Anda di halaman 1dari 1

Nama Ibu :

Tanggal lahir /Umur :


Alamat :
Nama KK :
Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :

No Jumlah hari pemberian Jenis PMT Banyak nya BB TB LILA Nama Yang Menerima T.Tangan Tgl penerimaan PMT

1. 1 s/d 30 hari

2. 31 s/d 60 hari

3. 61 s/d 90 hari