Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KECAMATAN SUKARAMI
DESA / KELURAHAN TALANG BETUTU

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI


NOMOR : SKET / ............ / ............ / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Lurah Talang Betutu Kecamatan
Sukarami Kota Palembang – Sumatera Selatan menerangkan bahwa :

Nama : Ali Suwarno


Tempat tanggal lahir : Palembang, 16 September 1964
Perkerjaan : Karyawan BUMN
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw.09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami dan berdomisili di desa /
kelurahan Talang Betutu Kecamatan Sukarami Kota Palembang – Sumatera Selatan.

Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERNIKAHAN

Berlaku dari tanggal : / / sampai selesai

Demikaian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar yang berwajib
harap maklum.

Sukarami, - - 2015

Mengetahui :

Camat Sukarami Kades / Lurah Talang Betutu

............................... ................................................

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


KECAMATAN SUKARAMI
DESA / KELURAHAN TALANG BETUTU

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI


NOMOR : SKET / ............ / ............ / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa / Lurah Talang Betutu Kecamatan
Sukarami Kota Palembang – Sumatera Selatan menerangkan bahwa :

Nama : Nur Khikmawati Baroroh


Tempat tanggal lahir : Purbalingga, 21 Oktober 1978
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw.09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah penduduk desa kami dan berdomisili di desa /
kelurahan Talang Betutu Kecamatan Sukarami Kota Palembang – Sumatera Selatan.

Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan :

PERSYARATAN PERNIKAHAN

Berlaku dari tanggal : / / sampai selesai

Demikaian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar yang berwajib
harap maklum.

Sukarami, - - 2015

Mengetahui :

Camat Sukarami Kades / Lurah Talang Betutu

............................... ................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN CALON ISTRI


1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Yeni Sudarti A.Md.Keb


b. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
c. Pekerjaan : Bidan
d. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Kartowinangun No.1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang

2. Pendidikan :

a. SD : Thn. 2004
b. SMP : Thn. 2007
c. SMA : Thn. 2010
d. PERTI : Thn. 2013

3. Saudara Kandung :

a. Nama : Reski Indra Cahyadi


Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
b. Nama : Wildania Shakila Azhari
Alamat : Jl. Kartowinangun No.1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
4. keterampilan / Hobi :

- Olah raga

Demikian Riwayat pendidikan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Cibinong, - - 2015
Mengetahui :
a.n Komandan Batalion Pembengkalan Angkutan 1 Calon Istri
Pasipers,

Ardyan Dwi Putranto Yeni Sudarti A.Md.Keb


Kapten Cba NRP 11080097110784

Sub Lampiran
Lampiran Surat Keputusan Kasad
Nomor Skep / 699 / XII / 1987
Tanggal 24 Desember 1987
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DARI CALON ISTERI
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Yeni Sudarti A.Md.Keb
2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
3. Pekerjaan : Bidan
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09
Kel. Talang Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
7. Bapak/Wali :
a) Nama : Ali Suwarno
b) Pekerjaan : Karyawan BUMN
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09
Kel. Talang Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
8. Ibu/Wali :
a) Nama : Nur Khikmawati Baroroh
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09
Kel. Talang Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang

II. Setelah mengetahui dan memahami :


1. Bahwa tugas anggota TNI AD ( Calon suami saya ) adalah mengabdi untuk Nusa
Bangsa dan Negara, serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh kepada tata trtib TNI AD.
2. Kewajiban saya selaku isteri anggota TNI AD
3. Peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang berlaku dilingkungan TNI AD.
III. Demikian ini menyatakan,
1. Sanggup menjadi isteri :
a. Nama Lengkap : Andi Firmansyah
b. Pangkat / NRP : Pratu / 31110042590392
c. Jabatan : Taban Motoris LCR II Kostrad
d. Kesatuan : Yonbekang 1 Divif 1 Kostrad
e. Tempat tanggal lahir : Palembang, 25 Maret 1992
f. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
g. Agama : Islam
h. Alamat : Asrama Yonbekang 1 Divif 1 Kostrad
2. Bersedia dengan sukarela akan segala akibat sebagai istri TNI AD.
3. Patuh dan tunduk kepada peraturan perkawinan, perceraian dan rujuk yang
berlaku dilingkungan TNI AD.
Sukarami, - - 2015
Mengetahui : Calon Istri
Kades / Lurah Talang Betutu
Materai 6000

................................ Yeni Sudarti A.Md.Keb


Mengetahui :
Camat Sukarami

............................

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

I Yang bertanda tangan ini :


1. Nama : Ali Suwarno
2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 16 September 1964
3. Pekerjaan : Karyawan BUMN
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09
Kel Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
Selaku orang tua / wali :
1. Nama : Yeni Sudarti A.Md.keb
2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
3. Pekerjaan : Bidan
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09
Kel Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang

II. Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan menyetujui anak tersebut dikawinkan
dengan:
1. Nama : Andi Firmansyah
2. Pangkat : Pratu / 31110042590392
3. Jabatan : Taban Motoris LCR II Kiharjasa
4. Kesatuan : Yonbekang 1 Divif 1 Kostrad
5. Tempat tanggal lahir : Palembang, 25 Maret 1992
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonbekang 1 Divif 1 kostrad

III. Perkawinan akan dilangsungkan di :....................................................


Pada tanggal :....................................................

IV. Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnnya dan agar yang
berwajib maklum adanya.

Sukarami, - - 2015
Mengetahui :
Kades / Lurah Talang Betutu Orang Tua / Wali

............................................... Ali Suwarno


Mengetahui :
Camat Sukarami

.............................................

DIVISI INFANTERI 1/PRAKASA VIRA GUPTI


BATALYON PEMBEKALAN ANGKUTAN 1/TBY

SURAT IJIN NIKAH


Nomor : SIN/ / / 2015

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Andi Firmansyah.


2. Pangkat / NRP : Pratu / 31110042590392
3. Jabatan : Taban Motoris LCR II Kiharjasa
4. Kesatuan : Yonbekang 1 Divif kostrad
5. Tempat tanggal lahir : Palembang, 25 Maret 1992
6. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonbekang 1 davif 1 kostrad
9. Bapak/Wali :
a) Nama : Sukisman
b) Pekerjaan : Wiraswasta
c) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang Jambe
Kec. Sukarami Kota Palembang
10. Ibu/Wali :
a) Nama : Hapsah
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang Jambe
Kec. Sukarami Kota Palembang

Untuk kawin dengan seorang (Janda/Perawan)

1. Nama : Yeni Sudarti A.Md.Keb


2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
3. Pekerjaan : Bidan
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
7. Bapak/Wali :
a) Nama : Ali Suwarno
b) Pekerjaan : Karyawan BUMN
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
8. Ibu/Wali :
a) Nama : Nur Khikmawati
b) Pekerjaan : Karyawan BUMN
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang

II. Perkawinan akan dilangsungkan : ......................................................................................


Pada tanggal : ......................................................................................

III Surat izin kawin ini berlaku dalam jangka waktu enam bulan terhitung sejak dikeluarkan

Dikeluarkan di Cibinong
Pada tanggal, - - 2015

Komandan Batalyon Pembekalan Angkutan 1,

Ariston Sidabutar,S.H.,M.H
Letnan Kolonel Cba NRP 11970058511275

BATALYON PEMBEKALAN ANGKUTAN 1/TBY


KOMPI HARJASA

SURAT PERMOHONAN IJIN KAWIN

II. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Andi Firmansyah.


2. Pangkat / NRP : Pratu / 31110042590392
3. Jabatan : Taban Motoris LCR II Kiharjasa
4. Kesatuan : Yonbekang 1 Divif kostrad
5. Tempat tanggal lahir : Palembang, 25 Maret 1992
6. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
7. Agama : Islam
8. Alamat : Asrama Yonbekang 1 davif 1 kostrad
9. Bapak/Wali :
a) Nama : Sukisman
b) Pekerjaan : Wiraswasta
c) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang Jambe
Kec. Sukarami Kota Palembang
10. Ibu/Wali :
a) Nama : Hapsah
b) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
c) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang Jambe
Kec. Sukarami Kota Palembang

Untuk kawin dengan seorang (Janda/Perawan)

1. Nama : Yeni Sudarti A.Md.Keb


2. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
3. Pekerjaan : Bidan
4. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
7. Bapak/Wali :
a) Nama : Ali Suwarno
b) Pekerjaan : Karyawan BUMN
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang
8. Ibu /Wali :
a) Nama : Nur Khikmawati
b) Pekerjaan : Karyawan BUMN
c) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang Betutu
Kec. Sukarami Kota Palembang

II. Perkawinan akan dilangsungkan : ......................................................................................


Pada tanggal : ......................................................................................

III Surat izin kawin ini berlaku dalam jangka waktu enam bulan terhitung sejak dikeluarkan

Dikeluarkan di Cibinong
Pada tanggal, - - 2015
,
Mengetahui :
Komandan Kompi Harjasa Pemohon

R.H. Simatupang Andi Firmansyah


Kapten Cba NRP 11060006880881 Pratu NRP 31110042590392
DIVISI INFANTERI 1/PRAKASA VIRA GUPTI
PEMBINA MENTAL

SURAT PERNYATAAN PENDAPAT PEJABAT AGAMA TNI – AD


Nomor : SPPPA/ / /2015
I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Afifi Juwaeni, S.Ag
2. Pangkat : Mayor Caj / 11020013340476
3. Jabatan : Pa Bintal Divif 1 Kostrad
4. Kesatuan : Divif 1 Kostrad
Setelah meneliti surat permohonan izin kawin beserta lampiran-lampirannya dan setelah
melakukan pemeriksaan dengan seksama terhadap :
1. Calon Suami
a. Nama Lengkap : Andi Firmansyah.
b. Pangkat / NRP : Pratu / 31110042590392
c. Jabatan : Taban Motoris LCR II Kiharjasa
d. Kesatuan : Yonbekang 1 Divif kostrad
e. Tempat tanggal lahir : Palembang, 25 Maret 1992
f. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
g. Agama : Islam
h. Alamat : Asrama Yonbekang 1 davif 1 kostrad
i. Bapak/Wali :
1) Nama : Sukisman
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Agama : Islam
4) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang
Jambe Kec. Sukarami Kota Palembang
j. Ibu/Wali :
1) Nama : Hapsah
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Sugihwaras Talang Jambe Rt. 08 Rw. 02 Kel. Talang
Jambe Kec. Sukarami Kota Palembang
2. Calon istri
a. Nama : Yeni Sudarti A.Md.Keb
b. Tempat tanggal lahir : Palembang, 08 Januari 1993
c. Pekerjaan : Bidan
d. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang
Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
g. Bapak / Wali :
1) Nama : Ali Suwarno
2) Pekerjaan : Karyawan BUMN
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang
Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
h. Ibu / Wali :
1) Nama : Nur Khikmawati
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Agama : Islam
4) Alamat : Jl. Kartowinangun No. 1190 Rt. 25 Rw. 09 Kel. Talang
Betutu Kec. Sukarami Kota Palembang
II. Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Keduanya telah memenuhi persyaratan untuk menikah secara islam
2. Perkawinan dilaksanakan dihadapan orang tua (kandung)
3. Dengan mas emas kawin (..................................................)
III. Demikianlah surat pernyataan pendapat ini diberikan untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan
seperlunya.

Dikeluarkan di Cibinong
Pada tanggal, - - 2015

Perwira Pembina Mental.

Afifi Juwaeni, S.Ag


Mayor Caj / 11020013340476