LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi

Nama : M.Husni Thamrin

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Kawin : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjan : Wiraswasta

Alamat : Bandar Khalifah

Suku : Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Demam

Telaah :

- Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan

keluhan demam. Demam dirasakan pasien sejak ± 8

hari yang lalu. Demam bersifat naik turun, demam

meningkat pada sore hari dan demam turun ketika

pasien mengkonsumsi obat penurun panas, demam

disertai dengan menggigil. Pasien juga mengeluhkan

oyong sejak ± 8 hari yang lalu, pasien juga

48
 mengeluhkan mual tetapi tidak disertai dengan

muntah sejak ± 8 hari yang lalu.

- Pasien mengeluhkan batuk ± 4 hari ini, batuk disertai

dahak , dahak berwarna putih kekuningan, batuk

berdarah tidak dijumpai.

- Pasien mengeluhkan nyeri pada dada, nyeri

dirasakan pada saat batuk namun nyeri dada yang

dirasakan tidak menjalar.

- Pasien mengeluhkan adanya sesak napas, sesak

dirasakan sejak ± 8 hari yang lalu, sesak hilang

timbul, sesak semakin memberat saat pasien

beraktivitas dan sesak terasa ringan saat pasien

beristirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, makanan

dan emosi.

- Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak ± 5

hari yang lalu, nyeri bersifat hilang timbul, nyeri

dirasakan ketika pasien terlambat makan dan nyeri

menghilang ketika pasien mengkonsumsi obat

lambung.

- Pasien mengeluhkan mencret sejak ± 5 hari yang lalu

dengan frekuensi 3 kali dalam sehari. Mencret

dengan konsistensi cair, air lebih banyak dari pada

49
 ampas dengan volume 120 ml. Lendir dan darah

tidak dijumpai.

- Pasien mengeluhkan nafsu makan menurun sejak ±8

hari yang lalu.

- BAK normal.

RPT : Maag

RPK : tidak ada

Riwayat Alergi : tidak ada

Anamnesa Umum

-Badan kurang enak : Ya - Tidur : Terganggu

-Merasa capek/lemas : Ya - Berat badan : Menurun

-Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Ya

- Menggigil : Ya - Demam : Ya

- Nafsu makan : Menurun - Pening : Tidak

Anamnesa Organ

1.Cor

- Dyspneu d’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak

- Dyspneu d’repost : Tidak - Angina pectoris : Tidak

- Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak

- Nycturia : Tidak - Asma cardial : Tidak

50
2. Sirkulasi Perifer

- Claudicatio intermitten : Tidak - Gangguan tropis : Tidak

- Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas-kebas : Tidak

- Rasa mati ujung jari : Tidak

3. Tractus Respiratorius

- Batuk : Ya - Stridor : Tidak

- Berdahak : Ya - Sesak nafas : Tidak

- Hemaptoe : Tidak - Suara parau : Tidak

- Sakit dada waktu bernafas : Tidak

- Pernafasan cuping hidung : Tidak

4. Tractus Digestivus

A. Lambung

- Sakit diepigastrium sblm/ssdh makan : ya - Sendawa : Tidak

- Rasa panas di epigastrium : Tidak - Anoreksia : Ya

- Muntah (freq, warna, isi, dll) : Tidak - Dysphagia : Tidak

- Mual-mual :Ya - Foetor es ore : Tidak

- Hematemesis : Tidak - Pyrosis : Tidak

- Ructus : Tidak

B. Usus

- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak

- Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak

- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : Ya - Obstipasi : Tidak

- Flatulensi : Tidak
- Haemorrhoid : Tidak

- Diare (freq, warna,konsistensi) : Ya (3x/hari, konsistensi cair)

C. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan : Tidak - Gatal-gatal di kulit : Tidak

- memancar ke :- - Asites : Tidak

- Kolik : Tidak - Oedema : Tidak

- Ikterus : Tidak - Berak dempul : Tidak

5. Ginjal dan Saluran Kencing

- Muka sembab : Tidak - Sakit pinggang memencar ke : Tidak

- Kolik : Tidak - Oliguria : Tidak

-Miksi (freq, warna, - Anuria : Tidak

sebelum/sesudah - Polakisuria :Tidak

miksi, mengedan) :Ya(3x/hari,

kuning jernih)

6. Sendi

- Sakit : Tidak - Sakit digerakkan : Tidak

- Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak

- Merah : Tidak - Stand abnormal : Tidak

7. Tulang

- Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak

- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak

8. Otot
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak

- Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak

9. Darah

- Sakit di mulut dan lidah : Tidak -Muka pucat : Tidak

- Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak :Tidak

- Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah :Tidak

- Merah di kulit : Tidak -Perdarahan Sub kutan :Tidak

10.Endokrin

A. Pankreas

- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak

- Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak

- Poliuri : Tidak

B. Tiroid

- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak

- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak

C. Hipofisis

- Akromegali : Tidak - Distrofi adipos kongenital : Tidak

11. Fungsi Genital

- Menarche :- - Ereksi : Tidak ditanyakan

- Siklus haid :- - Libido seksual : Tidak ditanyakan

- Menopause :- - Coitus : Tidak ditanyakan

-G/P/Ab : -/-/-

12. Susunan Saraf

- Hipoastesia :Tidak - Sakit kepala : Ya

- Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak

- Paralisis : Tidak

13. Panca Indera

- Penglihatan : Baik - Pengecapan : Baik

- Pendengaran : Baik - Perasaan : Baik

- Penciuman : Baik

14. Psikis

- Mudah tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak

- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak

- Gelisah : Tidak

15. Keadaan Sosial

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Hygiene : Baik

Anamnesa Penyakit Terdahulu :-

Riwayat Pemakaian obat : Os pernah mengkonsumsi obat penurun

panas dan obat sakit lambung namun os lupa

nama obatnya.

Anamnesa Penyakit Veneris

- Bengkak kelenjar regional : Tidak - Pyuria : Tidak

- Luka – luka di kemaluan : Tidak - Bisul – bisul : Tidak

Anamnesa Intoksikasi :-
Anamnesa Makanan :

- Nasi : Freq tidak teratur /hari - Sayur : Ya

- Ikan : Ya - Daging : Ya

Anamnesa Family :

- Penyakit-penyakit family :-

- Penyakit seperti orang sakit : Ya

- Anak-anak :2, Hidup : 2, Mati : -

Status Presents

Keadaan Umum :

Sensorium : Compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Temperatur : 39,2°C

Pernafasan: 20x/menit, reg, tipe pernafasan: thorakal abdominal

Nadi : 88x/menit, equal, tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit

- Anemi : Ya - Eritema : Tidak

- Ikterik : Tidak - Turgor : Baik

- Sianose : Tidak - Gerakan aktif : Ada

- Dispnoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Tidak

- Edema : Tidak

Keadaan Gizi

BB : 67 kg TB : 168 cm
 IMT: BB/(TB/100)2 =67/(168/100)2 =67/2.82=23.7

Kesan : Beresiko

Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

- Pertumbuhan rambut : Normal

- Sakit kalau dipegang : Tidak

- Perubahan lokal : Tidak

a. Muka

- Sembab : Tidak - Parese : Tidak

- Pucat : Tidak - Gangguan lokal : Tidak

- Kuning : Tidak - Ruam kemerahan : Tidak

b. Mata

- Stand mata : Normal - Ikterus : Tidak

- Gerakan : Kesegala arah - Anemia : Ya

- Exoftalmos : Tidak - Reaksi pupil : Rc +/+

- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak

c. Telinga

- Sekret : Tidak -Bentuk : Normal

- Radang : Tidak -Atrofi : Tidak

d. Hidung

- Sekret : Tidak - Benjolan-benjolan : Tidak

- Bentuk : Normal

e. Bibir
 - Sianosis : Tidak - Kering : Tidak

- Pucat : Tidak - Radang : Tidak

- Risus sardonicus : Tidak - Oral trush : Tidak

f. Gigi

-Karies : Tidak - Jumlah :Lengkap

-Pertumbuhan : Normal - Pyorrhoe alveolaris : Tidak

g. Lidah

- Kering : Tidak - Beslag : Tidak

- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak

- Oral trush : Tidak

h. Tonsil

- Merah : Tidak - Membran : Tidak

- Bengkak : Tidak - Angina lacunaris : Tidak

- Beslag : Tidak

2. Leher

Inspeksi

- Struma : Tidak - Torticolis : Tidak

- Kelenjar bengkak : Tidak - Venektasi : Tidak

- Pulsasi vena : Tidak

Palpasi

- Posisi trachea : Medial - Kosta servikalis: Tidak

- Tekanan vena jugularis : R-2cm H2O

- Sakit/nyeri tekan : Tidak

 - Opistotonus : Tidak

3. Thorax Depan

Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak

- Simetris/asimetris : Simetris - Pembengkakan : Tidak

- Bendungan vena : Tidak - Pulsasi verbal: Tidak

- Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae: Normal

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak - Iktus kordis : Tidak teraba

- Fremitus suara : Mengeras a. Lokalisasi :-

pada basal paru kanan b. Kuat angkat : -

- Fremissement : Tidak c. Melebar :-

- Opistotonus : Tidak d. Iktus negatif :-

Perkusi

- Suara perkusi paru : Sonor memendek pada basal paru kanan

- Batas paru hati

 Relatif : ICS V Dextra

 Absolut : ICS VI Dextra

 Gerakan bebas : 2 cm

 Batas jantung :

 Atas : ICR III Linea Parasternalis Sinistra

  Kanan : ICR IV Linea Sternalis Dextra

 Kiri : ICR V 2cm Medial Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi

 Paru-paru

 Suara pernafasan : Vesikuler mengeras pada basal paru kanan

 Suara tambahan :

a. Ronkhi basah : dijumpai pada basal paru kanan

b. Ronkhi kering : tidak

c. Krepitasi : tidak

d. Gesek pleura : tidak

 Cor

 Heart rate : 88 x/menit, reguler, intensitas : sedang

 Suara katup :

M1 > M2 A2 > A1

P2 > P1 A2 > P2

 Suara tambahan :

 Desah jantung fungsionil/organis : Tidak

 Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak

4. Thorax Belakang

Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis

- Simetris/asimetris : Simetris kanan=kiri

- Benjolan-benjolan : Tidak
 - Scapula alta : Tidak

- Ketinggalan bernafas : Tidak

- Venektasi : Tidak

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak

- Fremitus suara : Mengeras pada basal paru kanan

- Penonjolan – Penonjolan : Tidak

Perkusi

- Suara perkusi paru : Sonor memendek pada basal paru kanan

- Batas bawah paru :

 Kanan : proc. Spin. Vert. Thorakalis IX

 Kiri : proc. Spin. Vert. Thorakalis X

- Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi

- Suara pernafasan : Vesikuler pada basal paru kanan

- Suara tambahan : ronkhi basah pada basal paru kanan

5. Abdomen

Inspeksi

- Bengkak : Tidak

- Venektasi/pembentukan vena : Tidak

- Gembung : Tidak

- Sirkulasi kolateral : Tidak

- Pulsasi : Tidak

Palpasi

- Defens muskular : Tidak

- Nyeri tekan : ya, nyeri tekan region epigastrium

- Lien : Tidak teraba

- Ren : Tidak teraba

- Hepar : Tidak teraba

 Perkusi

- Pekak hati : Ya

- Pekak beralih : Tidak

Auskultasi

- Peristaltik usus : peristaltik meningkat (10x/menit)

6. Genitalia

- Luka : TDP - Nanah : TDP

- Hernia : TDP - Sikatriks : TDP

7. Extremitas

a. Atas Dextra |Sinistra

- Bengkak : Tidak | Tidak

- Merah : Tidak | Tidak

- Stand abnormal : Tidak | Tidak

- Gangguan fungsi : Tidak | Tidak

- Tes rumpelit : Tidak | Tidak

Reflex : Biceps :+|+

Triceps :+|+

Radio periost : + | +

b. Bawah Dextra |Sinistra

- Bengkak : Tidak | Tidak

- Merah : Tidak | Tidak

- Oedem : Tidak | Tidak

- Pucat : Tidak| Tidak

 - Ganguuan fungsi : Tidak | Tidak

- Varises : Tidak | Tidak

Reflex : KPR :+|+

APR :+|+

Struple :+|+

Pemeriksaan Laboratorium rutin

Darah17/12/2016

Hb 12,5 g/dl 13 – 18

Hitung Eritrosit 3,9 x 106/µL 4.5 – 6.5

Leukosit 21,800 /µL 4.000 – 11.000

Hematokrit 35.2% 40 – 54

Trombosit 385.000 /µL 150.000 – 450.000

Index Eritrosit

MCV 89.8 fL 80 – 96

MCH 31.8pg 27 – 31

MCHC 35.5 % 30 – 34

Hitung Jenis leukosit :

Eosinofil 1% 1–3

Basofil 0% 0–1

N.Stab 0% 2–6

N.Seg 88% 53 – 75

Limfosit 6% 20 – 45

Monosit 5% 4– 8
 KIMA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum 34 mg/dl 20-40
Kreatinin 1.09 mg/dl 0.6-1.1
Asam Urat 4.1 mg/dl 3.4-7.0
Elektrolit
Natrium 134 mg/dl 135-155
Kalium 3.1 mg/dl 3.5-5.5
Chlorida 93 mg/dl 98-106

IMUNOSEROLOGI HASIL
Widal
Salmonella Typhi- O 1/80
Salmonella Paratyphi AO 1/40
Salmonella Paratyphi BO 1/40
Salmonella Paratyphi CO 1/40
Salmonella Typhi – H 1/40
Salmonella Paratyphi AH 1/40
Salmonella Paratyphi BH 1/80
Salmonella Paratyphi CH 1/40

Foto Thorax 19/12/2016

Sudut Costoprenicus normal. Diafragma normal

Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal

Paru : Infiltrat di basal kanan

Kesan : Pneumonia
RESUME

Anamnesa

Keluhan utama : Febris

Telaah :

- Febris ± 8 hari bersifat intermiten menggigil.

Vertigo serta nausea dijumpai sejak ± 8 hari ,

vomiting tidak dijumpai.

- batuk berdahak ± 4 hari ini, dahak berwarna putih

kekuningan, hemaptoe tidak dijumpai.

- dada terasa nyeri, nyeri pada saat batuk namun

nyeri tidak dirasakan menjalar.

- Dyspnoe d’effort dijumpai ± 8 hari yang lalu,

dyspnoe tidak dipengaruhi cuaca,emosi dan

makanan.

- Nyeri epigastrik ± 5 hari yang lalu.

- Diare ± 5 hari yang lalu, frekuensi 3 kali dalam

sehari. Diare dengan konsistensi cair, air lebih

banyak dari pada ampas dengan volume 120 ml.

Lendir dan darah tidak dijumpai.

- Anoreksia sejak ± 8 hari yang lalu.

- Miksi normal.

- RPT : gastritis

- RPK : tidak ada

Riwayat Alergi :-
Status Present:

Keadaan umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Mentis Anemia : Ya TB : 38 kg

Tekanan Darah :120/70mmHg Ikterus : Tidak BB : 158 cm

Nadi :88x/menit Sianosis : Tidak RBW : 23,7%

Nafas:20 x/menit Dyspnoe : Tidak Kesan :

Suhu : 39,2°C Edema : Tidak Beriko

Eritema : Tidak

Turgor : Baik

Gerakan aktif : Ada

Sikap paksa : Tidak

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thoraks : I : Fusiformis

P : Stem fremitus mengeras pada basal paru kanan

P : Sonor memendek pada basal paru kanan

A : vesikuler mengeras pada basal paru kanan dan

Terdapat suara nafas tambahan ronkhi basah pada basal paru

kanan

Abdomen : Nyeri tekan pada region epigastrium

Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin dan Kimia Darah

- Urin : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Darah : tanggal 19/10/2016 Hb menurun, eritrosit menurun,

leukositosis, hematokrit menurun, MCV menurun, MCH meningkat,

MCHC meningkat, N. Stab Menurun, N. Seg meningkat, Limfosit

menurun, LED meningkat, Na menurun, K menurun, Cl menurun.

- Tinja : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosa Banding :

1. Pneumonia + Gastritis + GE Akut dengan Dehidrasi Ringan

+ Hipokalemia

2. TB Paru + Gastritis + GE Akut dengan Dehidrasi Ringan Akut

+Hipokalemia

3. PPOK +Gastritis+ GE Akut dengan Dehidrasi Ringan

+Hipokalemia

4. Ca Paru +Gastritis+ GE Akut dengan Dehidrasi Ringan

+Hipokalemia

5. Pneumothorax + GE Akut dengan Dehidrasi Ringan

+Hipokalemia
Diagnosa Sementara : HIV Stage III + TB Paru + Kandidiasis Oral

Terapi :

- Aktifitas : Tirah Baring

- Diet : Diet M II

- Medikamentosa:

 IVFD RL 30 gtt/i

 Paracetamol tab 3x500mg

 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam

 Inj. Ciprofloxacin drips 200mg 12 jam

 Inj. Novalgin 1 amp (klp)

 Paracetamol 3x500mg

 Erythromycin 3x250mg

 New diatabs 3x1

 As. Mefenamat

 KSR 1x1

 Ambroxol syr 3x1cth

Pemeriksaan Anjuran/Usul :

 Darah rutin

 Widal test

 Foto thorak

 Faal hati dan ginjal

 Metode Daldiyono

Tabel Skor Penilaian Klinis Dehidrasi

Klinis Skor Klinis

1. Rasa haus atau muntah 1
2. Tekanan darah sistolik 60-90 1
mmHg
3. Tekanan darah sistolik <60 2
mmHg
4. Frekuensi nadi >120x?menit 1
5. Kesadaran apatis 1
6. Kesadaran samnolen, spoor, atau 2
koma
7. Frekuensi napas >30x/menit 1
8. Facies cholerica 2
9. Vox cholerica 2
10. Turgor kulit menurun 1
11. Washer women’s hand 1
12. Ekstremitas dingin 1
13. Sianosis 2
14. Umur 50-60 tahun -1
15. Umur >60 tahun -2

Interpretasi jika skor <5 = Dehidrasi Ringan

5-10 = Dehidrasi Sedang

>10 = Dehidrasi Berat

Skor/15 x 10% = 0/15 x 10% = 0 ( Dehidrasi Ringan )