BAB III

KASUS dan PEMBAHASAN

3.1 Laporan Asuhan Keperawatan

RASUME ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. N DENGAN PANGGUL SEMPIT

DiRuang VK WIDYA

RUMAH SAKIT CIREMAI CIREBON

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Ny. N

Umur : 21 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia

Gol. Darah :O

Alamat : Grenjeng, Kalitanjung .Cirebon

 Tgl masuk Rs : 25 Januari 2018

Tgl Pengkajian : 25 Januari 2018

Diagnosa Medis : CPD 1 Panggul sempit

b. Identitas Penanngung Jawab

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : karyawan swasta

Hub. Dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama

Nyeri pada jalan Lahir

3. Riwayat Kesehatan Saat ini

Pada tanggal 25 januari 2018 pukul 16 : 00 klien Ny. N datang ke RS

Ciremai bersama suaminya Klien Mengeluh Mules dibagian perutnya dan

sakit pada jalan lahir, keluhan yang dirasakan sudah dari empat jam yang

lalu dan mengeluarkan lender. Keluhan muncul pada saat telentang dan

sedikit hilang pada saat duduk, munculnya dua puluh menit dengan lamanya

15 detik. Keluhan yang di rasakan seperti, nyeri tekan dan meremas-remas

dengan skala nyeri 6.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak ada, karena ini persalinan yang pertama dan baru

merasakan kondisi seperti ini.

5. Riwayat kesehatan keluarga

 Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan

6. Riwayat obsterti ginekologi

a. riwayatGinekologi

menarche : 12 Tahun

Siklus : 30 hari

Jumlah darah : sehari 3x ganti

Lamanya : 7 hari

HPHT/ HL : !5 April 2017/ 22 Januari 2018

b. Riwayat Perkawinan

Klien mengatakan iniperkawinan yang pertama

c. Riwayat Kontrasepsi

Klien mengatakan selama perkawinan tidak pernah menggunakan alat

kontrasepsi

d. Riwayat obsetetri

1. Riwayat kehamian sekarang

Kehamilan direncenakan atau tidak:Tidak direncanakan

G1 P0 A0

HPHT 15 April 2017

Usia Kehamilan: 38 minggu

Taksiran Partus: 22 januari 2018

2. Riwayat persalinan sekarang

Mulai persalnan : 16:20

 Keadaan kontraksi : Kuat

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Lemes, tatapan klien sebentar kosong

b. Kesadaran

Compos metris

c. Tanda tanda vital

Tekanan darah :120/70 MMHg

Denyut nadi :87

Frekuensi nafas :21

Suhu : 36,8

d. Ketuban (utuh / pecah)

Utuh

8. Laporan persalinan

a. Pengkajian awal

1. Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I : fundus teraba bulat dan lunak

Leopold II : puka, DJJ 145

Lepold III : presentasi kepala berada di bawah

Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP

2. Pemeriksaan dalam

Pembukaan 4
 3. Dilakukan Kisma (ya,tidak)

Tidak

4. Pengeluaran pervaginam

Keluar cairan dan sedikit darah

5. Perdarahan pervaginam

Tidak ada

6. Kontraksi uterus

Frekuensi : 20menit

Durasi : 10 detik

Kekuatan : cukup kuat atau normal teratur

7. Status janin

Hidup atau tidak : hidup

Presentasi : kepala sudah di bawah, masuk PAP

b. Skala persalinan I

1. Mulai persalinan

25 Januari 2018 pukul 16:20 WIB

2. Tanda dan gejala

Keluar cairan dan sedikit lender darah, PD 4cm, merasakan ada

kontraksi

3. Lama kala I : 4 jam

4. Keadaan psikososial

Klien melakukan nafas dalam, klien merasa cemas

 5. Tindakan

Pemeriksaan dalam, persiapan persalinan, pembersihan vulva

hygine

6. Pengobatan

Terpasangnya infuse RL di tangan kanan

7. Observasi kemajuan persalinan

N Tanggal / jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan

o
1. 25 Januari 2018 / 16:30 20 menit, 3x 145 x/ Pembukaan
WIB durasi 10 detik menit 4cm
2. 25 Januari 2018 / 19:00 20 menit, sering Tidak Pembukaan
WIB dengan durasi 10 dilaku 6
detik kan

c. Kala persalinan II

1. Mulai

25 Januari 2018 pukul 20:05 – 20:20

2. Lama kala II

15 menit

3. Tanda dan gejala

Kontraksi kuat, teratur dan sering. Ketuban pecah, pembukaan

sudah lengkap kepala bayi mulai terlihat. Klien mengatakan lelah.

4. Upaya meneran

Ketika his datang klien mengeran dengan posisi kepala dorsal

rekumben, kepala fleksi saat mengeran

 5. Tindakan

Merobek perineum, mengeluarkan bayi

6. Keadaan pikososial

Klien tetap mengambil nafas dalam, klien merasa lelah

d. Kala III

1. Tanda dan gejala

Bayi sudah dilahirkan, tali pusat tampak keluar dari vagina

2. Waktu lahir plasenta : 20:30

3. Tindakan

Hacting luka epis

4. Pengobatan

Tidak ada

e. Skala IV

1. Mulai : 21:15 WIB

2. Tanda tanda vital

TD : 120/80 MMHg

N : 86 x/menit

RR : 20 x/ menit

S : 36,5

3. Keadaan uterus

Masih teraba keras

4. Karakteristik perdarahan
 Warna merah segar

5. Tindakan

Observasi pemeriksaan post partum

f. Keadaan bayi

1. Waktu lahir : 25 Januari 2018 pukul 20:20

2. Jenis kelamin : laki laki

3. Nilai APEAR : 10

4. BB dan PB : 3,24 dan 50 cm

5. Lingkar kepala : 34

6. Lingkar dada : 33

7. Lingkarlengan : 10

8. Suhu : 36,0

9. Perawatan mata : pemberian obat topical

9. Pemeriksaan Penunjang : USG

10. Data Fokus

No Data subyektif Data obyektif

1. Klien mengeluh mules Klien tampak meringis,dilatasi
dan nyeri tekan pada jalan serviks 4 cm, keluar cairan dan
kahir dengan skala dari lendir darah, TD : 120/80, n : 86,
empat jam yang lalu RR : 20, S : 36,2
 2. Klien merasa cemas Klien terlihat gelisah, dari hasil
dalam persalinan dan pemeriksaan penunjang terdapat
takut anaknya tidak panggul sempit
selamat. Dengan kondisi
pinggulnya sempit
3. Pada kala II klien Klien tampak pucat, ketika his
mengatakan lelah saat datang klien mengeran dengan
mengeran posisi kepala dorsal rekumban /
kepala fleksi saat mengeran, kepala
bayi sudah mulai terlihat
4. - Pada kala III terdapat luka epis

B. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah

1. S: klien mengeluh mules Kontraksi uterus, Nyeri
dan nyeri tekan pada jalan trauma jaringan dan persalinan
lahir dari empat jam yang dilatasi serviks akibat
lalu dengan skala 6 dorong dari janin
O: Klien tampak
meringis,dilatasi serviks 4
cm, keluar cairan dan
lendir darah, TD : 120/80,
n : 86, RR : 20, S : 36,2
2. S: Klien merasa cemas Ketakutan dalam proses Kecemasan
dalam persalinan dan dalam persalinan akibat
takut anaknya tidak CPD
selamat
O: klien tampak gelisah,
hasil dari USG klien
pinggulnya sempit
3. S: Pada kala II klien Penurunan produksi Keletihan
mengatakan lelah saat energy dan peningkatan
mengeran kebutuhan energy
O: ketika his datang klien
mengeran dengan posisi
kepala dorsal rekumban,
kepala fleksi saat
 mengeran, kepala bayi
sudah mulai terlihat
4. S: - Luka epis Resiko infeksi
O: pada kala III terdapat
luka epis

2. Diagnosa keperawatan Prioritas

1) Kecemasan b.d . ketakutan proses dalam proses persalinan dan lama proses

persalinan akibat cpd

2) Nyeri persalinan b.d kontraksi uterus,trauma jaringan dan dilatsi servis

3) Keletihan b.d penurunan produksi energy dan peningkatan kebutuhan energy

4) Resiko infeksi b.d luka epis

3. Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi

keperawatan
1. Kecemasan b.d Setelah dilakukan -gunakan -mening S:klien tidak
ketakutan proses tindakan klien pendekatan yang Katkan ketengan mengatakan
dalam proses merasa tenang dan yang klien cemas lagi
persalinan dan rileks menghadapi menenangkan -mening O:klien tampak
lama proses persalinan -dorong keluarga Katkan motivasi rileks
persalinan akibat menemani anak klien A :masalah
CPD -jelaskan prosedur -mening teratasi
dan apa yang di Katkan P :hentikan
rasakan selama Klien untuk tindakan
prosedur dan mengendalikan dan keperawatan
berikan gambaran mempersiapkan
yang jelas tentang mental hal ini akan
proses persalinan mengurangi
 -intruksikan klien kecemasan yang di
menggunakan alami
teknik relaksasi
2. Nyeri persalinan Stelah di lakukan -kaji nyeri secara - membantu dalam S : klien
tindakan komprehensif mendiagnosa dan mengataka
keperawatan klien termasuk lokasi, menentukan n dapat
dapat bertoleransi karakteristik, tindakan yang akan mengontro
terhadap nyeri yang durasi, frequensi, dilakukan l rasa nyeri
dialami dengan dan kualitas - untuk mengurangi O : klien
kriteria hasil : - - intruksikan klien rasa nyeri tampak
klien tidak meringis menggunakan rileks
-ttv normal klinik relaksasi A:
Masalah
teratasi
P:
hentikan
tindakan
keperawata
n
3. Keletihan Setelah di -ajarkan klien -untuk S : klien
berhubungan lakukan mengeram secara memaksimalkan mengatakan
dengan tindakan baik dan benar mengedan yang baik bayinya ingin
penurunan proksi keperawatan -intruksikan - memberi atau cepat keluar
energy dan keletihan kluarga untuk membantu klien O : klien tampak
peningkatan dapat menyemangati dalam persalinan bersemangat
kebutuhan energy teratasi klien - untuk mengurangi A : Masalah
- anjurkan klien dan menghilangkan teratasi
untuk istirahat rasa lelah ibu dan P : Hentikan
dan beri makan menaikan energy tindakan
dan minum keperawatan
4. Resiko infeksi Setelah dilakukan Jahit luka dengan Sebagai salah satu S:
b.d luka epis tindakan teknik aseptic tindakan untuk O:tidak ada kemerahan, jahita
keperawatan resiko -Kaji tanda tanda meminimalisir tampak tidak ada perdarahan
infeksi dapat di infeksi infeksi A: masalah teratasi
minimalisir pada P: hentikan tindakan keperaw
luka
epis
D. implementasi dan evaluasi keperawatan
No. D Tanggal Implementasi
X
1. 1 25 Januari -menggunakan pendekatan
2018 yang menenangkan
-mendorong keluarga
untuk menemani anak
-menjelaskan prosedur dan
apa yang dirasakan
prosedur dan berikan
gambaran yang jelas
tentang proses persalinan
-Mengintruksikan klien
menggunakan teknik
relaksasi
2. 2 - -Mengkaji nyeri secra
komperehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi dan
kualitas
-Mengintruksikan klien
menggunakan teknik
relaksasi
3. 3 - -Mengajarkan klien
mengedan yang baik dan
benar
-Menganjurkan klien untuk
istirahat, makan dan
minum
4. 4 - -Menjahit luka dengan
teknik aseptic
-Mengkaji tanda-tanda
infeksi pada luka
episiofomi
Evaluasi TTD
S: klien mengatakan
tidk cemas lagi
O: klien tampak rileks
A: masalah teratasi
P: Hentikan tindakan
keperawatan
S: Klien mengatakan
dapat mengontrol rasa
nyeri
O: klien tampak rileks
A: masalah teratasi
P: Hentikan tindakan
keperawatan
S: klien mengatakan
bayinya ingin cepat
keluar
O: klien tampak
bersemangat
A: masalah teratasi
P: hentikan tindakan
keperawatan
S: Klien merasa lega
O: klien tampak rileks
A: masalah teratasi
P: Hentikan tindakan
keperawatan