Anda di halaman 1dari 28

INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : CISARUA
KABUPATEN/ KOTA : BANDUNG BARAT
TAHUN PENILAIAN : 2015

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

TAHUN 2015
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKE Cisarua
KABUPATEBandung Barat
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 18,880 806 43% 5.00 8.53
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 25 52% 100.00 0.52
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 1 100% 100.00 1.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 1,200 950 79% 65.00 1.22
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 58 20 34% 100.00 0.34
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 58 25 43% 65.00 0.66
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 4 4 100% 60.00 1.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 806 105 1303% 50.00 26.06
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 5.00
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 500 260 52% 75.00 0.69
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 351 200 56% 80.00 0.70
3 Cakupan Pengawasan Jamban 350 130 36% 75.00 0.48
4 Cakupan pengawasan SPAL 560 206 36% 80.00 0.45
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 110 10 9% 75.00 0.12
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 40 6 15% 75.00 0.20
7 Cakupan Pengawasan Industri 75.00 -
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 30 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 0.26 0.33
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 854 821 96% 85.52 1.12
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 816 812 99% 80.44 1.23
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 171 92 53% 63.42 0.84
4 Cakupan Pelayanan Nifas 816 751 92% 84.00 1.10
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 778 805 100% 89.00 1.12
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 778 744 96% 80.00 1.20
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 117 53 45% 34.93 1.29
8 Cakupan Kunjungan Bayi 777 715 92% 80.85 1.14
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,330 1695 72% 90.00 0.80
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,049 6594 81% 100.00 0.81
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 0.83 1.06
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1,200 1200 100% 100.00 1.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,285 2355 72% 80.00 0.90
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 277 277 100% 100.00 1.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,989 2828 95% 90.00 1.06
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 770 758 98.00 100.00 98.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,136 753 66% 90.00 0.73
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 136 25 18% 100.00 0.18
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 100% 100.00 1.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 335 231 69% 90.00 0.77
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 11.58 11.63
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 777 659 84% 98.00 0.86
2 Cakupan DPTHB 1 777 668 86% 98.00 0.88
3 Cakupan DPTHB 3 777 626 80% 90.00 0.89
4 Cakupan Polio 4 777 618 80% 90.00 0.89
5 Cakupan Campak 777 231 69% 90.00 0.77
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 858 833 97% 95.00 1.02
7 Cakupan BIAS TT 1,669 1604 96% 95.00 1.01
8 Cakupan BIAS Campak 858 830 96% 95.00 1.01
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 854 379 44% 90.00 0.49

2
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 4 4 100% 100.00 1.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - - - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 423 66 16% 86.00 0.19
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 45 36 80% 80.00 1.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 45 34 76% 85.00 0.89
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 905 1000 110% 75.00 1.47
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 0.66 0.69
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 20,597 - 100.00 -
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,565 - 100.00 -
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1,084 - 20.00 -
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. - -
CAKUPAN VARIABEL 1. 2.22 3.12

3
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKE Cisarua
KABUPATEBandung Barat
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 17 17 100% 100.00 1.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 1.00 1.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 100% 100.00 1.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 1.00 1.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 52 100% 100.00 1.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 52 100% 100.00 1.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 52 100% 100.00 1.00
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 1.00 1.00
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - 281 - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 2,565 - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 7 - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 17 - 80.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 209 161 77.03 80.00 96.29
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 2,426 - 80.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 102 - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 1,044 - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 11.00 13.76
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 17 42 247.06 80.00 308.82
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 17 4 23.53 80.00 29.41
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 38.66 48.32
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 7,488 - 70.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 281 - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 26 - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 8 - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 5.85 7.23
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 7.71

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi


О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi


О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item Item Item

О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)


О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah


О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 4
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

Instrumen Penilaian Manajemen 5


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Dipimpin oleh camat atau sekcam


О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik


yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak


(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program


(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.


Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan


Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.

Instrumen Penilaian Manajemen 6


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di


Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 4

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat


Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program


dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada W1 dan atau W2


О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa


atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,


Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan


Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan


Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan


О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA


О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
Instrumen Penilaian Manajemen 7
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB3 P2P dengan laporan Kusta


О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien


О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 8
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan


1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak


О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

Instrumen Penilaian Manajemen 8


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,


kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.77
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan


obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap


О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,


petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun


terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang


bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan


bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat


yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal


kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen


penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang


kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan


kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat


rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat


rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan


О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat


О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang


/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

Instrumen Penilaian Manajemen 9


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat


dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis


О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang


menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika


О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang


mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek


disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa


kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat


ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari


masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,


pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala


Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking


Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan


sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus


sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 2
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya


О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
Instrumen Penilaian Manajemen 10
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Mencantumkan : nama pasien


О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tidak terdapat obat yang telah


disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk


tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah


obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas


sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang


telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan


jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas kamar obat memanggil pasien


berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi


nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk


mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam


kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan


label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk


kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk


kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus


mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak


lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %


2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 6
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai


PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat

Instrumen Penilaian Manajemen 11


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang


masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi


dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap


3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan

3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.00


4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

Instrumen Penilaian Manajemen 12


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas


О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan


jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek


teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek


keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%


<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan


hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 8
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 10
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 6
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data


kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data


kepegawaiannya

Instrumen Penilaian Manajemen 13


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat


DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala


Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.80
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS

О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 8
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan

О Program terkait (KIA, Promkes, SE)


О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 8
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

О Membuat grafik mingguan.


О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko


О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

Instrumen Penilaian Manajemen 14


NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
TOTAL NILAI 44.28
NILAI RATA - RATA 8.86

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :


Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 15


INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI


HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6


2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut


2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 6
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 2
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30%
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 6
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 2
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 8
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 8
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 6
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 6
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9


5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa


dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan


sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum


Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan


umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia


< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya


untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10


hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif


5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10


5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 6


Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 8
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 6


6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik


set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air


mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat


keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas


pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing


petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit


6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 6
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan


syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/


macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk


dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 6


Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila


diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang


resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &


terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan


dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada


telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18


NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tenaga kesehatan yang ada


telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan


dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/


khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup


memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender

О Pintu/ akses keluar masuk


cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien

6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -


TOTAL NILAI 47
NILAI RATA - RATA 7.83

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG


KELOMPOK
: I / II / III

elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :


aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19


Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Grand Total
UPAYA PENGOBATAN

Data
Average of CAKUPAN Av
###
0
###
0
###
0
###
0
###
0
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH


CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
2.22 70 155.33
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
5.85 30 175.53
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 3.31 Kelompok III (kurang)


II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.86 Kelompok I (baik)


III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5


9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 7.83 Kelompok II (sedang)


IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%


90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.86 92.38 8.86 8.50 10.00 90 100 0.24 92.4
MUTU PELAYANAN 7.83 88.24 7.83 5.50 8.40 81 90 0.80 88.2

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 3.31 0.4138
MANAJEMEN 92.38 4.1379
MUTU PELAYANAN 88.24 84.138

HASIL AKHIR : 61.31 Kelompok III (kurang)


Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 18,880 806 0.43 5.00 8.53
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 48 25 0.52 100.00 0.52
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - 1 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - -
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 1,200 950 0.79 65.00 1.22
Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 58 20 0.34 100.00 0.34
Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 58 25 0.43 65.00 0.66
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 4 4 1.00 60.00 1.67
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 500 260 0.52 75.00 0.69
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 351 200 0.56 80.00 0.70
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 350 130 0.36 75.00 0.48
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 560 206 0.36 80.00 0.45
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 110 10 0.09 75.00 0.12
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 40 6 0.15 75.00 0.20
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 30 - - 25.00 -
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 854 821 0.96 85.52 1.12
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 816 812 0.99 80.44 1.23
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 171 92 0.53 63.42 0.84
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 816 751 0.92 84.00 1.10
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 778 805 1.00 89.00 1.12
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 778 744 0.96 80.00 1.20
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 117 53 0.45 34.93 1.29
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 777 715 0.92 80.85 1.14
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,330 1,695 0.72 90.00 0.80
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,049 6,594 0.81 100.00 0.81
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1,200 1,200 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,285 2,355 0.72 80.00 0.90
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 277 277 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,989 2,828 0.95 90.00 1.06
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 770 758 98.00 100.00 98.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,136 753 0.66 90.00 0.73
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 136 25 0.18 100.00 0.18
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 335 231 0.69 90.00 0.77
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 777 659 0.84 98.00 0.86
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 777 668 0.86 98.00 0.88
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 777 626 0.80 90.00 0.89
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 777 618 0.80 90.00 0.89
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 777 231 0.69 90.00 0.77
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 858 833 0.97 95.00 1.02
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,669 1,604 0.96 95.00 1.01
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 858 830 0.96 95.00 1.01
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 854 379 0.44 90.00 0.49
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 4 4 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - - - 90.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 423 66 0.16 86.00 0.19
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 45 36 0.80 80.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 45 34 0.76 85.00 0.89
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 905 1,000 1.10 75.00 1.47
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan - 20,597 - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi - 2,565 - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - 1,084 - 20.00 -
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 17 17 1.00 100.00 1.00

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 52 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 52 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 52 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 52 1.00 100.00 1.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 - 281 - 100.00 -
Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - 2,565 - 60.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - 7 - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - 17 - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 209 161 77.03 80.00 96.29
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - 2,426 - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - 102 - 100.00 -

UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT


7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - 1,044 - 100.00 -

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 17 42 247.06 80.00 308.82
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
17 4 23.53 80.00 29.41

UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut - 7,488 - 70.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - 100 - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 281 - 13.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 26 - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 8 - 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu


Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%


apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5


b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519