Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit

MuhammadiyahJombang
Jl. Dr. Soetomo No. 15 Jombang 61419
Tlp. (0321) 853480, 850491, 850492 Fax. (0321) 868418 Call IGD 24 Jam (0321)863062
Email : rumahsakitmuhammadiyahjombang@yahoo.com / Website : rsmj.rsmuhammadiyahjatim.com

SURAT PERTANGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTMJM)


DOKTER PENDAMPING TAHUN 2018

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :


Nama : dr. Muhammad Darussalam, MARS.
Jabatan : Dokter Pendamping
Nama Wahana : RS. Muhammadiyah Jombang
Alamat : Jl. DR. Seotomo No. 15 Jombang
Kab/Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Periode pendamping : III / Februari
Mendampingi sejumlah peserta : 17 Orang
Bertugas pada stase : IGD

dengan ini menyatakan sebagai berikut :


1. Bertangung jawab dan sepenuhnya atas kesahihan data yang saya diberikan kepada
sekretariat PIDI (Pusat dan Provinsi).
2. Melaksanakan tugas pendamping PIDI untuk preriode : Februari/III/2017
Pendampingan periode :
i. 15 Februari 2017 s/d 14 Juni 2017 = 6 Orang
ii. 15 Juni 2017 s/d 14 Oktober 2017 = 6 Orang
iii. 15 Oktober 2017 s/d 15Februari 2018 = 5 Orang
3. Memahami sepenuhnya bahwa honorarium sebagai pendamping PIDI
diperhitungkan sesuai dengan masa tugas pendamping sebagaimana jadwal dan
ketentuan berlaku.
4. Bilamana terjadi pergantian pendamping bersedia untuk segera melaporkan
perubahan data pendamping PIDI secara tertulis berdasarkan Surat Tugas Pimpinan
Wahana.
5. Dalam hal terjadi kelalaian/kesalahan diatas bersedia untuk menyelesaikan
permasalahan secara kekeluargaan, mediasi dan / atau sesuai peraturan hukum yang
berlaku.

Dalam surat pertanggung jawaban mutlak ini dibuat penuh kesadaran dan rasa tangung
jawab serta akan kami pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Jombang, 05 Februari 2018 Jombang, 05 Februari 2018
Direktur RS. Muhammadiyah Jombang Dokter Pendamping,

dr. Novi Kurniasari dr. Muhammad Darussalam, MARS.


NBM. 1.275.816 NBM. 935 383

Pelayanan Kami AdalahIbadah, KesembuhanAndaAdalahAmanah


Surabaya - Gresik -Lamongan-Babat-Sumberejo-Tuban-Sidoarjo-Mojokerto-Mojoaagung - Jombang-Nganjuk- Kota
Kediri –Kab. Kediri - Madiun-Ponorogo-Tulungagung-Blitar- Malang - Kota Probolinggo-Kab. Probolinggo - Rogojampi -
Banyuwangi