Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KEPUASAN PASIEN

Nama pasien :
Umur :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Tanggal masuk :
Diagnosa :
Ruang perawatan :

Petunjuk : Isikan sesuai pendapat anda dengan memberi tanda silang (x) untuk pilihan
jawaban dari pertanyaan- pertanyaan berikut ini:
A. Menu makanan
1. Bagaimana pendapat anda terhadap warna makanan yang disajikan?
a. Sangat Menarik
b. Menarik
c. Tidak menarik
d. Sangat tidak menarik
2. Bagaimana pendapat anda untuk tekstur lauk hewani yang disajikan?
a. Sangat empuk
b. Empuk
c. Alot
d. Sangat alot
3. Bagaimana pendapat anda untuk tekstur lauk nabati yang disajikan?
a. Sangat empuk
b. Empuk
c. Tidak empuk
d. Sangat tidak empuk
4. Bagaimana pendapat anda untuk tekstur sayur yang disajikan?
a. Matang sekali
b. Matang
c. Kurang matang
d. Tidak matang
5. Bagaimana pendapat anda untuk tekstur buah yang disajikan?
a. Matang sekali
b. Matang
c. Kurang matang
d. Tidak matang
6. Bagaimana pendapat anda untuk tekstur nasi yang disajikan?
a. Sangat lunak
b. Lunak
c. Keras
d. Sangat keras
7. Bagaimana pendapat anda untuk aroma makanan yang disajikan?
a. Sangat sedap
b. Sedap
c. Tidak sedap
d. Sangat tidak sedap
8. Bagaimana pendapat anda terhadap rasa makanan yang disajikan?
a. Sangat enak

1
2

b. Enak
c. Tidak enak
d. Sangat tidak enak
9. Bagaimana pendapat anda terhadap variasi makanan yang disajikan?
a. Sangat bervariasi
b. Bervariasi
c. Tidak bervariasi
d. Sangat tidak bervariasi
B. Penyajian Makanan
1) Bagaimana pendapat anda terhadap waktu penyajian makanan?
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu
2) Bagaimana pendapat anda terhadap keramahan tenaga penyaji?
a. Sangat ramah
b. Ramah
c. Kurang ramah
d. Tidak ramah
3) Bagaimana pendapat anda terhadap kelengkapan alat makan yang disediakan?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
4) Bagaimana pendapat anda terhadap kebersihan alat makan yang disediakan?
a. Bersih
b. Tidak bersih
C. Konseling Gizi
1. Bagaimana pendapat anda terhadap keramahan ahli gizi?
a. Sangat ramah
b. Ramah
c. Kurang ramah
d. Tidak ramah
2. Bagaimana pendapat anda terhadap penjelasan diet yang dilakukan oleh ahli gizi?
a. Sangat jelas
b. Jelas
c. Kurang jelas
d. Tidak jelas
3. Bagaimana pendapat anda terhadap materi leaflet (lembar penjelasan diet) yang
telah diberikan?
a. Sangat jelas
b. Jelas
c. Kurang jelas
d. Tidak jelas