RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

RM-02
PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wali :
Alamat :
No. Telp :
Selaku pasien/wali hukum *) RSM Kalitidu dengan menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan rutin dan prosedur
seperti cairan infus atau suntikan, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan Rongent,
pemasangan DC (cateter), pemasangan NGT, ECG, pemasangan oksigen dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalitidu akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klem asuransi/perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya mempunyai hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalitidu melalui leaflet dan benner yang disediakan petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu tidak bertanggungjawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika
ada anggota atau teman harus diminta untuk membawa pulang perhiasan tersebut, bila tidak
ada anggota keluarga, RS menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi
yang telah disediakan RS.
 RM-10

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta dan
diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh RS.
V. PRIVASI
1. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi Akses bagi : keluarga dan
handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama/bila ada
permintaan khusus yang tidak di ijinkan):...........................
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain – lain .......................
VI. PERMINTAAN PELAYANAN ROHANI
Saya menginginkan/tidak menginginkan *) Rumah Sakit memberi Akses pelayanan bimbingan
rohani bagi saya :
Agama :.............................................................................................
Permintaan tanggal/jam :.......................................................................................
Konfirmasi petugas kerohanian :.......................................................................................
Nilai – nilai kepercayaan lain :......................................................................................
VII.INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit.
VIII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit, yang meliputi :
1. Setuju untuk bertanggung jawab tentang biaya perawatan pasien dalam kelas :
VIP/I/II/III/Lainnya ..........dengan biaya kamar Rp ................./hari.
2. Cara pembayaran *):
a. Biaya sendiri (tidak akan ganti cara pembayaran menjadi asuransi apapun sampai
dengan keluar RS)
b. Asuransi ................
c. Perusahaan
d. BPJS
e. Lain – lain
f. Bersedia menyerahkan dokumen yang dibutuhkan sebagai persyaratan yang diwajibkan
bagi pasien dengan pembiayaan pihak ke-3, seperti asuransi............/BPJS dalam kurun
waktu kurang dari 1x24 jam
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum/ General Consent

Kalitidu,................................
Tanda Tangan Dan Nama Tanda Tangan Dan Nama
(wali jika pasien < 18 tahun) Saksi

(.....................................) (...................................)

*) Coret yang tidak perlu

 RM-10

RM-03

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari pasien *:
Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama di
rawat di Rumah Sakit
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ....................................................................
sebagai dokter penanggung jawab
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Kalitidu, ....................................
Petugas Saya yang menyatakan

(..................................................) (..................................................)
 RM-10

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro RMK 34
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Tanggal masuk RS :
Dokter Penanggung Jawab :
No. Rekan Medis :

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan
menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36/Menkes/PER/III/2008, maka saya menunjukkan
yang tersebut dibawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya.
Nama :
Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Kalitidu, ......................... Pukul ...................

Pembuat Pernyataan

(..................................................)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro RMK 4
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

Telah diterima pasien baru :

Nama :
Dx. Medis :
Asal Ruangan :
Hari/Tanggal :
Jam :
1. Serah terima obat dan alat
Daftar Obat Oral Yang Diterima
No Nama Obat Oral Jumlah

Daftar Obat Injeksi Yang Diterima

No Nama Obat Injeksi Jumlah

Daftar Alat Yang Diterima

No Nama Alat Jumlah

2. Data Pemeriksaan Penunjang

1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
4. ..................................................................
3. Catatan Khusus
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Kalitidu, ....................................
Mengetahui
Perawat Pengirim (Asal Ruang) Perawat Penerima (ruang baru),

(..................................................) (..................................................)

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
 RM-10

Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

RM-06
LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No Rm :

Penjelasan tentang 3P
P1 : PERKENALAN (ORIENTASI RUANG, SARANA LAIN DAN ORANG)
TANDA
NO JENIS INFORMASI CENTANG
(√)
1 Perkenalan diri
2 Perkenalan perawat yang bertanggung jawab, (PJ Ruang, PJ shit, perawat
pelaksana)
3 Perkenalan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan
4 Perkenalan lingkungan dan fasilitas ruangan : letak kamar mandi, penggunaan
tempat tidur, menggunakan sandal anti licin, dapur, ruang dokter, ruang
informasi, dan ruang perawat.
5 Perkenalkan pasien baru dengan pasien lama yang sekamar (bila ada)
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
TANDA
NO JENIS INFORMASI CENTANG
(√)
1 Penjelasan tentang aturan Rumah Sakit :
a. Fasilitas
b. Jam berkunjung
c. Penunggu pasien :
1) Penunggu adalah keluarga terdekat pasien
2) Masing-masing pasien hanya boleh ditunggu satu penunggu
3) Setiap penunggu akan mendapatkan kartu penunggu
d. Waktu makan
e. Tata cara pembayaran selama di Rumah Sakit
f. Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
g. Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3 : PENYAKIT / DIAGNOSA
TANDA
NO JENIS INFORMASI CENTANG
(√)
1 Pengertian
2 Etiologi
3 Tanda dan gejala
4 Pemeriksaan
5 Pengobatan rencana sentralisasi obat
6 Prognosis
* Keterangan : Isi dengan “√” jika sudah dilakukan

Kalitidu, ....................................
Perawat Ruangan Pasien/Keluarga

(..................................................) (..................................................)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

RM-04
SURAT PERSETUJUAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Untuk :( ) diri sendiri, ( ) istri, ( ) suami, ( ) anak, ( ) orang tua, ( ) lainnya

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No Rm :
Alamat :

Menyatakan setuju untuk mengikuti sentralisasi obat setelah mendapatkan penjelasan

tentang sentralisasi obat yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur/dikoordinir oleh perawat
sesuai ketentuan dosis yang diberikan.
Sentralisasi obat ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :
1. Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan sentralisasi obat
2. Setiap ada resep dari dokter harap diserahkan dulu pada perawat yang bertugas saat itu
3. Resep dicatat dalam status pasien, resep diserahkan oleh perawat pada pasien/keluarga
4. Obat dari apotik diserahkan kepada perawat
5. Jenis, jumlah, dosis obat dicatat dalam status pasien
6. Obat disimpan dikantor perawatan
7. Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis/aturan minum dan diberikan kepada pasien
8. Bila pasien pulang dan obat masih ada/belum habis, sisa obat dikembalikan ke kamar obat untuk
di return.
Dengan demikian menyatakan bertanggung jawab atas pernyataan yang dibuat dan tidak
melakukan tuntutan/gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kalitidu, ....................................
Perawat yang menerangkan Yang menyetujui

(..................................................) (..................................................)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU Nama Pasien :

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro Tanggal Lahir Telp.0353-
:
511731/512066.FAX. 0353-512066 No.RM :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

TGL/ DOKTER NAMA TGL/ KEPERAWATAN/FISIO NAMA

JAM TTD JAM TERAPI/GIZI/FARMASI TTD
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu – Bojonegoro

Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

Nama :
Tgl Lahir :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
No Rm :
PASIEN/KELUARGA
L/P
: Ruang
HAMBATAN BELAJAR :
1.  Tidak ada 2.  Pandangan Terbatas 3.  Hambatan Bahasa :  Tidak  Ya
_________________
4.  Kognisi Terbatas 5.  Pendengaran Terbatas 6.  Hambatan Emosi 7. 
Keterbatasan Fisik
8.  Pertimbangan Budaya dalam Perawatan :  Tidak  Ya : __________ 9. Tidak bisa Membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI :

 Verbal  Tertulis  Demonstrasi Lain-lain :

PENERIMA EDUKASI METODE EVALUASI

1. Pasien PEMBALAJARAN PEMBELAJARAN
2. Pasangan (istri/suami) 1. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal
3. Orang tua 2. Tertulis/Makalah 2. Demonstrasi Ulang
4. Saudara kandung 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan
5. Lain-lain 4. Video
5. Lain-lain :
____________
Hambatan Belajar
Penerim Edukasi

Pembelajaran
Pembelajaran

Tanda Tanda
Evaluasi
Metode

Tangan/ Tangan/
Tgl/ KETERANGAN/
TOPIK EDUKASI Nama Nama
Jam CATATAN
Edukato Pnerima
r Edukasi

Penjelasan tentang kondisi medis Edukasi dilakukan

dan diagnosis pasti oleh Dokter IGD
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
Proses untuk mendapatkan
persetujuan
Hak Pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
Penjelasan tentang kondisi medis Edukasi dilakukan
dan diagnosis pasti oleh DPJP
Rencana pelayanan dan
pengobatannya
 RM-10

Hambatan Belajar
Penerim Edukasi
Tanda

Pembelajaran
Pembelajaran
Tanda
Tangan/

Evaluasi
Metode
Tangan/
Tgl/ Nama KETERANGAN/
TOPIK EDUKASI Nama
Jam Penerim CATATAN
Edukato
a
r
Edukasi

Proses untuk mendapatkan

persetujuan
Hak Pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya
- Tingkat resiko :
Rendah/sedang/tinggi
- Tindakan pencegahan risiko
jatuh:
 Orientasi lingkungan dan
fasilitas ruang perawatan
(letak bel, letak kamar
mandi, pengunaan tempat
tidur)
 Pemasangan tanda risiko
jatuh (gelang kuning)
 Pemasangan
pengaman/pagar tempat
tidur
 Mendekatkan semua
kebutuhan pasien (alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
 RM-10

 Anjuran untuk menggunakan

sandal anti licin

 Bantuan perawat (beritahu

perawat bila membutuhkan
sesuatu)

Bimbingan Rohani :

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

RM-07
LEMBAR RENCANA PELAYANAN
 RM-10

Nama : .......................................................... L / P
NO. RM :

Tgl Lahir : Ruang / Kelas : TANGGAL :

Diagnosis (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta)

Rencana Tindakan (Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Tindakan / Prosuder Khusus, Operasi, Nutrisi,
Konsultasi, Rehabilitasi) :

Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) :

Hasil / Outcome (Prognosa) :

Telah dijelaskan, dimengerti & disetujui

(_______________________________) (_______________________________)
Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

Nama :
No. RM :
A. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Tgl/Jam Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Ttd / Nama

B. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Tgl/Jam No. Diagnosa Pelaksanaan Ttd / Nama

C. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Tgl/Jam No. Diagnosa Evaluasi / Catatan Keperawatan Ttd / Nama
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : __________________________
Tanggal lahir : __________________________
No. RM : __________________________
Pelaksanaan
TTD TTD TTD
TGL No.
Jam Pagi (Nama Jam Sore (Nama Jam Malam (Nama
Terang) Terang) Terang)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : __________________________
Tanggal lahir : __________________________
No. RM : __________________________
TTD
Tanggal Jam Data Diagnosa Kebidanan Tujuan Rencana Tindakan
(Nama Terang)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
TTD
Tanggal Jam No. Dx Evaluasi
(Nama Terang)
 RM-10

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU

Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp. 0353-511731/512066. FAX. 0353-512066
RMK 14

RESUME MEDIS No. Rekam Medis :

Nama : ......................................... L / P Tanggal Masuk : ........................................................

Umur : ................................................. Tanggal Keluar : ........................................................
Alamat : ................................................. Ruang : ........................................................

Diagnosis waktu masuk perawatan : ...................................................................................................

Diagonisis Primer : .........................................................................................................................
Sekunder : 1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
Tindakan : 1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ....................................................................................................................
Ringkasan riwayat penyakit dan penemuan fisik penting :
Riwayat penyakit : ........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Pemeriksaan fisik : ........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Hasil laboratorium, rontgen dan konsultasi (yang penting) :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tx ........................................................................................................................................................
Perkembangan selama perawatan (pengobatan / tindakan) dengan komplikasi (jika ada)
..............................................................................................................................................................
Kesimpulan keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan prognosa :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Kalitidu, ....................................

dr. ...........................................
Nama dan tanda tangan
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu - Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066
 RM-10

PASIEN PULANG

DISCHARGE PLANNING No. Reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal KRS : Tanggal KRS :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan Lari

Pindah ke RS lain Meninggal

A. Kontrol
a. Tanggal :
b. Waktu :
c. Tempat :
B. Lanjutkan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan
lain-lain)

C. Aturan diet/nutrisi :

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktifitas dan istirahat :

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainny)

Lain-lain :

Pasien/Keluarga Bojonegoro, ..................................

(...........................) (...........................)
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU
Jl. Raya Kalitidu - Cepu No. 266 Kalitidu–Bojonegoro
Telp.0353-511731/512066.FAX. 0353-512066
RMK 17
 RM-10

Nama : No. Rekam Medis

DAFTAR ........................................................ L/P
RINCIAN BIAYA Umur : ...............
Ruang :
Th/Bl/Hr

Banyakny
No Uraian Jumlah Keterangan
a
1 Sewa kamar sehari Rp. Hari Rp. a. Persalinan Normal
b. Persalinan
2 Visite Dokter Kali Rp.
Abnormal
3 Visite dr. Spes. Kali Rp. c. Curesage
4 Visite dr. Spes. Kali Rp. d. Operasi
5 Administrasi Rp. e. Observasi
6 Perlengkapan Rp. f. R. Inap Umum
7 Obat / Injeksi / Cairan Rp.
Rp.
8 Rontgen / ECG / USG Rp.
9 Laboratorium Kali Rp.
Infus Set / Surflo / Tranfusi Set /
10 Rp.
Spalk
11 OK Bedah / Sewa VK Rp.
12 Oksigen (O2) + selang Stp/tab Rp.
13 Asisten OK / Anasthesia Rp.
14 Ambulance Rp.
15 Tindakan Rp.
Rp.
16 Jasa Keperawatan Rp.
17 Jasa Dokter / Bidan Rp.
18 Paket / BHP Rp.

JUMLAH Rp.
Injeksi / Cairan Kembali Rp.
Rp.
Jumlah yang dibayar Rp.

Terbilan Kalitidu, ........................................ 20 ...........

g: Perawat

(....................................)
RM-10