Anda di halaman 1dari 12

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jalan Majapahit No.140 Gayamsari Semarang Jawa Tengah 50161
Telepon (024) 6716280, 6720675

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/26/VER/I/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya
tanggal 26 Januari 2018. No: R/06/I/2018/RESKRIM yang di tandatangani oleh Satya
Dhira Arrya pangkat Inspektur Polisi Dua, NRP: 94051252 dan diterima tanggal 26
Januari 2018 pukul 20.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Putrimelia Syafibowo,
sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 26 Januari 2018, pukul 20.35 WIB, di IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang perempuan, yang berdasarkan surat
permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Trivena Setyaningrum, umur 27 tahun, korban seorang wiraswasta. Berdasarkan surat
permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami tindak kekerasan yang terjadi
pada hari Jumat, 26 Januari 2018 pukul 16.30 WIB di Semarang.
HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------
Tanggal : Dua puluh enam januari dua ribu delapan belas-----------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------------
• Jenis Kelamin : perempuan---------------------------------------------------------------------------

1
-
• Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun --------------------------------------
• Tinggi Badan : seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------------
• Berat Badan : lima puluh enam kilogram-----------------------------------------------------------
• Warna Kulit : kuning langsat-------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus :
• Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------
• Jaringan parut : tidak ada---------------------------------------------------------------------------
• Tahi lalat: Terdapat beberapa tahi lalat pada wajah. Pusat tahi lalat terbesar terletak pada
pipi kiri, empat sentimeter di bawah garis mendatar yang melewati sudut mata dan enam
sentimeter dari telinga kiri----------------------------------------------------------------------------
• Tanda lahir : tidak ada --------------------------------------------------------------------------------
• Cacat fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
• Perhiasan : terdapat dua buah anting-anting bahan perak warna putih------------------------
B. FAKTA TENTANG PAKAIANNYA:------------------------------------------------------------------
1. Terdapat sebuah jaket berwarna hijau daun dan biru bahan katun dengan motif polkadot,
merk CLDD fashion, tanpa ukuran---------------------------------------------------------------
2. terdapat sebuah kaos lengan pendek tanpa kerah berwarna putih, dengan motif tengkorak
bertuliskan “BORN” di bagian depan, kaos tanpa merk dan ukuran. --------------------------
3. terdapat sebuah celana pendek berbahan katun berwarna hijau muda dengan motif
polkadot berwarna putih, tanpa merk dan ukuran-------------------------------------------------
C. FAKTA TENTANG KEDEWASAANNYA:----------------------------------------------------------
1. Fakta yang dapat memberikan petunjuk umurnya: gigi geraham belakang pertama dan
kedua atas bawah kanan kiri sudah tumbuh, gigi geraham belakang ketiga atas bawah
kanan kiri sudah tumbuh------------------------------------------------------------------------------
2. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksualnya:-------------------------------------------
Organ sekunder: terdapat rambut kemaluan, payudara sudah berkembang--------------------
D. FAKTA TENTANG KONDISI KEJIWAANNYA: tidak ada kelainan---------------------------
E. KEADAAN UMUM --------------------------------------------------------------------------------------
-
•Kesadaran : sadar penuh----------------------------------------------------------------------------------

2
•Denyut nadi : delapan puluh empat kali per menit---------------------------------------------------
•Pernafasan : dua puluh kali per menit------------------------------------------------------------------
•Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa----------------------
•Suhu badan : tiga puluh enam koma empat derajat celsius------------------------------------------
F. HASIL PEMERIKSAAN FISIK -----------------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :
a. Kepala : Terdapat sebuah luka memar di kepala bagian kiri enam sentimeter di atas
lubang telinga, lima belas sentimeter dari garis tengah tubuh, bentuk tidak teratur
ukuran panjang enam sentimeter, lebar lima sentimeter, batas tegas, warna
kemerahan-
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------
 Wajah :tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
 Dahi : terdapat sebuah luka lecet di dahi bagian kiri, dengan ujung luka pertama
tiga koma lima sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua bola
mata, tujuh sentimeter di kiri garis tengah tubuh. Ujung kedua tujuh sentimeter
dari garis mendatar yang melewati kedua bola mata empat sentimeter disebelah
kiri garis tengah tubuh. bentuk teratur, menyerupai garis. ukuran panjang tiga
koma lima sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter, batas tegas warna
kemerahan------
b. Leher : Terdapat dua buah luka lecet di leher bawah kanan, bentuk teratur, batas
tegas, warna kemerahan, pusat luka pertama berjarak dua puluh lima sentimeter di
atas garis mendatar yang melewati kedua puting susu dan delapan sentimeter
disebelah kanan garis tengah tubuh. Panjang dua koma lima sentimeter, lebar satu
sentimeter. Pusat luka kedua berjarak enam sentimeter disebelah kanan garis tengah
tubuh, dua puluh tiga sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting
susu, panjang satu koma lima sentimeter, lebar satu koma lima sentimeter--------------
-----------------------
c. Punggung : terdapat dua buah luka lecet pada punggung sebelah kiri. Bentuk luka
menyerupai garis berbatas tegas warna kemerahan. Ujung pertama luka pertama sembilan
sentimeter dari batas bawah tumbuh rambut kepala belakang dan enam belas sentimeter dari
ujung bahu kiri. Ujung kedua sepuluh sentimeter dari batas bawah tumbuh rambut kepala

3
belakang dan dua belas sentimeter dari ujung bahu kanan. Panjang luka pertama sebelas
sentimeter lebar nol koma dua sentimeter. Ujung pertama luka kedua lima sentimeter di
kanan garis tengah tubuh dan sembilan sentimeter dari batas bawah tumbuh rambut kepala
belakang, ujung kedua delapan sentimeter di kanan garis tengah tubuh, dua belas sentimeter
dari ujung bahu kiri panjang luka sepuluh sentimeter lebar nol koma satu sentimeter----------
-------------------------
d. Bahu : terdapat dua buka luka lecet pada bahu sebelah kiri bentuk menyerupai garis berbatas
tegas warna kemerahan. Ujung pertama luka pertama lima sentimeter dari ujung bahu kiri
dan tepat di tepi atas bahu, ujung kedua luka pertama satu sentimeter dari ujung bahu kiri,
panjang luka empat sentimeter lebar luka nol koma satu sentimeter. Ujung pertama luka
kedua tiga setengah sentimeter dari ujung bahu kiri dan tepat di tepi atas bahu, ujung kedua
luka kedua dua sentimeter dari ujung bahu kiri dan tepat di tepi atas bahu-----------------------
--------------
e. Dada : Terdapat sebuah luka pada dada sisi kanan. Ujung pertama tujuh sentimeter di kanan
garis tengah tubuh dan sebelas sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting
susu. Ujung kedua dua puluh sentimeter di atas garis mendatar yang melewati kedua puting
susu dan tepat di garis tengah tubuh. Panjang luka lima belas sentimeter, lebarnol koma dua
sentimeter--------------------------------------------------------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------------
 Dubur :tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------------------
 Lingkaran dubur : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------
h. Anggota gerak atas : Terdapat sebuah luka lecet pada lengan bawah kanan bagian dalam
dengan pusat luka dua belas sentimeter di bawah lipat siku, bentuk luka menyerupai garis,
ukuran panjang nol koma tujuh sentimeter, lebar nol koma satu sentimeter, batas tegas,
warna kemerahan ----------------------------------------------------
i. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu:-----------------------------------------------------------------------------
a. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam--------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam-------------------------------------------------------------------

4
-
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------
-
 Selaput bening mata : tidak ada lingkaran penuaan ------------------------------------
 Manik mata : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------
-
 Pelangi mata :tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------
c. Telinga :------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------------
d. Mulut : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
-
 Bibir bawah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut :tidak ada tanda kekerasan----------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :--------------------------------------------------------------------------------
-
 Gigi rahang atas : lengkap, gigi molar tiga kanan dan kiri sudah tumbuh ----------
 Gigi rahang bawah : gigi molar tiga kanan dan kiri sudah tumbuh-------------------
 Langit – langit mulut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
-
KESIMPULAN

5
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia sekitar dua puluh lima sampai empat puluh
tahun dengan kesan gizi lebih. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan tanda
kekerasan akibat benda tumpul berupa beberapa buah luka lecet. Satu buah berada pada
kepala sisi kiri, satu buah pada dahi sisi kiri, satu buah pada punggung, dua buah pada
dada kanan atas, satu buah lengan bawah kiri bagian dalam. Hal tersebut tidak
mengakibatkan halangan dalam aktivitas sehari-harinya.----------------------------------------
-------------------------------
PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 22 Desember 2017


Dokter yang memeriksa,

dr. Faris Azis

6
LAMPIRAN FOTO

7
8
v

9

10
<

11
12