Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

PUSKESMAS KECAMATAN ALAFAN


Jl. Tgk. H. Awaludin Makrifatullah – Langi , Email : puskesmas_alafan@yahoo.com
LANGI
SURAT KETERANGAN MEDIS
Nomor: 445/Ket.S/ / 20 .

KepadaYth,
Ts Dokter................................................
RSUD KabupatenSimeulue
Di-
Sinabang.
Dengan hormat,
Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan keluhan :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Pemerikasaan Fisik :
…TD:…………/………………,RR:………x/menit,…HR……………x/menit,…Temp:…………oC…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan
Penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnose :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Terapy : R/-

Demikian kami sampaikan atas bantuan sejawat, kami ucapkan terimakasih.


Mengetahui, Langi,……………………………………………20
Kepala Puskesmas Alafan Dokter / Petugas

SYAHRONI LAHRA, S.ST dr. .


Nip. 19870620 201003 1 001 Nip.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE
PUSKESMAS KECAMATAN ALAFAN
Jl. Tgk. H. Awaludin Makrifatullah – Langi , Email : puskesmas_alafan@yahoo.com
LANGI
SURAT KETERANGAN MEDIS
Nomor : 445/Ket.S/ / 20 .

KepadaYth,
TsDokter................................................
RSUD KabupatenSimeulue
Di-
Sinabang.
Denganhormat,
Denganini kami menerangkanbahwa :

Nama :
Umur :
JenisKelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengankeluhan :
…………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
PemerikasaanFisik :
…TD:…………/………………,RR:………x/menit,…HR……………x/menit,…Temp:…………oC…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan
Penunjang :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Diagnose :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Terapy : R/-

Demikian kami sampaikanatasbantuansejawat, kami ucapkanterimakasih.


Mengetahui, Langi,……………………………………………20
KepalaPuskesmasAlafan Dokter / Petugas

JUPRIADI, A.Md.Kep dr. .


Nip. 199205082015051001 Nip.
ND : 800 / 345 /2016
Tanggal 15 Juli 2016