Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN RANTING MUHAMMADIYAH

DESA RATNA DAYA KECAMATAN RAMAN UTARA


KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Alamat. Jalan Ogan Barat Rejo Asri Desa Ratna Daya Kecamatan Raman Utara Kode Pos.34154

SURAT PERNYATAAN
NO. 05 / Rek/ RMD/ 12/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Pimpinan Ranting Muhammadiyah Desa Ratna Daya :

Nama : Darto Wahab, S.Sos.I


Tempat Tanggal Lahir : Bungur, 28 Agustus 1982
No NBM : 1085137
Pekerjaan : Swasta
Jabatan : Ketua Ranting Muhammaiyah

Dengan Ini menyatakan bahwa nama :

Nama : Gimah
Tempat tanggal lahir : banyuwangi, 12 -07 – 1945
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
NBM :-
Alamat : Dusun II Desa Rama Puja Kecamatan Raman Utara

Benar warga / simpatisan Muhammadiyah yang saat ini dirawat dirumah sakit Muhammadiyah
Metro dikarenakan tergolong orang lansia dan Tidak Mampu, untuk itu kami mohon untuk
diberikan keringanan biaya perawatan selama berada dirumah sakit.

Demikian surat pernyatan ini kami buat dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Ratna Daya, 11 Desember 2017

Pimpinan Ranting Muhammadiyah


Desa Ratna Daya

Ketua

Darto Wahab, S.Sos.I


NBM : 1085137