Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO - 2 Dinkes Kab/Kota)

Puskesmas :
Bulan Pelaporan :
Kecamatan :

NO URAIAN Kelompok Kumulatif


I Pendataan kelompok / klub olahraga
a. Kelas Ibu Hamil Klp/Klub
b.Anak Sekolah melalui UKS Klp/Klub
c.Calon Jamaan Haji Klp/Klub
d.Pekerja di tempat kerja Klp/Klub
e.Kelompok olahraga lainnya Klp/Klub
II Pembinaan Kelompok/Klub Olahraga Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan 4 Klp/Klub
b. Penyuluhan kesehatan olahraga 5 Klp/Klub

III Pelayanan Kesehatan Olahraga Orang Kasus baru


a. Konsultasi kesehatan olahraga - Orang
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani - Orang
c. Penanganan cedera olahraga akut 17 Orang
d. Pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga - Orang
e. …………………….

…………………,………………..20…………….
Kepala Bidang ................... Pengelola Program Kesehatan Olahraga
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO - 1 Puskesmas)

Puskesmas :
Bulan Pelaporan :
Kecamatan :

NO URAIAN Kelompok Kumulatif


I Pendataan kelompok / klub olahraga
a. Kelas Ibu Hamil Klp/Klub
b.Anak Sekolah melalui UKS Klp/Klub
c.Calon Jamaan Haji Klp/Klub
d.Pekerja di tempat kerja Klp/Klub
e.Kelompok olahraga lainnya Klp/Klub
II Pembinaan Kelompok/Klub Olahraga Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan 4 Klp/Klub
b. Penyuluhan kesehatan olahraga 5 Klp/Klub

III Pelayanan Kesehatan Olahraga Orang Kasus baru


a. Konsultasi kesehatan olahraga - Orang
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani - Orang
c. Penanganan cedera olahraga akut 17 Orang
d. Pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga - Orang
e. …………………….

…………………,………………..20…………….
Kepala Puskesmas……………………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga
REKAP LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA KABUPATEN (LBKO2)
KABUPATEN :
BULAN :
TAHUN :

I. Pendataan Kelompok / Klub olahraga II.Pembinaan Kelompok Olahraga


III. Pelayanan Kesehatan Olahraga
a. Kelas b.Anak c.Calon d.Pekerja di e.Kelompok b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran c. Penanganan d. Pelayanan e. …………………….
No PUSKESMAS Ibu Sekolah Jamaan Haji tempat kerja olahraga kesehatan kesehatan kesehatan tingkat cedera olahraga kesehatan atlet pada
Hamil melalui UKS lainnya olahraga olahraga kebugaran akut event olahraga
jasmani (Jumlah Pasien)

1 Puskesmas …..
2 Puskesmas …..
3 Puskesmas …..
4 Puskesmas …..
5 Puskesmas …..
6 Puskesmas …..
7 Puskesmas …..
8 Puskesmas …..
9 Puskesmas …..
10 Puskesmas …..
11 Puskesmas …..
12 Puskesmas …..
JUMLAH 12 Puskesmas

Mengetahui, Pemegang Program


Kepala Dinas/Kepala Bidang

Nama Nama
Nip Nip.
Tabel. Zona Denyut Nadi Latihan
NO UMUR DNM ZONA DENYUT NADI LATIHAN
70% 85%
1 15 205 143.5 174.3
2 16 204 142.8 173.4
3 17 203 142.1 172.6
4 18 202 141.4 171.7
5 19 201 140.7 170.9
6 20 200 140.0 170.0
7 21 199 139.3 169.2
8 22 198 138.6 168.3
9 23 197 137.9 167.5
10 24 196 137.2 166.6
11 25 195 136.5 165.8
12 26 194 135.8 164.9
13 27 193 135.1 164.1
14 28 192 134.4 163.2
15 29 191 133.7 162.4
16 30 190 133.0 161.5
17 31 189 132.3 160.7
18 32 188 131.6 159.8
19 33 187 130.9 159.0
20 34 186 130.2 158.1
21 35 185 129.5 157.3
22 36 184 128.8 156.4
23 37 183 128.1 155.6
24 38 182 127.4 154.7
25 39 181 126.7 153.9
26 40 180 126.0 153.0
27 41 179 125.3 152.2
28 42 178 124.6 151.3
29 43 177 123.9 150.5
30 44 176 123.2 149.6
31 45 175 122.5 148.8
32 46 174 121.8 147.9
33 47 173 121.1 147.1
34 48 172 120.4 146.2
35 49 171 119.7 145.4
36 50 170 119.0 144.5
37 51 169 118.3 143.7
38 52 168 117.6 142.8
39 53 167 116.9 142.0
40 54 166 116.2 141.1
41 55 165 115.5 140.3
42 56 164 114.8 139.4
43 57 163 114.1 138.6
44 58 162 113.4 137.7
45 59 161 112.7 136.9
46 60 160 112.0 136.0