Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN PENGETAHUAN MENGENAI RUMAH SEHAT PADA


KELUARGA BINAAN RT 004 / RW 005 DESA PANGKALAN, KECAMATAN
TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN.

I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
5. Penghasilan :

II. Pengetahuan tentang sanitasi dasar dan rumah sehat


No Komponen yang dinilai
1 Apakah ada akibat yang akan terjadi bila menggunakan air sungai sebagai air
minum tanpa dimasak ?
a. Ada. Akan menimbulkan penyakit seperti diare.
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
2 Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Bila ingat saja
3 Bagaimana jenis jamban yang paling baik?
a. Jamban leher angsa dan memiliki septic tank
b. Jamban yang langsung dialirkan ke sungai
c. Gali tanah
4 Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :
a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum)
b. Terbuka dialirkan ke saluran umum
c. Tanah
5 Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?
a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang
digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)
b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir
c. Harganya murah dan mudah didapat
6 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?
a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan
tumbuhan
b. Sampah yang berasal dari manusia
c. Tidak tahu
7 Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik :
a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
b. Kaleng susu, kaleng botol minuman
c. Tidak tahu
8 Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :
a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat
didaur ulang
b. Sampah yang dapat membusuk
c. Tidak tahu
9 Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ?
a. Kaleng susu, kaleng botol minuman
b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting
c. Tidak tahu
10 Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampah
anorganik :
a. Dipisahkan
b. Disatukan
c. Tidak tahu
11 Menurut Bapak/Ibu, apa akibatnya jika pembuangan sampah dilakukan secara
sembarangan :
a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit
b. Parit tumpat
c. Tidak tahu
12 Apakah ada manfaat dari membuka jendela pada pagi hari ?
a. Ada, agar udara segar bisa masuk
b. Kurang bermanfaat
c. Tidak bermanfaat
13 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya keadaan lantai rumah ?
a. Bersih dan tidak lembab
b. Bersih dan lembab
c. Tidak menjadi masalah bila tidak bersih dan lembab
14 Menurut Anda, bagaimana sebaiknya langit-langit rumah ?
a. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
b. Ada, kotor dan rawan kecelakaan
c. Tidak ada
15 Pencahayaan yang bagaimana sebaiknya untuk rumah anda ?
a. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan membaca normal
b. Kurang terang sehingga kurang jelas untuk membaca dengan normal
c. Tidak perlu terang karena bukan untuk tempat membaca
III. Kondisi Rumah dan Sanitasi Dasar
Komponen
Hasil
No rumah yang Kriteria Nilai Bobot
penilaian
dinilai
I Komponen Rumah 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari 1
anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak
diplester/papan yang tidak
kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan 3
batu bata yang diplester)
papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen 1
<10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen 2
>10% dari luas lantai
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, lubang ventilasi dapur 1
<10% dari luas lantai dapur
c. Ada, lubang ventilasi >10% 2
dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau
ada exhaust fan atau peralatan
lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat 0
dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang sehingga 1
kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau 2
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan normal
II Kondisi Sanitasi Dasar 25
1 Sarana Air a. Tidak ada 0
Bersih (SGL/ b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
SPT/PP/KU/ tidak memenuhi syarat
PAH) kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan millik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
2 Jamban a. Tidak ada 0
(Sarana pem- b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
buangan ada tutup, disalurkan ke
Kotoran) sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada 2
tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada 3
tutup, septik tank
e. Ada, leher angsa, septik tank 4
3 Sarana pem- a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
buangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah b. Ada, diresapkan tetapi 1
(SPAL) mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan 2
terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air >10m)
e. Ada, dialirkan ke selokan 4
tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut
4 Sarana pem- a. Tidak ada 0
buangan sam- b. Ada, tetapi tidak kedap air dan 1
pah tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak 2
bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup 3
TOTAL HASIL PENILAIAN