Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Batujajar, 09 Januari 2012

Kepada
Yth. Bupati Bandung Barat
Melalui
Kepala BKPP
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permohonan cuti ………… selama …(……..) hari kerja / hari kalender
terhitung mulai tanggal ………….. s.d ……………….selama menjalankan cuti alamat saya di
…………………. RT …/ RW…. …….. Kec…………. Kabupaten ……………..
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

___________________________
NIP

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012


Yang bersangkutan adalah
1. Cuti Tahunan :-
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti Karena Alasan Penting : -
6. Keterangan Lain-lain :- KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Batujajar 20 Desember 2011

Kepada
Yth. Bapak Bupati Bandung Barat
Melalui
BKPP
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : NOOR ROCHMAH F
NIP : 198504292010012007
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Staf Pelaksana Seksi Farmamin Bidang SDK
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai
tanggal 27 Desember s.d 29 Desember 2011 selama menjalankan cuti alamat saya di Komp.
DPRD Kav 58-B Kel Margasari Kec Buahbatu Bandung.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

NOOR ROCHMAH F
NIP 198504292010012007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun 2012


Yang bersangkutan adalah
1. Cuti Tahunan : 5Hk
2. Cuti Besar :-
3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Bersalin :-
5. Cuti Karena Alasan Penting : -
6. Keterangan Lain-lain :- KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI