Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR


JL. TEMBUS TERMINAL NO. 02 RT. 20 RW. 04 KELURAHAN ALANG-ALANG LEBAR
KECAMATAN ALANG-ALANG LEBAR KM. 12 PALEMBANG
Telp. (0711) 5645126 Fax. (0711) 5645124
Email : rs_erba@yahoo.co.id, Website : www.rs-ernaldibahar.com

PRO : JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM PSYCHIATRICUM
NO . 441.3 / /RS.ERBA / 2016

------Saya yang bertanda tangan di bawah ini : --------------------------------------------------------------


------Nama ------------------------------- : dr. Leman, Sp.KJ., M.Kes----------------------------------------
------Jabatan ---------------------------- : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa------------------------------
----------------------------------------------- di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Prov. Sum-Sel---------------
------NIP ---------------------------------- : 19750319 200701 1 004------------------------------------------
------Tempat dan Alamat observasi : Rumah Sakit Ernaldi Bahar Prov. Sum-Sel------------------
------------------------------------------------- Jl. Tembus Terminal No. 02 RT. 20 RW. 04 Kelurahan--
--------------------------------------------------Alang-Alang Lebar Km. 12 Palembang-----------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------Atas permintaan tertulis dari -- : ---------------------------------------------------------------------------
------Instansi ----------------------------- : Kepolisian Negara Republik Indonesia -----------------------
----------------------------------------------- Daerah Sumatera Selatan----------------------------------------
----------------------------------------------- Resort Muara Enim-------------------------------------------------
---------------------------------------------------Sektor Tanah Abang----------------------------------------------
------Nomor Surat ---------------------- : / 2016 / Reskrim--------------------------------------
------Tanggal ---------------------------- : 2016 ------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan observasi & pemeriksaan terhadap :----------------------------------------------
------Nama ------------------------------- : Sarpudin Bin Hasan Basri----------------------------------
------Register ---------------------------- : 06 98 50---------------------------------------------------------------
------Umur -------------------------------- : 33 tahun---------------------------------------------------------------
------Jenis Kelamin -------------------- : Laki-laki ---------------------------------------------------------------
------Agama------------------------------ : Islam-------------------------------------------------------------------
------Pendidikan ------------------------ : SD---------------------------------------------------------------------
------Status Perkawinan -------------- : Menikah--------------------------------------------------------------
------Pekerjaan -------------------------- : Tani---------------------------------------------------------------------
------Alamat------------------------------- : Dsn I Desa Modong Kec Sungai Rotan-- --------------------
------------------------------------------------- Kabupaten Muara Enim Sumatera Selatan....--------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------Laporan Hasil Pemeriksaan : ----------------------------------------------------------------------------
------I. Anamnesis : -------------------------------------------------------------------------------------------------
---------1. Diperoleh dari Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang dibuat oleh Penyidik
Pembantu Polsek Tanah Abang Muara Enim BRIGPOL Sandika Merta NRP.7409004,
bahwa orang yang bernama Sarpudin bin Hasan Basri tersebut di atas adalah selaku
Tersangka dalam perkara pidana “ Tanpa hak atau melawan hukum memiliki, menyimpan,
atau menguasai, atau menyediakan Narkotika Golongan I bukan tanaman jenis sabu dan
Penyalahgunaan narkotika Golongan I bukan tanaman sebagaimana dimaksud dalam pasal
Pasal 112 Jo pasal 127 UU RI No 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.---------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
---------2. Diperoleh dari Rekam Medis RS Ernaldi Bahar:-------------------
------------- Terperiksa dibawa ke RS Ernaldi Bahar sebagai Tersangka atas kasus tindak
pidana Narkotika. dan mendapat rekomendasi tertulis dari BNN Provinsi Sumatera selatan