PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
Jl. Cakhana Nomor : 249 Kecamatan Kotaagung Timur
No. Telp / HP (082175862015) e-mail : puskesmaspasarsimpan@yahoo.co.id. Kode Pos (35384)

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

NOMOR: .........../ 27 / 2018

TENTANG
TIM POKJA UKP UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka persiapan akreditasi Puskesmas perlu

dibentuk tim pokja UKP UPT Puskesmas Pasar Simpang;
b. Bahwa tujuan dibentuk Tim Pokja UKP untuk
mempermudah dan mempercepat persiapan akreditasi
Puskesmas Pasar Simpang;
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a
dan b diatas, perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Pasar Simpang tentang TIM POKJA UKP UPT
PUSKESMAS PASAR SIMPANG.

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 2 Tahun 1997 tentang

pembentukan Kabupaten Daerah TK II Tulang Bawang dan
Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3667);
2. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (PKM)
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, klinik Pratama,
Tempat Praktik Dokter Mandiri, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter gigi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1049);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASAR

SIMPANG TENTANG TIM POKJA UKP UPT PUSKESMAS
PASAR SIMPANG.

Kesatu : Keputusaniniuntuk....................UPT Puskesmas Pasar Simpang,

sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan

untukdiketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab,.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
denganketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kotaagung Timur

Pada Tanggal : Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang,

Kabupaten Tanggamus.

dr. Theresia Hutabarat

NIP. 19800223 200902 2 003
Lampiran 1 :
Lampiran 1: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang
Nomor : ......./27/2018
Tanggal :...............

TIM POKJA UKP UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

Ketua : ATIK SYARI’AH, S.ST

Anggota :
1. DIAN APRIMA SARI, S.Tr. Keb
2. DWI WIDYA ASTUTI, S.Tr.Keb
3. SITI SARAH
4. FAUZI, A.Md.Kep
5. RENI DENIATI, A.Md.Keb
6. NOVIA DWI PAMUNGKAS
7. TINDI
8. MARIANI SITANGGANG, A.Md.Keb
9. FRISKA SIAHAAN
10. YUSILIA ROHAR
11. EMILIA
12. SATRIO ADI WIBOWO

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang,
Kabupaten Tanggamus.

dr. Theresia Hutabarat

NIP. 19800223 200902 2 003
 Contoh lampiran 2 :
Lampiran 2: Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang
Nomor : ......./27/2018
Tanggal :...............

PELAYANAN .........................................................YANG DISEDIAKAN

UPT PUSKESMAS PASAR SIMPANG

No Pelayanan Jenis Pelayanan Jadwal Pelayanan Penanggung Jawab Tarif

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pasar Simpang,
Kabupaten Tanggamus.

dr. Theresia Hutabarat

NIP. 19800223 200902 2 003

1. Untuk SOP dibuat seperti contoh dibawah ini :

1. Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen:
No. Revisi:
SOP
TanggalTerbit:

Logo Pemda Halaman: (lambangPuskesmas)

Nama NamaKaPuskesmas
TtdKaPuskesmas
Puskesmas NIP

b) JikaSOP disusunlebihdarisatuhalaman,
padahalamankeduadanseterusnyaSOPdibuattanpamenyertakankop/heading.
2. KomponenSOP
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5. Alat dan bahan
6. Langkah-langkah Prosedur
7. BaganAlur
8. Hal – hal yang perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis perubahan