MEKANISME PENYELESAIAN

PERSELISIHAN KLAIM
DI BPJS KESEHATAN

dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAK

Kepala Divisi Regional III BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Seminar dan Workshop Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS (Sosialisasi Pembuatan
PNPK/PKK/PPKT dan Clinical Pathway, Coding dan Unit Cost)
Palembang, 1 April 2017
1
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
 PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN
JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA
1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran S
2. Mengikuti prosedur pelayanan
3. Menyampaikan keluhan U
T
A
I
N K
Menentukan peserta PBI
I
Menentukan besaran iuran
B M
I K
REGULATOR L B
ADVERS
I
E
SELECTION Menentukan paket benefit
T
Menentukan pola dan besaran tarif
A
S
BPJS-KESEHATAN FASKES
Mengembangkan Sistem KEPUASAN STAKEHOLDER • Memberi pelayanan sesuai ketentuan
Pelayanan, sistem pembayaran dan • Mendapatkan pembayaran
sistem kendali mutu biaya TINGKAT UTILISASI • Menyelesaikan keluhan di faskes
 ACUAN KINERJA
Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2014 2017 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% Operasional
populasi) 2. 257,5 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar populasi)
dan manfaat non-medis 3. Manfaat medis dan non-
sesuai kelas rawat medis standar
4. Kontrak fasilitas 4. Jumlah fasilitas
kesehatan kesehatan cukup
5. Menyusun aturan teknis 5. Peraturan direvisi secara
6. Indeks kepuasan rutin
peserta 75% 171,9 6. Indeks kepuasan peserta
7. Indeks kepuasan 85%
Juta
fasilitas kesehatan 65% 7. Indeks kepuasan fasilitas
8. BPJS Dikelola secara kesehatan 80%
terbuka, efisien, dan
78,6% 8. BPJS dikelola secara
akuntabel terbuka, efisien, dan
76,2% akuntabel
Capaian Sampai Desember 2016
(Nb:Perlu Upaya Lebih Keras Lagi)
 Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
2014 2015 2016
(Laporan (Laporan (Laporan KONTRIBUSI LANGSUNG
Audited Des) Audited Non- KESEHATAN:
Des) Audited Membantu pemulihan
Des) kesehatan dan
Pemanfaatan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 134,9 Juta pencegahan kecacatan
(Puskesmas/ Dokter (+ upaya promotif dan
Praktik preventif):
Perorangan/Klinik
Pratama).
Pemanfaatan di 21,3 Juta 39,8 Juta 50,4 Juta
Poliklinik Rawat Jalan Menjaga
Rumah Sakit masyarakat agar
tetap produktif
Pemanfaatan Rawat 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
secara sosial dan
Inap Rumah Sakit
ekonomis

TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 192,9 JUTA

NOTE: Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Total Pemanfaatan adalah 2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
dalam kunjungan
 UPAYA PROMOTIF PREVENTIF BAGI
PESERTA JKN

Five Level Prevention (Leavell and Clark)

Dilaksanakan bagi peserta
yang telah SAKIT, untuk
Tertiary Prevention mengurangi kecacatan dan PROLANIS
Rehabilitation membantu proses
pemulihan.
Disability
Limitation Dilaksanakan bagi peserta - Skrining
Secondary BERISIKO dengan Lanjutan DM
- IVA/Pap
Prevention mengidentifikasi sedini
Smear
Early Diagnosis and mungkin untuk
Prompt Treatment mencegah/membatasi
terjadinya kecacatan

Spesific Protection - KIE

Dilaksanakan bagi peserta - Olahraga
Primary SEHAT untuk mencegah - Imunisasi
Prevention terjadinya penyakit. - Skrining
Health Promotion Riwayat
Kesehatan
7
 Pelaksanaan Kegiatan Promprev
Berhubungan dengan THT di KCU Makassar
Kasus Non
PROMPREV Spesialistik
Spesifikasi terbanyak
Daerah di
kedua
Wilayah KCU
Makassar setelah
Hipertensi

Perhimpunan Dokter THT Indonesia (Perhati) Kota Makassar dan Komisi

Daerah Penanggulangan Gangguan Pendengaran & Ketulian (PGPKT)
Makassar mengenai kegiatan Promprev yang tepat untuk Impacted Cerumen
adalah kegiatan BBT (Bersih-bersih Telinga) untuk anak SD dan Lansia yang
bekerjasama dengan Puskesmas.
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
 DISPUTE KLAIM

“Don’t let a little dispute injure a great relationship ”

10
 Klaim dibayarkan tepat waktu
Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan
apa yang ditagihkan

DISPUTE

Administrasi Koding Medis

Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan

berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
klaim INA CBGs medis
Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG

MEDIS KODING

DPM/TKMKB/D
PK P2JK
 PENATALAKSANAAN DISPUTE KLAIM

DEFINISI OPERASIONAL
DISPUTE
MEDIS OPTIMALISASI TKMKB & DPM
DISPUTE
KLAIM
DISPUTE OPTIMALISASI KOMPETENSI KODING
KODING
SERVICE LEVEL AGREEMENT
 Penanganan Dispute Koding
di Kantor Cabang
Penanggung
Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR
Jawab Klaim RS

Koordinasi dan konfirmasi

DISPUTE Selesai
?
Jika tidak
selesai maka
Jika ya  mengikuti SLA
verifikator Menerima Analisa kesesuaian
Verifikasi
melaporkan ke laporan dispute koding
KC

Menyampaikan Memberikan
rekomendasi rekomendasi
Selesai
Jika tidak ?
selesai

Maks. 5 hari kerja Eskalasi ke

Divre
 Penanganan Dispute Koding
di Divisi Regional
Analis Divre Ka. Dept MPK

Menerima dan
Analisa kesesuaian
menganalisa laporan
koding
dispute dari KC

Membuat dan
menyampaikan
Memberikan
rekomendasi
rekomendasi
penyelesaian
dispute ke KC

Jika rekomendasi
penyelesaian dari Eskalasi ke
Divisi Regional tidak Kantor Pusat
Maks. 5 hari kerja diterima oleh FKRTL
 Penanganan Dispute Medis
di Kantor Cabang
Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR Penanggung
TKMKB
Jawab Klaim
Cabang
RS

DISPUTE Koordinasi dan konfirmasi

Jika ya  mengikuti
Selesai? SLA Verifikasi
Jika tidak
Menerima Inisiasi konsultasi Memberikan
selesai maka
laporan dispute dengan TKMKB
Konsultasi
verifikator rekomendasi
melaporkan ke
KC

Menyampaikan
Selesai?
rekomendasi
Jika tidak
selesai

Eskalasi ke
Divre
Maks. 14 hari kerja
 Penanganan Dispute Medis
di Divisi Regional
Analis Divre Ka. Dept MPK TKMKB Divisi
DPM Provinsi
Regional

Menerima dan Inisiasi konsultasi

menganalisa
dengan DPM Konsultasi Memberikan rekomendasi
laporan dispute
dari KC dan/atau TKMKB

Membuat dan
menyampaikan Selesai?
rekomendasi
penyelesaian
dispute ke KC
Jika rekomendasi
penyelesaian dari Eskalasi ke
Divisi Regional tidak Kantor Pusat
diterima oleh FKRTL
- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah
Kasus dispute yang membutuhkan pendapat
mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah Maks. 14 hari kerja
kasus yang membutuhkan pendapat medis
 KLAIM KLAIM KLAIM
DISPUTE DISPUTE DISPUTE
KC DIVRE KP

KASUS DISPUTE YANG DI ESKALASI ADALAH KASUS YANG

TELAH DIBAHAS DI TKMKB/DPM NAMUN TIDAK
MENEMUKAN KESEPAKATAN

18
 SLA DISPUTE KLAIM
SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang

membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan
pendapat medis

- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian

- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu
pada standarisasi SLA Verifikasi
- Perhitungan hari adalah hari kerja
Contoh Hasil Putusan DPK

20
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
PENCEGAHAN KECURANGAN

“If you see fraud and do not say fraud, you are a fraud”
– Nassim Nicholas Taleb-

22
LANDASAN HUKUM 2

23
 Peran Fasilitas Kesehatan
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

&
Memastikan seluruh unsur di fasilitas
kesehatan, paham terhadap regulasi
JKN dan isi kontrak dengan BPJS
Kesehatan
 Inisiasi Tindakan Pencegahan
Kecurangan

Luaran aplikasi data

Analisa data pelkes pelayanan kesehatan milik
BPJS Kesehatan

Laporan Hasil Laporan hasil audit oleh SPI

Audit maupun auditor eksternal

Dapat dilaporkan oleh

Whistle blower perorangan, Ormas, LSM, dll
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang Dilakukan oleh Peserta

Pencegahan Pendeteksian Penanganan

 komitmen dengan  Pengecekan keaslian kartu  Menghentikan penjaminan

Faskes dalam PKS dan keaktifan status Peserta yang melakukan
kepesertaan kecurangan
 Edukasi kepada
 keaslian dan masa berlaku  Melaporkan pihak yang
Peserta, Faskes, surat rujukan menerima gratifikasi kepada
stakeholders  Faskes memiliki dan menaati Dinkes, Asosiasi Faskes,
 Mewajibkan SOP, SPM, dan Standar
Komite RS
Profesi
pengecekan identitas  sanksi bila Pemberi
 Aplikasi pendeteksian
Peserta JKN Kerja/Peserta memanipulasi
 Pemeriksaan kepatuhan
penghasilan
 Faskes mencatat rujukan
 Melaporkan ke aparat
APS
 Faskes menginformasikan
penegak hukum apabila ada
apabila terdapat Peserta pemalsuan klaim
yang terindikasi kecurangan
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kes

Mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tanggung

jawab, ada bispro yang terstandar, peningkatan
Pencegahan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama
petugas, monev rutin terhadap kinerja pegawai

Auditor Internal dan

Pendeteksian Evaluasi

Bila terbukti maka

Penanganan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Kepegawaian

yang Dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
Pencegahan
• Ada klausul upaya
pencegahan kecurangan
dalam PKS
• Sosialisasi upaya
pencegahan kecurangan
• Memasang media informasi
• Tata kelola yang baik antara
BPJS Kesehatan, Faskes,
Dinkes, Asosiasi Profesi, dan
OP
• Monev
• Koordinasi dengan pimpinan
faskes apabila ada indikasi
kecurangan
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
Pendeteksian Penanganan
• Deteksi dini • Penelusuran oleh Tim
Pencegahan Kecurangan
kecurangan • Hasil penelusuran
berdasarkan data dikoordinasikan dengan Tim
pelkes Pencegahan Kecurangan
• Penelusuran atas Faskes  investigasi
bersama
laporan whistle • Investigasi bersama dapat
blower melibatkan TKMKB dan/atau
Dinkes
• Hasil investigasi dilaporkan
kepada pimpinan Dinkes,
Faskes, dan BPJS
PENGEMBANGAN APLIKASI DETEKSI DINI FRAUD (REKOMENDASI KPK)
Aplikasi akan mendeteksi ketidaksesuaian diagnosa dan prosedur…

Deteksi Prosedur : 34.91-Thoracosentesis (?)

pada Diagnosis Atherosclerosis Jantung Berat
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
 DASAR HUKUM
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya

1. UU No 40 Tahun 2004 dan Perpres No 19 Tahun 2016

BPJS Kesehatan mengembangkan
• Teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan
• Sistem kendali mutu pelayanan
• dan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas

2. Permenkes No 71 Tahun 2013

Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya BPJS
Kesehatan membentuk TKMKB yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis. TKMKB dapat melakukan:

a. Sosialisasi kewenangan tenaga b. Utilization c. Pembinaan etika dan disiplin

kesehatan dalam menjalankan review dan audit profesi kepada tenaga
praktik profesi sesuai kompetensi medis kesehatan

31
 DIBENTUK OLEH MENTERI
KESEHATAN

DPK Melakukan penyelesaian sengketa

klinis yang bersifat nasional dan
penyelesaian sengketa klinis yang
“WASIT” tidak dapat diselesaikan oleh Tim
Pertimbangan Klinis

SENGKETA YANG
BAGAIMANA ?

DPM TKMKB
DIBENTUK OLEH BPJS KESEHATAN MEWAKILI PROFESI
1. sosialisasi kewenangan tenaga
Merekomendasikan keputusan
kesehatan dalam menjalankan praktik
dalam hal terjadi perbedaan profesi sesuai kompetensi;
pemahaman antara BPJS 2. utilization review dan audit medis;
Kesehatan dengan pemberi dan/atau
pelayanan di bidang teknis 3. pembinaan etika dan disiplin profesi
kepada tenaga kesehatan.
pelayanan medis
32
 POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
 Optimalisasi peran Fasilitas Kesehatan
TKMKB dan DPM dalam membentuk Tim
penyelesaian dispute Pencegahan Kecurangan

Tuliskan apa yang

dikerjakan, kerjakan apa
yang dituliskan, dan
tagihkan apa yang
dikerjakan

Untuk JKN-KIS yang berkualitas dan

berkesinambungan
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

 Realisasi Kasus THT
Tahun 2016

RJTL RITL
Kantor Cabang
Kasus Biaya Kasus Biaya
PALEMBANG 3.161 647.625.100 1.264 4.158.505.300
PANGKAL PINANG 1.001 175.543.700 190 442.509.000
LUBUK LINGGAU 1.602 283.538.700 196 623.920.700
PRABUMULIH 1.529 265.430.800 297 925.543.300
BENGKULU 1.714 286.723.000 422 1.141.283.700
CURUP 148 25.476.300 16 27.524.500
TOTAL DIVRE III 9.155 1.684.337.600 2.385 7.319.286.500
 Kasus Primer tertinggi
di Wilayah Divisi Regional III Tahun 2016

NO DX PRIMER KODE KASUS BIAYA

1 Allergic rhinitis, unspecified J304 1.568 264.056.400
2 Chronic sinusitis, unspecified J329 1.059 207.746.300
3 Chronic rhinitis J310 1.096 180.754.100
4 Chronic tonsillitis J350 871 148.936.400
5 Chronic pharyngitis J312 486 81.781.300
Rawat Jalan 6 Chronic maxillary sinusitis J320 337 72.895.100
7 Hypertrophy of tonsils Total J351 289 49.097.600
8 Other allergic rhinitis J303 237 38.866.100
9 Other chronic sinusitis J328 180 34.693.200
10 Nasal polyp, unspecified Total J339 176 33.005.900

NO DX PRIMER KODE KASUS BIAYA

1 Chronic tonsillitis J350 820 1.819.206.000
2 Hypertrophy of tonsils J351 323 743.343.100
3 Chronic maxillary sinusitis J320 203 925.086.500
4 Peritonsillar abscess J36 107 188.740.100
5 Hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids J353 95 214.853.600
Rawat Inap 6 Chronic sinusitis, unspecified J329 53 257.155.500
7 Chronic disease of tonsils and adenoids, unspecified J359 38 97.789.300
8 Chronic pharyngitis J312 29 91.717.900
9 Deviated nasal septum J342 29 190.533.100
10 Hypertrophy of nasal turbinates J343 27 156.681.800
 Kasus Rujukan tertinggi
di Wilayah Divisi Regional III Tahun 2016

NAMA INACBG's KODE KASUS BIAYA

PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN U-3-15-0 604 112.898.000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN U-3-13-0 224 48.587.900
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN U-3-14-0 87 15.703.000
Rawat Jalan PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN U-2-22-0 38 9.251.800
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN U-3-11-0 32 6.107.500
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID U-2-12-0 4 835.500
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG U-3-12-0 4 460.800
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG U-2-24-0 1 285.500
NAMA INACBG's KODE KASUS BIAYA
PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN U-1-15-I 1.412 3.658.482.600
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN U-1-12-I 214 1.083.163.400
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) U-1-20-I 165 1.036.752.700
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN U-4-13-I 319 601.382.500
PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG U-1-15-II 102 369.853.800
Rawat Inap DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN) U-4-15-I 94 209.363.900
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) U-1-20-II 11 89.250.300
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG U-4-13-II 26 54.875.800
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG) U-4-15-II 12 35.697.700
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG U-1-12-II 3 26.419.300
KONSENSUS