Anda di halaman 1dari 40

MEKANISME PENYELESAIAN

PERSELISIHAN KLAIM
DI BPJS KESEHATAN

dr. Erna Wijaya Kesuma, MM, AAK


Kepala Divisi Regional III BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Seminar dan Workshop Strategi Menyukseskan Pelayanan BPJS (Sosialisasi Pembuatan
PNPK/PKK/PPKT dan Clinical Pathway, Coding dan Unit Cost)
Palembang, 1 April 2017
1
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Dispute Klaim
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim
(Dispute Klaim)
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
Pemerintah telah mencanangkan peta jalan
menuju Jaminan Kesehatan Nasional hingga tahun 2019

2014 2019
1. Mulai Beroperasi 1. Kesinambungan
2. 121,6 juta peserta (49% Operasional
populasi) 2. 257 juta peserta (100%
3. Manfaat medis standar populasi)
dan manfaat non-medis 3. Manfaat medis dan non-
medis standar
sesuai kelas rawat
4. Jumlah fasilitas kesehatan
4. Kontrak fasilitas
cukup
kesehatan
5. Peraturan direvisi secara
5. Menyusun aturan teknis
rutin
6. Indeks kepuasan
6. Indeks kepuasan peserta
peserta 75% 85%
7. Indeks kepuasan 7. Indeks kepuasan fasilitas
fasilitas kesehatan 65% kesehatan 80%
8. BPJS Dikelola secara 8. BPJS dikelola secara
terbuka, efisien, dan terbuka, efisien, dan
akuntabel akuntabel
4
Lembaga Penyelidikan Ekonomi dan Masyarakat
FEB UI
1
.
PEMANGKU KEPENTINGAN PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)

PESERTA

1. Mendaftarkan diri dan membayar iuran S


2. Mengikuti prosedur pelayanan
U
K
3. Menyampaikan keluhan
S
T
Menentukan A M
peserta PBI I
Menentukan besaran
iuran
N K
A
REGULATOR B B
I
ADVERSE Menentukan paket benefit L
SELECTION FRAUD I
Menentukan pola dan T
besaran tarif
A
BPJS KESEHATAN S
FASKES
KEPUASAN
Mengembangkan Sistem STAKEHOLDER • Memberi pelayanan sesuai ketentuan
Pelayanan, sistem pembayaran • Mendapatkan pembayaran
dan sistem kendali mutu biaya TINGKAT UTILISASI • Menyelesaikan keluhan di faskes
6
Peran Stakeholder dalam Sistem Pelayanan Kesehatan

⁻ Kemkes ⁻ Faskes
⁻ Kemkes
⁻ Kemendiknas
⁻ Lembaga
⁻ Pemerintah Daerah Seluruh Stakeholder dan penduduk
Pembiayaan
⁻ Organisasi Profesi ⁻ Lembaga Konsumen Indonesia

UKP Input Proses Output Outcome

⁻ Pendidikan Tenaga ⁻ Pelayanan Pelayanan Meningkatkan


Kesehatan ⁻ Pembiayaan
⁻ Ketersediaan Tenaga Pelayanan Kesehatan
Kesehatan Yang Derajat Kesehatan
Kesehatan ⁻ Monitoring Evaluasi Berkualitas dan Masyarakat
⁻ Ketersediaan Fasilitas Pelayanan Terjangkau Indonesia
Kesehatan Kesehatan
⁻ Regulasi terkait standardisasi
Nakes, Faskes, Pelayanan
Kesehatan, Remunerasi
Nakes, Obat
BPJS KESEHATAN
Sebagai Purchaser

UU 36 tahun 2009, UU 24 tahun 2011


KENDALI MUTU KENDALI BIAYA
7
Strategy to achieve the goals …
Melalui Peraturan Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2016 tentang Strategi Kendali Mutu dan Kendali
Biaya Pelayanan Kesehatan

KENDALI MUTU
1. Peningkatan
Kerjasama Faskes

6. Penguatan Peran 2. Pembayaran


dan Fungsi TKMKB Berbasis Kinerja

1. For Better Access


2. For Better Quality
3. For Better Cost
Cost

5. Audit Klaim 3. Penataan


Rujukan Berjenjang

4. Pencegahan
Kecurangan
KENDALI BIAYA

8
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim
(Dispute Klaim)
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
DISPUTE KLAIM

“Don’t let a little dispute injure a great relationship ”

10
Klaim dibayarkan tepat waktu
Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan
apa yang ditagihkan

DISPUTE

Administrasi Koding Medis


Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
klaim INA CBGs medis
Penanganan Pending/Dispute Klaim
before
Proses Berdasarkan Membutuhkan waktu
Kelembagaan/Badan (-) proses yang cukup
lama

Penyelesaian per
masing-masing rumah
sakit/tidak serentak

Dispute claim terus


bergulir dan kompleks

Ekskalasi

Pertemuan untuk
menyelesaikan
permasalahan klaim
pending secara
bersama
12
Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG

MEDIS KODING

DPM/TKMKB/D
PK P2JK
PENATALAKSANAAN DISPUTE KLAIM

DEFINISI OPERASIONAL
DISPUTE
MEDIS OPTIMALISASI TKMKB & DPM
DISPUTE
KLAIM
DISPUTE OPTIMALISASI KOMPETENSI KODING
KODING
SERVICE LEVEL AGREEMENT
Penanganan Dispute Koding
di Kantor Cabang

Penanggung
Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR
Jawab Klaim RS

Koordinasi dan konfirmasi


DISPUTE Selesai
?
Jika tidak
selesai maka Jika ya  mengikuti SLA
verifikator Menerima Analisa kesesuaian Verifikasi
melaporkan ke laporan dispute koding
KC

Menyampaikan Memberikan
rekomendasi rekomendasi
Selesai
?
Jika tidak
selesai
Maks. 5 hari kerja per 1 kasus
Eskalasi ke
dispute klaim Divre
Penanganan Dispute Koding
di Divisi Regional

Analis Divre Ka. Dept MPK

Menerima dan
Analisa kesesuaian
menganalisa laporan
koding
dispute dari KC

Membuat dan
menyampaikan
Memberikan
rekomendasi
rekomendasi
penyelesaian
dispute ke KC

Jika rekomendasi
penyelesaian dari Eskalasi ke
Divisi Regional tidak Kantor Pusat
Maks. 5 hari kerja per 1 kasus diterima oleh FKRTL
dispute klaim
Penanganan Dispute Medis
di Kantor Cabang
Verifikator Staf MPKR KC Ka. Unit MPKR Penanggung
TKMKB
Jawab Klaim
Cabang
RS

DISPUTE Koordinasi dan konfirmasi Jika ya  mengikuti


Selesai? SLA Verifikasi
Jika tidak
Menerima Inisiasi konsultasi Memberikan
selesai maka
laporan dispute dengan TKMKB
Konsultasi
verifikator rekomendasi
melaporkan ke
KC

Menyampaikan
Selesai?
rekomendasi
Jika tidak
selesai

Eskalasi ke
Divre
Maks. 14 hari kerja per 1 kasus
dispute klaim
Penanganan Dispute Medis
di Divisi Regional

Analis Divre Ka. Dept MPK TKMKB Divisi


DPM Provinsi
Regional

Menerima dan Inisiasi konsultasi


menganalisa
dengan DPM Konsultasi Memberikan rekomendasi
laporan dispute
dari KC dan/atau TKMKB

Membuat dan
menyampaikan Selesai?
rekomendasi
penyelesaian
dispute ke KC
Jika rekomendasi
penyelesaian dari Eskalasi ke
Divisi Regional tidak Kantor Pusat
diterima oleh FKRTL
- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah
Kasus dispute yang membutuhkan pendapat
mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal Maks. 14 hari kerja per 1 kasus
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah
kasus yang membutuhkan pendapat medis dispute klaim
KLAIM KLAIM KLAIM
DISPUTE DISPUTE DISPUTE
KC DIVRE KP

KASUS DISPUTE YANG DIESKALASI ADALAH KASUS YANG


TELAH DIBAHAS DI TKMKB/DPM NAMUN TIDAK
MENEMUKAN KESEPAKATAN

19
SLA DISPUTE KLAIM
SE DIRYAN NO 51 TAHUN 2016

- Kasus yang dikonsultasikan ke TKMKB adalah Kasus dispute yang


membutuhkan pendapat mutu klinis, regulasi, dan/atau aspek etikolegal
- Kasus yang dikonsultasikan ke DPM adalah kasus yang membutuhkan
pendapat medis

- SLA untuk per satu jenis Dispute sd diberikan rekomendasi penyelesaian


- Tindak lanjut verifikasi Dispute setelah rekomendasi diperoleh mengacu
pada standarisasi SLA Verifikasi
- Perhitungan hari adalah hari kerja
Contoh Hasil Putusan DPK

21
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim
(Dispute Klaim)
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
PENCEGAHAN KECURANGAN

“If you see fraud and do not say fraud, you are a fraud”
– Nassim Nicholas Taleb-

23
Peran Fasilitas Kesehatan
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

&
Memastikan kepada seluruh unsur di
fasilitas kesehatan, paham terhadap
regulasi JKN dan isi kontrak dengan
BPJS Kesehatan
LANDASAN HUKUM 2

25
Siklus Pencegahan Kecurangan JKN

Upaya yang
dilakukan BPJS
Tindakan Kesehatan untuk
Preventive mengantisipasi
terjadinya tindakan
kecurangan JKN

Upaya yang dilakukan BPJS Kesehatan


Pendeteksian
untuk menemukan potensi kerugian
akibat tindakan kecurangan JKN
Upaya yang dilakukan BPJS
Kesehatan untuk menyelesaikan
Penanganan
terjadinya tindakan kecurangan
JKN yang telah melalui tahapan
pendetaksian
Penanganan ditujukan untuk memulihkan
kerugian akibat kecurangan JKN
Inisiasi Tindakan Pencegahan Kecurangan

Luaran aplikasi data


Analisa data pelkes pelayanan kesehatan milik
BPJS Kesehatan

Laporan Hasil Laporan hasil audit oleh SPI


Audit maupun auditor eksternal

Dapat dilaporkan oleh


Whistle blower perorangan, Ormas, LSM
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang Dilakukan oleh Peserta

Pencegahan Pendeteksian Penanganan

 Membuat komitmen  Pengecekan keaslian kartu  Menghentikan penjaminan


peserta dan keaktifan status bagi Peserta yang
dengan Faskes dalam kepesertaan
PKS  Pemeriksaan keaslian dan masa
melakukan kecurangan
 Melakukan edukasi berlaku surat rujukan  Melaporkan kepada
 Memastikan Faskes memiliki dan Dinkes, Asosiasi Faskes,
kepada Peserta, Faskes, menaati SOP, SPM, dan Standar Komite RS terhadap pihak
stakeholders Profesi yang menerima gratifikasi
 Mewajibkan Faskes  Menyediakan aplikasi
 Memberikan sanksi sesuai
melakukan pengecekan pendeteksian
 Melakukan pemeriksaan ketentuan apabila Pemberi
identitas Peserta JKN kepatuhan Kerja/Peserta
 Meminta Faskes mencatat memanipulasi penghasilan
rujukan APS oleh Peserta  Melaporkan ke aparat
 Meminta Faskes penegak hukum apabila
menginformasikan apabila
terdapat Peserta yang terindikasi
ada pemalsuan klaim
kecurangan
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang Dilakukan oleh Petugas BPJS Kes

Mengembangkan budaya organisasi, menetapkan tanggung


jawab, ada bispro yang terstandar, peningkatan
Pencegahan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama
petugas, monev rutin terhadap kinerja pegawai

Auditor Internal dan


Pendeteksian Evaluasi

Bila terbukti maka


Penanganan dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Kepegawaian
Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang Dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan

Pencegahan Pendeteksian Penanganan

• Ada klausul upaya • Deteksi dini • Penelusuran oleh Tim


pencegahan kecurangan Pencegahan Kecurangan
dalam PKS
kecurangan • Hasil penelusuran
• Sosialisasi upaya berdasarkan data dikoordinasikan dengan Tim
pencegahan kecurangan pelkes Pencegahan Kecurangan
• Memasang media informasi • Penelusuran atas Faskes  investigasi
• Tata kelola yang baik antara bersama
BPJS Kesehatan, Faskes,
laporan whistle • Investigasi bersama dapat
Dinkes, Asosiasi Profesi, dan blower melibatkan TKMKB dan/atau
OP Dinkes
• Monev • Hasil investigasi dilaporkan
• Koordinasi dengan pimpinan kepada pimpinan Dinkes,
faskes apabila ada indikasi Faskes, dan BPJS
kecurangan
tindakan
kecurangan

BPJS Kes tidak kelebihan pembayaran atas klaim


membayarkan klaim yang yang telah dibayarkan oleh BPJS
Kes diperhitungkan pada tagihan
merupakan hasil tindakan berikutnya/dikembalikan/
kecurangan diselesaikan secara hukum
UPAYA BPJS KESEHATAN
DALAM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Yang telah dilakukan…

REGULASI DUKUNGAN
KOMITMEN PEMBERIAN
DAN TEKNOLOGI SOSIALISASI
BERSAMA SANKSI
STRUKTUR INFORMASI

 Peraturan BPJS Kesehatan No. 7  Early Warning  Upaya pengembalian


Tahun 2016 tentang Sistem System dalam biaya pelayanan
Pencegahan Kecurangan (Fraud) Aplikasi Verifikasi kesehatan
dalam Pelaksanaan Jaminan  Sistem Deteksi  Surat Peringatan 1-3
Kesehatan Potensi Fraud  Pemutusan kontrak kerja
 Peraturan Direktur Pelayanan No. 3 (DEFRADA) sama bila diperlukan
Tahun 2016 tentang Pedoman Audit
Klaim  Sosialisasi baik kepada
 Departemen MAF  Penguatan dalam Perjanjian internal maupun
Kerja Sama dengan Fasilitas
eksternal mengenai
Kesehatan
kebijakan Anti-Fraud di
 Pembentukan Tim Pencegahan
Kecurangan JKN di internal BPJS BPJS Kesehatan
Kesehatan dan mendorong
pembentukan Tim di Fasilitas
Kesehatan yang bekerja sama
PENGEMBANGAN APLIKASI DETEKSI DINI FRAUD (REKOMENDASI KPK)
Aplikasi akan mendeteksi ketidaksesuaian diagnosa dan prosedur…

Deteksi Prosedur : 34.91-Thoracosentesis (?)


pada Diagnosis Atherosclerosis Jantung Berat
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim
(Dispute Klaim)
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
DASAR HUKUM
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya

1. UU No 40 Tahun 2004 dan Perpres No 19 Tahun 2016


BPJS Kesehatan mengembangkan
• Teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan
• Sistem kendali mutu pelayanan
• dan Sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan
efisiensi dan efektivitas (STRATEGIC PURCHASING)

2. Permenkes No 71 Tahun 2013


Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya BPJS
Kesehatan membentuk TKMKB yang terdiri dari unsur organisasi profesi,
akademisi, dan pakar klinis. TKMKB dapat melakukan:

a. Sosialisasi kewenangan tenaga b. Utilization c. Pembinaan etika dan disiplin


kesehatan dalam menjalankan review dan audit profesi kepada tenaga
praktik profesi sesuai kompetensi medis kesehatan

35
DIBENTUK OLEH MENTERI KESEHATAN

DPK
Melakukan penyelesaian sengketa klinis
yang bersifat nasional dan penyelesaian
sengketa klinis yang tidak dapat
diselesaikan oleh Tim Pertimbangan Klinis
“WASIT”

SENGKETA YANG
BAGAIMANA ?

DPM TKMKB
MEWAKILI PROFESI
DIBENTUK OLEH BPJS KESEHATAN
1. sosialisasi kewenangan tenaga
Merekomendasikan keputusan dalam kesehatan dalam menjalankan praktik
hal terjadi perbedaan pemahaman profesi sesuai kompetensi;
antara BPJS Kesehatan dengan 2. utilization review dan audit medis;
pemberi pelayanan di bidang teknis dan/atau
pelayanan medis 3. pembinaan etika dan disiplin profesi
kepada tenaga kesehatan.
36
MEKANISME KERJA
TKMKB, DPM, DPK
DPK
Dinkes
Dinkes Provinsi
Kab/Kota

37
POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan
2. Mekanisme Penyelesaian Perselisihan Klaim
(Dispute Klaim)
3. Pencegahan Kecurangan
4. TKMKB dan DPM
5. Penutup
Optimalisasi peran Fasilitas Kesehatan
TKMKB dan DPM dalam membentuk Tim
penyelesaian dispute Pencegahan Kecurangan

Tuliskan apa yang


dikerjakan, kerjakan apa
yang dituliskan, dan
tagihkan apa yang
dikerjakan

Untuk JKN-KIS yang berkualitas dan


berkesinambungan
Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat


Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan