Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jln. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email:puskesmasronowijayan@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos 63471

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT


PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN TAHUN 2018

I. DATA RESPONDEN

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan


1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Keatas
1. PNS/TNI/ POLRI 4. Pelajar/
2. Pegawai Swasta Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta/ 5. Ibu Rmh Tangga
Usahawan 6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama ........................................................

NIP/Data Lainnya ........................................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM PROMOSI


KESEHATAN

HARAPAN KENYATAAN

SM : Sangat Mengharapkan SS Sangat Sesuai


M : Mengharapkan S Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan KS Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan TS Tidak Sesuai
Mohon isi kuesioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia
Pelayanan yang saya terima pada program
HARAPAN KENYATAAN
PROMOSI KESEHATAN
SM M KM TM Di Puskesmas Ronowijayan SS S KS TS
1. Penyuluhan kesehatan di masyarakat dan
institusi
2. Penyebarluasan informasi melalui media
cetak dan elektronik (contoh: leaflet, poster,
spanduk, lembar balik, LCD proyektor, dll)
3. Pertemuan/ refreshing kader kesehatan
4. Pembinaan posyandu
5. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
di Rumah Tangga
6. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
di institusi pendidikan/sekolah
7. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
di Tempat-tempat Umum ( TTU ) seperti
pasar, terminal, masjid, gereja, warung
makan, dll
8. Pendataan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
di tempat kerja, sarana/pelayanan kesehatan,
dll
9. Penjaringan dan pemeriksaan kesehatan
anak sekolah
10. Distribusi obat cacing
11. Pembinaan UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
12. Pelatihan/pembinaan kader kesehatan
sekolah
13. Survei Mawas Diri
14. Bimbingan teknis Desa Siaga
15. Musyawarah Masyarakat Desa
16. Konseling/Konsultasi Kesehatan
JUMLAH

Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan Promosi Kesehatan


(Promkes) di Puskesmas Ronowijayan
(sebutkan)............................................................................................................................
................................................................................................