Anda di halaman 1dari 4

Muhammad Yusuf Eendi

201720401011172

POMR (Problem Oriented Medical Record) SARAF

Nama : Ny.F Jenis Kelamin : Perempuan


Umur : 31 th Alamat : Jl. Balowerti Gg.01 Rt.04 Rw.03
Pekerjaan : IRT Agama : Islam

Summary of data base Clue and Cue Problem Initial Dx Planning


List Dx Tx Monitoring Edukasi
Identitas : - Ny.F (31 th) - General Diagnosa Klinik : - CT Scan Medikamentosa - Vital sign - Menjelaskan kepada pasien
Ny.F (31 th) - General seizure seizure - Status epileptikus - EEG - Depakote - Ggn mengenai penyakit epilepsi
- Fase tonik- - Fase - Tonik-klonik-post - Rekaman 250mg 2x1 neurologi grandmal
Keluhan Utama : klonik-post iktal tonik- iktal video saat - Bioneuron tab - Keluhan - Menjelaskan mengenai
Post kejang - Tiap serangan klonik- serangan 2x 1 yang pengobatan (obat harus
<5 menit post iktal Diagnosa Topis : kejang - Asam folat tab 5 dirasakan diminum secara rutin setiap
RPS : - Dalam 1 tahun Korteks serebri mg 2x1 (kejang hari selama 5 tahun dan jika
- Kejang kemarin malam, kejang 15x berulang) bebas kejang dan hasil EEG
selama <5 menit Diagnosa Etiologi : - Efek normal) serta efek samping
- Suami px mengatakan ketika Tonic Clonic samping obat dari obat.
kejang lengan dan tungkai seizure (Epilepsi - Mual;Muntah;Sakit
terlihat kaku wajah memerah Grandmal) kepala;Lemas;Tangan
seperti mengejan kadang bergetar (tremor); Nyeri
disertai mengompol, DD : perut;Diare; Pandangan
beberapa detik kemudian Epilepsi Mioklonik kabur; Gejala seperti flu;
wajah kembali tenang dan - Demam; Penurunan berat
ada liur berbusa keluar mulut. badan
Setelah kejang px tidak sadar - Menjelaskan keluarga
atau tertidur, dan kadang mengenai pertolongan
pasien diam tidak berespon pertama yang bisa dilakukan
ketika dipanggil saat pasien kejang
- Gerakan pasien ritmik fleksi- - Baringkan penderita agar
ekstensi tidak jatuh, tapi jangan
- Dalam 1 tahun kejang 15x memindahkannya.
- Kejang sering muncul saat - Letakkan alas yang
dirasa badan kecapekan empuk di bawah kepala
penderita, misalnya bantal
1
Muhammad Yusuf Eendi
201720401011172

- Bangun dari tidur sering atau jaket, jika


muncul sariawan memungkinkan.
dikarenakan tergigit saat - Jangan memasukkan
serangan terjadi sesuatu dalam mulut
- Pasien sering terbangun penderita, contohnya
tengah malam posisi duduk sendok atau jari.
dan diam ketika ditanya tidak - Jauhkan benda-benda
merespon berbahaya dari penderita,
- Tidak ada aura sebelum terutama benda tajam.
serangan - Jangan memakai
kekerasan untuk menahan
RPD : gerakan penderita.
- Riwayat kejang demam - Longgarkan pakaian yang
ketika bayi (+), selanjutnya ketat, terutama di sekitar
beberapa kali kambuh leher penderita.
- Trauma kepala (-) - Miringkan kepala
- GGN kejiwaan (-) penderita. Posisi ini akan
- HT (-) mencegah muntahan
- DM (-) masuk ke dalam paru-
- Alergi obat (-) paru.
- Penyakit hati hepatitis (-) - Hindari menyuapi
- GGN pankreas (-) penderita dengan apa pun
sebelum kejang berhenti
RPK : dan sepenuhnya sadar.
- Kejang (-) - Temani penderita sampai
- HT (-) kejangnya berhenti atau
- DM (+) Ayah hingga petugas medis
- GGN kejiwaan datang

RPSos :
- Obat2an terlarang (-)
- Alkool (-)

Pemeriksaan Fisik
TTV
KU: Composmentis
GCS 456
2
Muhammad Yusuf Eendi
201720401011172

Tensi: 120/90 mmHg


Nadi: 80x/menit
RR: 22 x/menit
Suhu: 36,5 C

Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-, Rh -/-
Abdomen : supel, BU (+)
Ekstremitas : Edema (-),
Akral hangat

Status Neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. I : dbn
N. III, IV, VI : GBM dbn, PBI d
3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
N. V: dbn
N. VII : dbn
N. VIII : dbn
N. IX : dbn
N. X : dbn
N. XI : dbn
N. XII : dbn

Motorik :
5 5
5 5
Sensorik: dbn
Otonom : dbn

R. Fisiologis:
BPR +2/+2

3
Muhammad Yusuf Eendi
201720401011172

TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadock -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-