untuk dipergunakan seperlunya.

........................., .....................201....

Dibuat Oleh Masyarakat Desa ………………………… :

1. ............................................. (.............................................) *wakil laki-laki

2. ............................................. (.............................................) *wakil perempuan

3. ............................................. (.............................................) *wakil pemuda/i

4. ............................................. (.............................................) *wakil tokoh masy.

5. ............................................. (.............................................) *wakil tokoh adat

6. ............................................. (.............................................) *wakil tokoh agama

Diketahui Oleh,
Kepala Desa..........................

(.............................................)

Tembusan :
1. Camat …………………………………
2. Kepala Puskesmas ……………………
3. Kepala Pustu Desa ……………………
SUSUNAN KOMITE SANITASI
DESA : ................................................
KECAMATAN : ................................................
KABUPATEN : ................................................

PENASEHAT : -
-

KETUA :
SEKRETARIS :
ANGGOTA : -
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Dibentuk di Desa ................................. pada hari/tanggal ....................................................................

Diketahui Oleh,
Kepala Desa..........................

(.............................................)
Daftar Hadir Pertemuan
Desa ................................ Kec. .................................... Kab. Dairi
Hari/Tanggal : .................................................................

No. Nama Waktu Tanda Tangan


No. Nama Waktu Tanda Tangan
FORMULIR VERIFIKASI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DUSUN/DESA : ____________________________________
KECAMATAN : ____________________________________
HARI/TANGGAL : ____________________________________

Pilar 1 : Stop BABS di setiap rumah


No. Kriteria Jawab Keterangan
1. Lubang kloset memiliki tutup agar serangga Ya Jelas. Jika leher angsa maka
tidak menyentuh tinja tutup tidak diperlukan lagi
2. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 Ya Jelas. Jika <10 m maka
meter penampungan tinja harus kedap
air. Contoh, septic tank beton,
biofil, dll
3. Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan Ya Bukan terbuat dari bambu lapuk
yang kuat atau kayu lapuk
4. Tinja bayi atau lansia jika ada dibuang ke Ya Jika ada pembalut/pampers maka
dalam kloset/WC diperlakukan seperti limbah
padat (solid waste pilar 4)
5. Setiap orang di dalam rumah menggunakan Ya Lakukan pengamatan dengan
WC melihat sekeliling
6. Terdapat akses untuk anal cleansing Ya Tergantung kebiasaan pengguna
(membersihkan dubur)
7. Tidak ada tinja manusia terlihat disekitar Ya Observasi
rumah, kebun, sungai

Catatan :
Skor 1 = Ya
Skor 0 = Tidak

Verifikator

(.................................................)
Pilar 2 : Cuci tangan pakai sabun
No. Kriteria Jawab Keterangan
1. Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk Ya Lakukan pengamatan
cuci tangan
2. Tersedia sabun untuk mencuci tangan Ya Jika tidak ada sabun, abu sekam
dibolehkan
3. Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah Ya Baskom, keran air, wadah
bamboo, jerigen, gayung
4. Setidaknya, setiap anggota keluarga (pengasuh Ya Waktu mencuci tangan
anak, bapak, anak kecil) tahu saat-saat penting sedikitnya dua dari : sebelum
kapan mencuci tangan makan, setelah buang air besar,
sebelum memberi makan bayi,
setelah membersihkan kotoran
bayi, sebelum menyiapkan
makanan

Pilar 3 : Pengelolaan air minum dan makanan rumah tangga


No. Kriteria Jawab Keterangan
1. Selalu mengolah air sebelum diminum Ya Pengolahan bisa salah satu dari :
- Merebus air (mendidih 1-3
menit)
- Menyaring air
- Sodis (matahari)
- Desinfeksi (misal kaporit)
2. Air minum yang telah diolah disimpan di Ya Jelas. Tidak boleh tanpa tutup
dalam wadah tertutup dengan kuat/rapat karena serangga dan kotoran bisa
masuk
3. Makanan yang tersaji tertutup Ya Jelas. Tidak boleh tanpa tutup
karena serangga dan kotoran bisa
masuk
4. Wadah minum dibersihkan secara rutin Ya Observasi
(setidaknya seminggu sekali)
Pilar 4 : Pengelolaan sampah (limbah padat) rumah tangga
No. Kriteria Jawab Keterangan
1. Sampah padat rumah tangga tidak dibuang, Ya Jelas
berserakan di halaman rumah
2. Ada perlakuan dengan aman terhadap sampah Ya Perlakuan melalui pengolahan
yang akan dibuang boleh salah satu dari :
- Menimbun sampah di dalam
lubang
- Mengubah sampah menjadi
kompos digunakan kembali
(jika mungkin) cara lain

Pilar 5 : Pengelolaan limbah cair rumah tangga


No. Kriteria Jawab Keterangan
1. Tidak terlihat genangan air disekitar rumah Ya Limbah cair yang tergenang
karena limbah cair dapat menjadi sumber dari vector
penyakit, termasuk kran umum
atau WC umum
2. Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang Ya Pengolahan boleh salah satu dari
:
- Limbah dibuang pada lubang
resapan (tertutup atau terisi
oleh batu)
- Limbah dimanfaatkan untuk
tanaman
- Limbah dibuang
disaluran/drainase yang ada
(namun tidak tergenang)
Lembar Kuesioner

Skor Total
No. Nama KK Catatan
Skor
1 2 3 4 5 6 7
BERITA ACARA VERIFIKASI DESA SBS

Pada hari ini .......................... tanggal ............................ bulan ....................... tahun


......................................................., telah dilaksanakan verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(SBS) di Desa ………………………………. Kecamatan ………………………………. Kabupaten
……………………………….
Dari hasil verifikasi yang dilakukan bersama oleh Tim Verifikasi (Desa/Kecamatan/Kabupaten),
disepakati bahwa Desa ………………………………. Dinyatakan telah 100% Bebas dari Buang Air
Besar Sembarangan (ODF) dan masuk dalam kategori Desa SBS/STBM *).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui bersama oleh seluruh
masyarakat desa …………………………………….. dan untuk dipergunakan seperlunya.

........................., .....................201....

Tim Verifikasi Desa ………………………… :

1. .......................................... (......................................) Ketua Tim Verifikasi Desa

2. .......................................... (......................................) *Anggota

3. .......................................... (......................................) *Anggota

4. .......................................... (.......................................) Ketua Tim Verifikasi Kec.

5. .......................................... (......................................) *Anggota

6. .......................................... (.......................................) *Anggota

7. .......................................... (..........................................) Ketua Tim Verifikasi Kab.

8. .......................................... (........................................) *Anggota

9. .......................................... (......................................) *Anggota

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dairi
2. Camat ………………………………….
BERITA ACARA

Pada hari ini .......................... tanggal ............................ bulan ....................... tahun


......................................................., telah dibentuk Tim Verifikasi Desa/Kecamatan/Kabupaten
dengan kategori Desa/Kecamatan Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)/STBM *) Kecamatan
………………………. Kabupaten ……………………….

Adapun susunan Tim Verifikasi Desa/Kecamatan/Kabupaten adalah sebagai berikut :


Ketua :
Anggota : 1.
2.
3.
4.
5.

Adapun tugas dari Tim Verifikasi Desa adalah melaksanakan verifikasi terhadap Desa/Kecamatan
……………………………… yang telah menyatakan diri sebagai Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS)/STBM *)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui bersama dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibentuk Oleh,
……............................

(...................................................)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Dairi