Anda di halaman 1dari 7

FORM B

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK HAMIL DAN TIDAK DALAM MASA NIFAS ATAU MENYUSUI

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia tidak hamil dan tidak dalam masa nifas atau
menyusui selama mengikuti kegiatan Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak sedang menjalani pendiidikan selama mengikuti
kegiatan Riset Kesehatan dasar (Riskesdas) Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DIMANAPUN, DIUATAMAKAN DIWILAYAH KABUAPTEN
SETEMPAT

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia ditempatkan dimanapun, diutamakan diwilayah
kabupaten setempat pada Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN ENUMERATOR SELAMA 9 HARI

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 9 hari
pada Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA SECARA PENUH DI KABUPATEN /KOTA TERPILIH SAAT PENGUMPULAN
DATA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia secara penuh di kabupaten/kota terpilih saat
pengumpulan data pada Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGIKUTI PENELITIAN LAIN

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak sedang mengikuti penelitian lain saat Riset
Kesehatan Dasar Tahun 2018.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang


SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI LAPTOP, MAHIR KOMPUTER, PENGGUNAAN INTERNET DAN EMAIL

Yang bertandatangan dibawah ini, kami:


Nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami memiliki laptop, mahir komputer, penggunaan internet
dan email.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Tandatangan dan nama terang