Anda di halaman 1dari 14

Lampiran Surat

Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas


Tanggal : 9 Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat


di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :
Rekapitulasi Pelaporan di Kabupaten/Kota : ……………………………………………………

No Puskesmas Desa/Kelurahan Kegiatan


Melaksanakan Orientasi Melaksanakan Penyuluhan Melaksanakan Ada alokasi dana untuk Puskesmas melaksanakan kunjungan
Promosi Kesehatan bagi bagi kelompok-kelompok pendampingan UKBM rumah sebagai intervensi PIS-PK
Kader Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan
Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya Triwulan I dan Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya
seterusnya seterusnya seterusnya

…………Orang ………… Ya/Tidak Ya/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Jml sel ……Rmh Jml sel
Orang ……...Kelom ……...Kelomp Rmh Tangga Rmh
pok ok Tangga Tangga

Dst

Jumlah

Keterangan :

1. Rekapan pelaksanaan kegiatan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

2. Rekapan pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Kelompok, jumlahkan kelompok yang ikut kegiatan tersebut
3. Rekapan pelaksanaan kegiatan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang sudah didampingi

4. Rekapan pelaksanaan kegiatan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana untuk UKBM

5. Rekapan pelaksanakan kegiatan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK, jumlahkan rumah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PIS-PK

6. Rekapan pelaksanaan kegiatan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisipasi
sanakan kunjungan Ormas/Kelompok
ntervensi PIS-PK Potensial mendukung
pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat

dan seterusnya Triwulan I dan


seterusnya

……Rmh …… ……
Tangga Ormas/Kelom Ormas/Kelo
pok Potensial mpok
Potensial
Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas
Tanggal : 9 Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat


di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :
Rekapitulasi Pelaporan di Puskesmas : ……………………………………………………

No Desa/Kelurahan Kegiatan
Melaksanakan Orientasi Melaksanakan Penyuluhan Melaksanakan Ada alokasi dana untuk Puskesmas melaksanakan kunjungan
Promosi Kesehatan bagi bagi kelompok-kelompok pendampingan UKBM rumah sebagai intervensi PIS-PK
Kader Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan
Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya Triwulan I dan Triwulan I dan Triwulan I dan seterusnya
seterusnya seterusnya seterusnya

…………Orang ………… Ya/Tidak Ya/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Jml sel ……Rmh Jml sel ……Rmh
Orang ……...Kelom ……...Kelomp Rmh Tangga Rmh Tangga
pok ok Tangga Tangga

Dst

Jumlah

Keterangan :
1. Rekapan pelaksanaan kegiatan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan, jumlahkan kader yang ikut kegiatan tersebut

2. Rekapan pelaksanaan kegiatan Penyuluhan Kelompok, jumlahkan kelompok yang ikut kegiatan tersebut

3. Rekapan pelaksanaan kegiatan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan, jumlahkan Desa/Kelurahan yang sudah didampingi
4. Rekapan pelaksanaan kegiatan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa, jumlahkan Desa yang ada alokasi dana untuk UKBM

5. Rekapan pelaksanakan kegiatan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK, jumlahkan rumah tangga yang ada dan rumah tangga yang diintervensi PIS-PK

6. Rekapan pelaksanaan kegiatan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial, jumlahkan Ormas/Kelompok Potensial yang ikut berpartisipasi
Ormas/Kelompok
Potensial mendukung
pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat

Triwulan I dan
seterusnya

…… ……
Ormas/Kelom Ormas/Kelo
pok Potensial mpok
Potensial
Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ 1704 /Kesmas
Tanggal : 9 Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesma

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat


di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :
Tingkat Desa/Kelurahan : ……………………………………………………

No Kegiatan Indikator Triwulan

I II III
1 Melaksanakan
Orientasi
Promosi Jumlah
Kesehatan bagi Kader yang
Kader menjadi
peserta …………Orang …………Orang …………Orang
2 Melaksanakan Ada : Ada : Ada :
Penyuluhan Jumlah ….Kelompok/Tida ….Kelompok/Tidak ….Kelompok/Tidak
bagi kelompok- kelompok k ada ada ada
kelompok yang
menjadi
peserta
3 Melaksanakan Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
pendampingan
Pelaksanaan
SMD dan MMD
tentang
Kesehatan

4 Ada alokasi dana Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak


untuk UKBM

5 Puskesmas Jumlah ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga ……Rmh Tangga


melaksanakan Rumah
kunjungan Tangga(RT
rumah sebagai ) yang
intervensi PIS- dikunjungi
PK

6 Ormas/Kelomp Jumlah …… …… ……Ormas/Kelompok


ok Potensial Ormas/Kel Ormas/Kelompok Ormas/Kelompok Potensial
mendukung ompok Potensial Potensial
pelaksanaan Potensial
Gerakan
Masyarakat
Hidup Sehat

Keterangan :
1. Puskesmas melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan bagi Kader di Tingkat Desa/Kelurahan,
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

2. Puskesmas melaksanakankegiatan Penyuluhan bagi kelompok-kelompok,


bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

3. Puskesmas melaksanakan pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan di Desa/Kelurahan
bukti kegiatan berupa : Undangan, Jadwal pelaksanaan kegiatan, absensi peserta, dokumentasi kegiatan

4. Puskesmas melakukan Advokasi kepada Kepala Desa untuk mengalokasikan anggaran dari Dana Desa
untuk mendukung kegiatan UKBM, sehingga ada alokasi pendanaan bagi kegiatan UKBM
bukti kegiatan berupa : ada alokasi dana untuk kegiatan UKBM, dokumentasi kegiatan
5. Puskesmas melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK
bukti kegiatan berupa : adanya mapping Rumah Tangga yang bermasalah

6. Puskesmas melaksanakan penggalangan dukungan untuk Ormas/Kelompok Potensial


dalam pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
bukti kegiatan berupa : Nama Ormas dan Kelompok Potensial, kegiatan yang didukung, dokumentasi kegiatan
n Masyarakat di Puskesmas

IV

…………Orang
Ada :
….Kelompok/Tidak
ada

Ya/Tidak

Ada/Tidak

……Rmh Tangga

……
Ormas/Kelompok
Potensial

ntasi kegiatan

ntasi kegiatan

n di Desa/Kelurahan
ntasi kegiatan

ari Dana Desa


okumentasi kegiatan
Lampiran Surat
Nomor : 441.7/ /Kesmas
Tanggal : Februari 2018
Hal : Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas

Template Format Laporan Kegiatan Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat di Puskesmas dan Target Kinerja Tahunan :

Kabupaten/Kota : ……………………………………………………

No Nama Nama Kegiatan Indikator Target Capaian 2018 Triwulan


Puskesmas Desa/Kelurahan
I II III IV
Melaksanakan Orientasi Promosi Jumlah kader yang Minimal 5 Kader per
Kesehatan bagi Kader diorientasi Desa/Kelurahan per tahun
Melaksanakan Penyuluhan bagi Jumlah Kelompok Minimal 2 Kelompok per
kelompok-kelompok yang dilakukan Desa/Kelurahan per Bulan
penyuluhan
Melaksanakan pendampingan Jumlah Seluruh Desa/Kelurahan
Pelaksanaan SMD dan MMD Desa/Kelurahan
tentang Kesehatan yang didampingi
pelaksanaan SMD
dan MMD

Melaksanakan Advokasi kepada Persentase Desa Minimal 40% dari jumlah


Kepala Desa tentang Pemanfaatan memanfaatkan Dana Desa
Dana Desa untuk UKBM Desa untuk UKBM
Melaksanakan Kunjungan Rumah Jumlah Rumah Seluruh Rumah Tangga yang
sebagai intervensi PIS-PK Tangga yang memerlukan Intervensi PIS-
dikunjungi PK
Melaksanakan penggalangan Jumlah Minimal 1 Ormas/Kelompok
dukungan Ormas/Kelompok Ormas/Kelompok Potensial yang berperan serta
Potensial dalam pelaksanaan Potensial yang dalam pelaksanaan Gerakan
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat berperan serta dalam Masyarakat Hidup Sehat per
pelaksanaan Gerakan tahun
Masyarakat Hidup
Sehat
Keterangan

Tulis jumlah besaran dana yang


dialokasikan untuk UKBM tiap Desa
(sebutkan juga jenis UKBMnya)
Tulis nama Ormas/Kelompok Potensial