Anda di halaman 1dari 47

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas

Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas


(bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot,
tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu
kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk
memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan
perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem
muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan
memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal,
dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan
Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima
rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat
memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka
(Tarwoto dan wartonah, 2003).

Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak
jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas
dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area
tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang
bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada
sendi atau tulang.

b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak


dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena

Universitas Sumatera Utara


stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya
sistem saraf motorik dan sensorik.

Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak
perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur),
kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu
seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan
usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik
mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas)
(Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu
mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan
imobilisasi (Carpenito, 2009).

Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas
bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas
imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk
bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi
pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan
secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan
diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk
melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran
individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).

Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan


muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit
sendi.Gangguan kardiovaskuler yang meliputi, postural hipotensis, vasodilatasi
vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya
sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak
dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh,
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan
sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan
muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan
perubahan perilaku (Hidayat, 2012).

Universitas Sumatera Utara


Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas
permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda
kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh
laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan
metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan
hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan
massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot
menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang
lama (Potter dan perry, 2005).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu,
pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik
keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat
(2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang,
penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang
gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan
psikologi.

a. Pengkajian riwayat pasien saat ini

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya
keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan
imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian riwayat penyakit dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan


mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala,
peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit
sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit

Universitas Sumatera Utara


muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit
paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti
sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain.

c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas

Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk,


berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri.

Batasan Karakteristik

Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik
secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh,
dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan
kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan
menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak,
keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan
kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi,
tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya
pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan
karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan
karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak
secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat,
ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu
keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan


gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat
kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1
Tingkat Aktifitas

Tingkat
aktifitas/ Kategori
mobilitas
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan
Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat

Universitas Sumatera Utara


Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
perawatan.
Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan
toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum
gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal,
frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan
pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari,
pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

Tabel 2.2
Pengkajian Rentang Gerak

Derajat
Gerak sendi rentang
normal (˚)
Leher
Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada 45
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak 45
Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin 10
Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu 40-45
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler 180

Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke 180
posisi di atas kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh 180
Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku 45-60
tetap lurus
Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, 180
telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh
Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh 320
mungkin
Siku
Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju 150
bahu
Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan
Pergelangan Tangan
Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah 80-90
Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi 80-90
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin 70-90
Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak 0-20
tangan menghadap ke arah atas
Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan 30-50
menghadap ke atas
Tangan dan Jari

Universitas Sumatera Utara


Fleksi : buat kepalan tangan 90
Ekstensi : luruskan jari 90
Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin 30
Abduksi : Kembangkan jari tangan 20
Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi 20
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas 90-120
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain 90-120
Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh 30-50
Pinggul
Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh 30-50
Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan 30-50
melebihi jika mungkin
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha 120-130
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai 120-130
Mata kaki
Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk 20-30
keatas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke 45-50
bawah
Jari-jari kaki
Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah 30-60
Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki 30-60
Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain ≤15
Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama ≤15
Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada


sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks,
adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan
dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi
perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan
perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot
sebagai berikut :

Tabel 2.3
Derajat Kekuatan Otot

Skala Presentase Karakteristik


Kekuatan
Normal (%)
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan

Universitas Sumatera Utara


topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan maksimal
Sumber : Potter dan Perry (2005)

Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan


imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping
mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi
berdasarkan Doenges (2000) antara lain :

a. Aktivitas/istirahat

keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur).

b. Sirkulasi

Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah).
Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian
distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.
Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.

c. Neurosensori

Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda
deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau
trauma lain).

d. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan
tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.

e. Gangguan Pergerakan

Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan
pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).

f. Pemeriksaan Fisik

Universitas Sumatera Utara


Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan),
Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak
terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri,
nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003).

2. Analisa data

Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan
diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan
analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan
maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan
data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola
kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang
dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah
sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry,
2005).

Tujuan Pengumpulan Data :


1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif

Universitas Sumatera Utara


Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005).
Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
adalah :

a. Patofisiologi

Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan
neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis
sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori,
gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus
sistemic). Berhubungan dengan edema.

b. Terkait-pengobatan

Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan
dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.

c. Situasional

Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri

d. Maturasional

Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat
defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia
berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan
otot.

Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait
aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam

Universitas Sumatera Utara


perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi
aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya
integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular,
nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori
persepsi.

3. Rumusan masalah

Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai
dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam,
2009).

Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar
mobilisasi antara lain :

1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma


2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi
3. resiko injuri (jatuh)
4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
5. sindroma perawatan diri
6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi
7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
9. gangguan interaksi social
10. gangguan konsep diri

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial
berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi
keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran
tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Universitas Sumatera Utara


6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi
7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh
8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh
9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh
10. gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
keterbatasan mobilisasi
11. resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit
12. resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan
13. ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas
14. gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi
antara lain :

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan

2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas

3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi

6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik

8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi

4. Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau


mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini
dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009).

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah


kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi
sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan
perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga
termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motorik dan

Universitas Sumatera Utara


kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan
keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi
yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005).
Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan
mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual
atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu
atau lebih tujuan berikut ini:

1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal

3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik


individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan
alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas
orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan

4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika
atau kesejajaran

5. Mencapai ROM penuh atau optimal

6. Mencegah kontraktur

7. Mempertahankan kepatenan jalan napas

8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi

10. Memobilisasi sekresi jalam napas

11. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan

12. Meningkatkan toleransi aktivitas

13. Mencapai pola eliminasi normal

14. Mempertahankan pola tidur normal

15. Mencapai sosialisasi

16. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri

Universitas Sumatera Utara


17. Mencapai stimulasi fisik dan mental

18. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain :

1. Kriteria Hasil :

Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas,


dengan indikator sebagai berikut :

a. Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas

b. Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera

c. Menjelaskan rasional intervensi

d. Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas

2. Intervensi keperawatan

Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara
lain :

a. Kaji faktor penyebab

Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan


(misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang
melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke)

b. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal

Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap
latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak
membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya
dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.

c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif,
Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif)

Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan
latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika

Universitas Sumatera Utara


memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM
tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri
pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang
dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk)

d. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi
persendian bahu setiap 2-4 jam.

e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips

Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi
menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi,
waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas
setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi
dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri
dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang
lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan
(misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam)

f. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi

3. Rasional
a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat
membantu mempertahankan integritas fungsi sendi
b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan
akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara
bertahap
c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang
diperlukan untuk ambulasi
d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernafasan
e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi
f. Imobilisasi yang lama dapat menyebabkan kontraktur permanen

Universitas Sumatera Utara


g. Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi
ortostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer.
h. Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan
daya tahan tubuh.

Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC

Perencanaan keperawatan
Tujuan/kriteria hasil :
1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak
mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot,
berjalan, dan bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5
3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan Mengumpulkan dan menganalisis data,


pelayanan kesehatan dirumah dan merencanakan intervensi dengan tepat
kebutuhan terhadap peralatan
pengobatan yang tahan lama
2. Ajarkan pasien tentang penggunaan
alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat,
walker, kruk, atau kursi roda)
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses
berpindah (misalnya, dari tempat tidur
ke kursi)
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk Untuk mengembangkan perencanaan dan
program latihan Mempertahankan atau meningkatkan
5. Berikan penguatan positif selama mobilitas
aktifitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas
kaki antiselip yang mendukung untuk
berjalan
7. Pengaturan posisi (NIC) :
Ajarkan pasien bagaimana
menggunakan postur dan mekanika
tubuh yang benar saat melakukan
aktifitas dan pantau pemasangan traksi

Aktifitas keperawatan tingkat 2 :

1. Kaji kebutuhan belajar pasien Mengumpulkan dan menganalisis data,


2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan merencanakan intervensi dengan tepat
pelayanan kesehatan dari lembaga

Universitas Sumatera Utara


kesehatan dirumah dan alat kesehatan
yang tahan lama
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam Untuk mempertahankan atau meningkatkan
latihan ROM aktif atau pasif kekuatan dan ketahanan otot
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk Untuk meningkatkan serta mempertahankan
menggunakan trapeze atau pemberat kekuatan ekstremitas atas
5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah
yang aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah
berat badannya
7. Instruksikan pasien untuk
memerhatikan kesejajaran tubuh yang
benar
8. Gunakan ahli terapi dan okupasi Untuk mengembangkan perencanaan dan
9. Berikan penguatan positif selama mempertahankan atau meningkatkan
beraktifitas mobilitas
10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan
bantu pasien jika diperlukan
11. Gunakan sabuk penyokong saat
memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4:

1. Tentukan tingkat motivasi pasien Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan


otot
2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi Untuk mengembangkan perencanaan dan
3. Dukung pasien dan keluarga untuk mempertahankan atau meningkatkan
memandang keterbatasan dengan mobilitas
realistis
4. Berikan penguatan positif selama
aktifitas
5. Berikan analgetik sebelum memulai
latihan fisik
6. Susun rencana yang spesifik seperti
tipe alat bantu, posisi pasien ditempat
tidur atau kursi, cara memindahkan dan
mengubah posisi pasien, jumlah
personel yang dibutuhkan untuk
memobilisasi pasien, peralatan
eliminasi yang diperlukan (misalnya,
pispot, urinal, dan pispot fraktur),
jadwal aktifitas.
7. Pengaturan posisi (NIC) :
Pantau pemasangan alat traksi yang
benar, letakkan matras atau tempat
tidur terapeutik yang benar, atur posisi
pasien dengan kesejajaran tubuh yang
benar, letakkan pada posisi terapeutik
(misalnya, hindari penempatan puntung

Universitas Sumatera Utara


amputasi pada posisi fleksi, tinggikan
bagian tubuh yang terkena jika
diperlukan, imobilisasi atau sangga
bagian tubuh yang terkena bila
diperlukan), ubah posisi pasien yang
imobilisasi minimal setiap 2 jam
berdasarkan jadwal spesifik, letakkan
tombol pengubah posisi tempat tidur
dan lampu pemanggil dalam jangkauan
pasien, dukung latihan ROM aktif atau Untuk mempertahankan atau
pasif jika diperlukan mengembalikan fleksibelitas sendi
Sumber : Wilkinson dan Ahern (2011)

Universitas Sumatera Utara


B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI


RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 17 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan
Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014
No. Registier : 00.91.92.82
Ruangan/kamar : Tulip III/702
Golongan Darah :A
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal Operasi : 26 Mei 2014
Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra

II. KELUHAN UTAMA


Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu
yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena
tulang paha kirinya patah.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor
sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan

Universitas Sumatera Utara


2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi
pasien
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya
2. Bagaimana dilihat
Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas
minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas
C. Region
1. Dimana lokasinya
Tulang paha kiri bagian atas
2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja.
D. Severity
Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas
E. Time
Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari
terjadinya patah tulang hingga sekarang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU


A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan
mengalami patah tulang.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan tidak ingat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan

Universitas Sumatera Utara


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggalnya
Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL


A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas
kembali seperti biasanya
B. Konsep diri
- Gambaran diri : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan
bersekolah
- Harga diri : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang
polisi tidak dapat ia capai
- Peran diri : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus
ditunda
- Identitas : Pasien berjenis kelamin laki-laki
C. Keadaan emosi
Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi

D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya
- Hubungan dengan keluarga
Pasien berhubungan baik dengan seluruh anggota keluarga

Universitas Sumatera Utara


- Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain
- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain
Tidak ada
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri
- Kegiatan ibadah
pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat
dirumah sakit

VII. STATUS MENTAL


- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Penampilan : Tidak Rapi
- Pembicaraan : Tidak ada masalah
- Alam perasaan : Tidak ada masalah
- Afek : Tidak ada masalah
- Intraksi selama wawancara : Kooperatif
- Persepsi : Tidak ada masalah
- Proses pikir : Tidak ada masalah
- Isi pikir : Tidak ada masalah
- Waham : Tidak ada
- Memori : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE


A. Keadaan umum
Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37,1 ˚C
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Skala nyeri :-
- TB : 175 cm

Universitas Sumatera Utara


- BB : 48 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris
- Ubun-ubun : Tepat ditengah, tertutup, dan datar
- Kulit kepala : Berketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan


menyebar rata
- Bau : Bau menyengat
- Warna kulit : Sawo matang

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang


- Struktur wajah : Lengkap dan Simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris


- Palpebra : Tidak Ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera
(tidak Icterus)
- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya
- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan

Hidung

- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis
sumbu tubuh, dan septum nasi simetris
- Lubang Hidung : Bersih
- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung

Telinga

- Bentuk telinga : Normal dan Simetris

Universitas Sumatera Utara


- Ukuran telinga : Simetris
- Lubang telinga : Bersih

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering


- Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan
- Keadaan Lidah : Baik

Leher

- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh


- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid
- Suara : Pengucapan huruf Jelas
- Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran
- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan


kebersihan diri secara mandiri dan
bau badan menyengat
- Kehangatan : Kulit teraba hangat
- Warna : Sawo matang
- Turgor : < 2 detik
- Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas
- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Tidak ada pembesaran, payudara


simetris
- Warna payudara dan areola : Coklat kehitaman
- Kondisis payudara dan putting : Tidak ada masalah
- Produksi ASI :-
- Aksilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening

Universitas Sumatera Utara


Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal, Pergerakan thoraks simetris


saat pasien bernafas
- Pernafasan(Frekueensi, Irama) : 20 x/menit, Irama reguler
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru


- Perkusi : Resonan
- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara
nafas tambahan, dan ratio suara nafas
pada B-BV-V normal

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak ada kelainan


- Palpasi : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak
ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)
- Perkusi : Suara dullness pada ICS III sinistra
hingga ICS V sinistra
- Auskultasi :Bunyi jantung terdengar kuat dan
reguler

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada


massa, jejas/lesi
- Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan/ascites, tidak ada
pembesaran hepar dan lien

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

- Kekuatan otot : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas


kiri bawah=0, ekstremitas kanan

Universitas Sumatera Utara


atas=3, ekstremitas kanan bawah=3,
tingkat keterbatasan mobilisasi
pasien=3, lengan kanan mengalami
fraktur radius dan terpasang gips,
tungkai kanan mengalami fraktur
tibia dan terpasang gips, serta tungkai
kiri mengalami fraktur femur dan
belum mendapatkan penanganan.
- Edema : Tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi

- Nervus Olfaktorius /N I
Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi
- Nervus Optikus /N I
Tidak ada masalah ketajaman penglihatan
- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI
Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah
- Nervus Trigeminus/N V
Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin,
dan merasakan getaran
- Nervus Fasialis/N VII
Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit
- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien
- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X
Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.
- Nervus Asesorius/N XI
Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
- Nervus Hipoglossus/N XII
Tidak ada masalah pada otot lidah pasien

Universitas Sumatera Utara


IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : 3 x/hari
Nafsu dan selera makan : Menurun
Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun
Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah
Waktu pemberian Makan : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam
18.30)
Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)
Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien
Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal hygine


- Kebersihan tubuh : pasien tidak mampu melakukan kebersihan
diri secara mandiri
- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih
- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas


Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti pakaian √

IV. Pola Eliminasi


1. BAB
- Pola BAB : 1 x/hari
- Karakter feses : Padat, berwarna kuning
kecoklatan
- Riwayat pendarahan : Tidak ada
- Diare : Tidak ada

Universitas Sumatera Utara


- Penggunaan Laktasif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : 4-5 x/hari
- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
- Penggunaan diuretik : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
- Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan
eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien
mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri
mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh
peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi
sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral
perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut.
Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3),
yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang
benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah
selama dirawat dirumah sakit

Universitas Sumatera Utara


ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah keperawatan


1. DS: Gangguan Hambatan mobilitas fisik
Pasien mengatakan tidak muskuloskeletal
dapat duduk dan tidak dapat
bergerak bebas karena tulang
paha kirinya patah.
DO:
Pasien terlihat bedrest
namun, pasien masih mampu
melakukan aktifitas minimal
ditempat tidur. Rentang gerak
pasien terbatas, kekuatan otot
ekstremitas kiri atas=4,
ektremitas kiri bawah=0,
ekstremitas kanan atas=3,
ekstremitas kanan bawah=3,
tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
2. DS : Gangguan Defisit perawatan diri :
pasien tidak mampu muskuloskeletal Mandi/Higiene
melakukan kebersihan diri
secara mandiri, Pasien tidak
mampu bergerak kekamar
mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga
aktifitas mandi dilakukan
diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain, semi
ketergantungan (+2)

Universitas Sumatera Utara


3 DS : Hambatan mobilitas Defisit perawatan diri :
Pasien tidak mampu bergerak Eliminasi
kekamar mandi
DO :
Pasien tidak mampu bergerak
kekamar mandi, sehingga
aktifitas eliminasi dilakukan
diatas tempat tidur dengan
bantuan orang lain,
ketergantungan sedang (+3)

Universitas Sumatera Utara


MASALAH KEPERAWATAN
1. Hambatan Mobilisasi fisik
2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi

DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)


1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak
dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien
terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur.
Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri
bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan
mobilisasi pasien=3
2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak
mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar
mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,
semi ketergantungan (+2)
3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu
bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur
dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)

Universitas Sumatera Utara


PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Dx Perencanaan keperawatan


tanggal
Senin/0 1 Tujuan/kriteria hasil :
2-06- 1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,
2014 dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan,
koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan
bergerak.
2. Kekuatan otot ekstremitas 5
3. Keterbatasan mobilisasi 0
4. Rentang gerak dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
Aktifitas keperawatan tingkat 1 :

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan Mengumpulkan dan menganalisis


kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap data, merencanakan intervensi dengan
peralatan pengobatan yang tahan lama tepat
2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat
bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker,
kruk, atau kursi roda)
3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses
berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke
kursi)
4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program Untuk mengembangkan perencanaan
latihan dan Mempertahankan atau
5. Berikan penguatan positif selama aktifitas meningkatkan mobilitas
6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
antiselip yang mendukung untuk berjalan
7. Pengaturan posisi (NIC) :
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan
postur dan mekanika tubuh yang benar saat
melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan
traksi

Aktifitas keperawatan tingkat 2 :

1. Kaji kebutuhan belajar pasien Mengumpulkan dan menganalisis


2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan data, merencanakan intervensi dengan
kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah tepat
dan alat kesehatan yang tahan lama
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan Untuk
ROM aktif atau pasif mempertahankan,meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot
4. Instruksikan dan dukung pasien untuk Untuk meningkatkan serta
menggunakan trapeze atau pemberat mempertahankan kekuatan
5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang ekstremitas atas
aman
6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat
badannya

Universitas Sumatera Utara


7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan
kesejajaran tubuh yang benar
8. Gunakan ahli terapi dan okupasi Untuk mengembangkan perencanaan
9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas dan mempertahankan atau
10. Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu meningkatkan mobilitas
pasien jika diperlukan
11. Gunakan sabuk penyokong saat memberikan
bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4:

1. Tentukan tingkat motivasi pasien Untuk mengembalikan mobilitas sendi


dan otot
2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi Untuk mengembangkan perencanaan
3. Dukung pasien dan keluarga untuk dan mempertahankan atau
memandang keterbatasan dengan realistis meningkatkan mobilitas
4. Berikan penguatan positif selama aktifitas
5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan
fisik
6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat
bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi,
cara memindahkan dan mengubah posisi
pasien, jumlah personel yang dibutuhkan
untuk memobilisasi pasien, peralatan
eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot,
urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.
7. Pengaturan posisi (NIC) :
Pantau pemasangan alat traksi yang benar,
letakkan matras atau tempat tidur terapeutik
yang benar, atur posisi pasien dengan
kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada
posisi terapeutik (misalnya, hindari
penempatan puntung amputasi pada posisi
fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena
jika diperlukan, imobilisasi atau sangga
bagian tubuh yang terkena bila diperlukan),
ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal
setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik,
letakkan tombol pengubah posisi tempat
tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan
pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif Untuk mempertahankan atau
jika diperlukan mengembalikan fleksibelitas sendi

Universitas Sumatera Utara


Hari/ No. Dx Perencanaan keperawatan
tanggal
Senin/0 2 Tujuan/kriteria hasil :
2-06- 1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan sehari-
2014 hari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene,
dan higiene oral
2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar
mandi
3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat Mengumpulkan dan menganalisis
bantu data, merencanakan intervensi dengan
tepat
2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan
tubuh setiap hari

3. Kaji kondisi kulit saat mandi

4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi


5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene Untuk memenuhi higiene pribadi
(NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai
kemampuan perawatan diri pasien

Penyuluhan kepada pasien/keluarga :


1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
alternatif untuk mandi dan hiegene oral

Kolaborasi :
1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi
2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial
untuk perawatan dirumah
3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi
sebagai sumber-sumber dalam merencanakan
tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk
menyediakan perlengkapan adaptif)

Aktifitas Keperawatan lainnya :


1. Dukung kemandirian dalam melakukan
mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya
jika diperlukan
2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya
sendiri selama perawatan diri
3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien
seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam
vs shower, waktu mandi, dll)
5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene Untuk memenuhi higiene pribadi
(NIC)
Berikan bantuan sampai pasien benar-benar

Universitas Sumatera Utara


mampu melakukan perawatan diri, letakkan
sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan
peralatan mandi lainnya disamping tempat
tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika
perlu
6. Cukur pasien jika diindikasikan
7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah
eliminasi dan sebelum makan

Universitas Sumatera Utara


Hari/ No. Dx Perencanaan keperawatan
tanggal
Senin/0 3. Tujuan/kriteria hasil :
2-06- 1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi
2014 2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian :
1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri Mengumpulkan dan menganalisis data
dan aman untuk menentukan intervensi yang tepat
2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi
pakaian
3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu
(misalnya walker, tongkat)
4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktifitas
5. Kaji peningkatan atau penurunan
kemampuan untuk ke toilet sendiri
6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang
dapat membatasi kemampuan eliminasi
mandiri

Penyuluhan untuk pasien/keluarga :


1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik
berpindah dan ambulasi
2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan
aktifitas adaptif
3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam
rutinitas eliminasi

Kolaborasi :
1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi
2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan Untuk mendapatkan layanan bantuan
sosial kesehatan dirumah
3. Gunakan terapi fisik dan okupasi Sebagai sumber dalam perencanaan
aktifitas perawatan pasien
Aktifitas Keperawatan lainnya :
1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien
untuk eliminasi atau lakukan perawatan
dasar jika diperlukan
2. Hindari penggunaan kateter menetap dan
kateter kondom
3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang
mudah dipakai/dilepas, bantu pasien
berpakaian jika diperlukan
4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang
mudah dijangkau pasien
5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :
Bantu pasien saat menggunakan kloset,

Universitas Sumatera Utara


kursi buang air, pispot, fracture pan, dan
urinal pada interval tertentu, fasilitasi
higene eliminasi setelah eliminasi, siram
kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti
pakaian pasien setelah eliminasi, jaga
privasi pasien saat eliminasi
6. Singkirkan benda yang menghambat akses
ke toilet (misalnya, karpet yang tidak
terpasang dengan baik, furnitur yang kecil
dan dapat dipindahkan)
7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu
8. Pastikan pasien memiliki cara untuk
memanggil perawat atau pemberi asuhan
lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga
bahwa panggilan mereka akan segera
direspon.

Universitas Sumatera Utara


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi


tanggal Dx (SOAP)
Senin/ 1 Mengkaji kemampuan S:
02-06- mobilitas dan tingkat Pasien mengatakan tidak dapat
2014 ketergantungan pasien yaitu duduk dan tidak dapat bergerak
dengan mengobservasi bebas karena tulang paha kirinya
kemampuan pasien melakukan patah.
aktifitas sehari-hari di rumah Pasien optimis bahwa penyakitnya
sakit akan segera sembuh dan ia dapat
beraktifitas kembali seperti biasanya
Mengkaji kekuatan otot O:
ekstremitas pasien yaitu tingkat keterbatasan mobilisasi
dengan menginstruksikan pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan
pasien untuk mengangkat dan pengawasan orang lain dan
tangan kearah samping lurus peralatan atau alat.
sejajar dengan bahu dan Kekuatan otot ekstremitas pasien
kemudian saya memberikan (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas
tahanan maksimal. begitu juga kiri bawah=0, ekstremitas kanan
dengan kaki. atas=3, ekstremitas kanan bawah=3)
Rentang gerak leher dalam batas
Mengkaji rentang gerak pasien normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan
pada leher, pergelangan hiperekstensi 10˚)
tangan, jari-jari tangan, mata Rentang gerak pergelangan tangan
kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dan jari dalam batas normal (fleksi
dengan menginstruksikan 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
pasien untuk melakukan adduksi 30˚)
gerakan fleksi, ekstensi, Rentang gerak bahu tidak dapat
abduksi, dan adduksi. dilakukan karena pasien tidak dapat
duduk, rentang gerak panggul dan
Menentukan tingkat motivasi lutut ekstremitas bawah 0˚
pasien yaitu dengan TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR :
menanyakan persepsi pasien 20 x/menit, HR : 78 x/menit
tentang penyakitnya A:
Masalah belum teratasi
Mencegah pasien jatuh yaitu P:
dengan cara meletakkan pagar Intervensi dilanjutkan dan intervensi
pengaman pada tempat tidur ditambahkan

Mengukur tanda-tanda vital


pasien (Tekanan darah, suhu
tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas)

2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan pasien tidak mampu melakukan
mengobservasi kemampuan kebersihan diri secara mandiri,
pasien bergerak kekamar Pasien tidak mampu bergerak

Universitas Sumatera Utara


mandi untuk mandi kekamar mandi, pasien mengatakan
badan terasa segar saat setelah mandi
Mengkaji membran mukosa sore karena selama dirawat dirumah
oral dan kebersihan tubuh pasien jarang mandi.
pasien yaitu dengan O:
mengobservasi kebersihan kulit Pasien tidak mampu bergerak
dan mulut pasien kekamar mandi, sehingga aktifitas
mandi dilakukan diatas tempat tidur
Memantau kebersihan kuku dengan bantuan orang lain, Kuku
sesuai kemampuan perawatan pasien terlihat panjang dan kotor,
diri pasien yaitu dengan ketergantungan sedang (+2) yaitu
mengobservasi kebersihan perawat memberikan seluruh
kuku tangan dan kaki pasien peralatan, mengatur posisi pasien
sesuai kemampuan pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi
sendiri kecuali untuk bagian kaki dan
Membantu pasien dalam punggung
melakukan kebersihan badan, A:
mulut, rambut, dan kuku yaitu Masalah belum teratasi
dengan membantu pasien P:
untuk memotong kuku tangan Intervensi dilanjutkan dan intervensi
dan kaki, menutup sampiran ditambahkan
tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat
memandikan pasien

3 Mengkaji kemampuan S :Pasien tidak mampu bergerak


ambulasi pasien yaitu dengan kekamar mandi
mengobservasi kemampuan O:
pasien bergerak kekamar Pasien tidak mampu bergerak
mandi untuk melakukan kekamar mandi, sehingga aktifitas
eliminasi baik BAK ataupun eliminasi dilakukan diatas tempat
BAB tidur dengan bantuan orang lain,
ketergantungan sedang (+3) yaitu
Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot,
ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya.
dijangkau pasien A:
Masalah belum teratasi
Menjelaskan kepada pasien P:
dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan dan intervensi
pispot dan urinal ditambahkan

Universitas Sumatera Utara


HARI KE-2

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi


tanggal Dx (SOAP)
Selasa/ 1 Mengkaji kemampuan S:
03-06- mobilitas dan tingkat Pasien mengatakan tangan dan
2014 ketergantungan pasien yaitu kakinya terasa kaku dan otot terasa
dengan mengobservasi tegang saat dilakukan latihan ROM
kemampuan pasien melakukan aktif maupun pasif, pasien terlihat
aktifitas sehari-hari di rumah antusias dalam mengikuti latihan
sakit ROM, dan pasien dapat melakukan
instruksi dari perawat dengan baik
Mengkaji kekuatan otot O:
ekstremitas pasien yaitu tingkat keterbatasan mobilisasi
dengan menginstruksikan pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan
pasien untuk mengangkat dan pengawasan orang lain dan
tangan kearah samping lurus peralatan atau alat.
sejajar dengan bahu dan Kekuatan otot ekstremitas pasien
kemudian saya memberikan (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas
tahanan maksimal. begitu juga kiri bawah=0, ekstremitas kanan
dengan kaki. atas=3, ekstremitas kanan bawah=3)
Rentang gerak leher dalam batas
Mengkaji rentang gerak pasien normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan
pada leher, pergelangan hiperekstensi 10˚)
tangan, jari-jari tangan, mata Rentang gerak pergelangan tangan
kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dan jari dalam batas normal (fleksi
dengan menginstruksikan 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
pasien untuk melakukan adduksi 30˚)
gerakan fleksi, ekstensi, Rentang gerak bahu tidak dapat
abduksi, dan adduksi. dilakukan karena pasien tidak dapat
duduk, rentang gerak panggul dan
Menentukan tingkat motivasi lutut ekstremitas bawah 0˚
pasien yaitu dengan TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR :
menanyakan persepsi pasien 20 x/menit, HR : 84 x/menit
tentang penyakitnya A:
Masalah belum teratasi
Mencegah pasien jatuh yaitu P:
dengan cara meletakkan pagar Intervensi dilanjutkan dan intervensi
pengaman pada tempat tidur ditambahkan

Mengukur tanda-tanda vital


pasien (Tekanan darah, suhu
tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas)

Mengajarkan dan melatih


pasien latihan ROM aktif yaitu
dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, abduksi, dan

Universitas Sumatera Utara


adduksi
(ROM aktif) pada daerah yang
tidak mengalami cedera

Mengajarkan dan melatih


ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang
cedera (kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan
dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri).

Mengubah posisi pasien tiap 2


jam dan Memonitor kulit yang
tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus

2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan takut
mengobservasi kemampuan memandikan pasien karena tulang
pasien bergerak kekamar paha pasien belum dioperasi
mandi untuk mandi sehingga takut patah tulang akan
semakin parah
Mengkaji membran mukosa O:
oral dan kebersihan tubuh Pasien tidak mampu bergerak
pasien yaitu dengan kekamar mandi, sehingga aktifitas
mengobservasi kebersihan kulit mandi dilakukan diatas tempat tidur
dan mulut pasien dengan bantuan orang lain, Kuku
pasien terlihat bersih, gigi pasien
Memantau kebersihan kuku terlihat bersih, bau pada rambut
sesuai kemampuan perawatan masih menyengat.
diri pasien yaitu dengan Pasien dan keluarga mampu
mengobservasi kebersihan menyebutkan tujuan melakukan
kuku tangan dan kaki pasien kebersihan diri dan mulut, cara
sesuai kemampuan pasien melakukan kebersihan gigi dan
mulut, serta bersedia melakukan
Membantu pasien dalam kebersihan gigi dan mulut secara
melakukan kebersihan badan, rutin
mulut, rambut, dan kuku yaitu A :
dengan membantu pasien Masalah teratasi sebagian
untuk memotong kuku tangan P:
dan kaki, menutup sampiran Intervensi dilanjutkan
tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat
memandikan pasien

Menganjurkan pasien

Universitas Sumatera Utara


menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur

3 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Pasien tidak mampu bergerak
mengobservasi kemampuan kekamar mandi
pasien bergerak kekamar O:
mandi untuk melakukan Pasien tidak mampu bergerak
eliminasi baik BAK ataupun kekamar mandi, sehingga aktifitas
BAB eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain,
Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot,
ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya.
dijangkau pasien A:
Masalah belum teratasi
Menjelaskan kepada pasien P:
dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan
pispot dan urinal

menganjurkan pasien dan


keluarga memerhatikan
kebersihan saat setelah
eliminasi

Universitas Sumatera Utara


HARI KE-3

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi


tanggal Dx (SOAP)
Rabu/ 1 Mengkaji kemampuan S:
04-06- mobilitas dan tingkat Pasien mengatakan otot-otottangan
2014 ketergantungan pasien yaitu dan kakinya terasa lebih rileks saat
dengan mengobservasi setelah dilakukan latihan ROM aktif
kemampuan pasien melakukan maupun pasif, pasien terlihat antusias
aktifitas sehari-hari di rumah dalam mengikuti latihan ROM, dan
sakit. pasien dapat melakukan instruksi
dari perawat dengan baik
Mengkaji kekuatan otot O:
ekstremitas pasien yaitu tingkat keterbatasan mobilisasi
dengan menginstruksikan pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan
pasien untuk mengangkat dan pengawasan orang lain dan
tangan kearah samping lurus peralatan atau alat.
sejajar dengan bahu dan Kekuatan otot ekstremitas pasien
kemudian saya memberikan (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas
tahanan maksimal. begitu juga kiri bawah=0, ekstremitas kanan
dengan kaki. atas=3, ekstremitas kanan bawah=3)
Rentang gerak leher dalam batas
Mengkaji rentang gerak pasien normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan
pada leher, pergelangan hiperekstensi 10˚)
tangan, jari-jari tangan, mata Rentang gerak pergelangan tangan
kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dan jari dalam batas normal (fleksi
dengan menginstruksikan 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
pasien untuk melakukan adduksi 30˚)
gerakan fleksi, ekstensi, Rentang gerak bahu tidak dapat
abduksi, dan adduksi. dilakukan karena pasien tidak dapat
duduk, rentang gerak panggul dan
Menentukan tingkat motivasi lutut 0˚
pasien yaitu dengan TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR :
menanyakan persepsi pasien 20 x/menit, HR : 80 x/menit
tentang penyakitnya Daerah yang terpasang gips (tulang
radius pada lengan kanan, dan tulang
Mencegah pasien jatuh yaitu tibia pada tungkai kanan) bebas dari
dengan cara meletakkan pagar tanda-tanda infeksi (-) merah, panas,
pengaman pada tempat tidur gatal, dan edema.

Mengukur tanda-tanda vital A:


pasien (Tekanan darah, suhu Masalah belum teratasi
tubuh, frekuensi nadi, dan P:
frekuensi nafas) Intervensi dilanjutkan

Mengajarkan dan melatih


pasien latihan ROM aktif yaitu
dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, abduksi, dan

Universitas Sumatera Utara


adduksi
(ROM aktif) pada daerah yang
tidak mengalami cedera

Mengajarkan dan melatih


ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang
cedera (kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan
dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri).

Mengubah posisi pasien tiap 2


jam dan Memonitor kulit yang
tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus

Mengamati tanda-tanda infeksi


pada daerah yang terpasang
gips, mengamati daerah
ektremitas yang terpasang gips

2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan
mengobservasi kemampuan sekarang telah mengetahui cara
pasien bergerak kekamar memandikan pasien dengan tingkat
mandi untuk mandi cedera yang minimal, sehingga
tindakan memandikan pasien telah
Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin
oral dan kebersihan tubuh O:
pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi
mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada
dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan
Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri.
sesuai kemampuan perawatan A:
diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian
mengobservasi kebersihan P:
kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan
sesuai kemampuan pasien

Membantu pasien dalam


melakukan kebersihan badan,
mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien
untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran

Universitas Sumatera Utara


tempat tidur, mendekatkan
peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat
memandikan pasien

Menganjurkan pasien
menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur

3 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Pasien tidak mampu bergerak
mengobservasi kemampuan kekamar mandi
pasien bergerak kekamar O:
mandi untuk melakukan Pasien tidak mampu bergerak
eliminasi baik BAK ataupun kekamar mandi, sehingga aktifitas
BAB eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain,
Meletakkan pispot atau urinal perawat menyediakan pispot,
ditempat yang mudah membantu pasien menggunakannya.
dijangkau pasien A:
Masalah teratasi sebagian
Menjelaskan kepada pasien P:
dan keluarga caramenggunakan Intervensi dilanjutkan
pispot dan urinal

menganjurkan pasien dan


keluarga memerhatikan
kebersihan saat setelah
eliminasi

Universitas Sumatera Utara


HARI KE-4

Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi


tanggal Dx (SOAP)
Kamis/ 1 Mengkaji kemampuan S:
05-06- mobilitas dan tingkat Pasien mengatakan otot-otottangan
2014 ketergantungan pasien yaitu dan kakinya terasa lebih rileks saat
dengan mengobservasi setelah dilakukan latihan ROM aktif
kemampuan pasien melakukan maupun pasif, pasien terlihat antusias
aktifitas sehari-hari di rumah dalam mengikuti latihan ROM, dan
sakit. pasien dapat melakukan instruksi
dari perawat dengan baik
Mengkaji kekuatan otot O:
ekstremitas pasien yaitu tingkat keterbatasan mobilisasi
dengan menginstruksikan pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan
pasien untuk mengangkat dan pengawasan orang lain dan
tangan kearah samping lurus peralatan atau alat. Kekuatan otot
sejajar dengan bahu dan ekstremitas pasien (ekstremitas kiri
kemudian saya memberikan atas=5, ekstremitas kiri bawah=0,
tahanan maksimal. begitu juga ekstremitas kanan atas=3,
dengan kaki. ekstremitas kanan bawah=3)
Rentang gerak leher dalam batas
Mengkaji rentang gerak pasien normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan
pada leher, pergelangan hiperekstensi 10˚)
tangan, jari-jari tangan, mata Rentang gerak pergelangan tangan
kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dan jari dalam batas normal (fleksi
dengan menginstruksikan 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,
pasien untuk melakukan adduksi 30˚)
gerakan fleksi, ekstensi, Rentang gerak bahu tidak dapat
abduksi, dan adduksi. dilakukan karena pasien tidak dapat
duduk, rentang gerak panggul dan
Menentukan tingkat motivasi lutut kiri 0˚
pasien yaitu dengan Rentang gerak lutut kanan
menanyakan persepsi pasien TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR :
tentang penyakitnya 20 x/menit, HR : 80 x/menit
Daerah yang terpasang gips (tulang
Mencegah pasien jatuh yaitu radius pada lengan kanan, dan tulang
dengan cara meletakkan pagar tibia pada tungkai kanan) bebas dari
pengaman pada tempat tidur tanda-tanda infeksi (-) merah, panas,
gatal, dan edema.
Mengukur tanda-tanda vital A:
pasien (Tekanan darah, suhu Masalah belum teratasi
tubuh, frekuensi nadi, dan
frekuensi nafas) P:
Intervensi dilanjutkan
Mengajarkan dan melatih
pasien latihan ROM aktif yaitu
dengan menginstruksikan
pasien melakukan gerakan
fleksi, ekstensi, abduksi, dan

Universitas Sumatera Utara


adduksi
(ROM aktif) pada daerah yang
tidak mengalami cedera

Mengajarkan dan melatih


ROM pasifyaitu dengan
menggerakkan daerah yang
cedera (kaki kanan, tangan
kanan, pergelangan kaki kanan
dan kiri, jari-jari kaki kanan
dan kiri).

Mengubah posisi pasien tiap 2


jam dan Memonitor kulit yang
tertekan, mengamati
kemungkinan dekubitus

Mengamati tanda-tanda infeksi


pada daerah yang terpasang
gips, mengamati daerah
ektremitas yang terpasang gips

2 Mengkaji kemampuan S:
ambulasi pasien yaitu dengan Keluarga pasien mengatakan
mengobservasi kemampuan sekarang telah mengetahui cara
pasien bergerak kekamar memandikan pasien dengan tingkat
mandi untuk mandi cedera yang minimal, sehingga
tindakan memandikan pasien telah
Mengkaji membran mukosa dapat dilakukan keluarga secara rutin
oral dan kebersihan tubuh O:
pasien yaitu dengan Kuku pasien terlihat bersih, gigi
mengobservasi kebersihan kulit pasien terlihat bersih, bau pada
dan mulut pasien rambut sudah tidak ada, namun
pasien belum dapat melakukan
Memantau kebersihan kuku kebersihan secara mandiri.
sesuai kemampuan perawatan A:
diri pasien yaitu dengan Masalah teratasi sebagian
mengobservasi kebersihan P:
kuku tangan dan kaki pasien Intervensi dilanjutkan
sesuai kemampuan pasien

Membantu pasien dalam


melakukan kebersihan badan,
mulut, rambut, dan kuku yaitu
dengan membantu pasien
untuk memotong kuku tangan
dan kaki, menutup sampiran
tempat tidur, mendekatkan

Universitas Sumatera Utara


peralatan mandi pasien, dan
menginstruksikan keluarga
untuk berhati-hati saat
memandikan pasien

Menganjurkan pasien
menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur

3 Meletakkan pispot atau urinalS:


ditempat yang mudah Pasien tidak mampu bergerak
dijangkau pasien kekamar mandi
O:
Menjelaskan kepada pasien Pasien tidak mampu bergerak
dan keluarga caramenggunakan kekamar mandi, sehingga aktifitas
pispot dan urinal eliminasi dilakukan diatas tempat
tidur dengan bantuan orang lain,
menganjurkan pasien dan perawat menyediakan pispot,
keluarga memerhatikan membantu pasien menggunakannya.
kebersihan saat setelah A:
eliminasi Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan

Catatan :Pada hari jum’at (tanggal 06 juni 2014) tidak dilakukan implementasi karena pasien
pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I

Universitas Sumatera Utara