PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Supiansyah, SKM 1 Nama Norbaiyah, Amd.Keb
2 NIP 19631010 198411 1 001 2 NIP 19850807 201001 2 026
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.1 / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / II D
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Batu Kajang 5 Unit Kerja Polindes Sungai Terik
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0.001) 0,320 320 Kegiatan 100 12 Bln

2 Melakukan anamnese pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.288 360 10 Kegiatan 100 12 Bln

3 Melakukan anamnese pada kasus patologis dan kegawatdaruratan kebidanan (0.002) 0.002 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

4 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.288 360 10 Kegiatan 100 12 Bln
5 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002) 0.002 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

6 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.005) 0.180 360 10 Kegiatan 100 12 Bln

7 Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002) 0.002 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.005) 0.020 40 10 Kegiatan 100 12 Bln

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis dan kegawatdaruratan kebidanan (0.002) 0.002 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

10 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis kebidanan tanpa masalah (0.007) 0.252 360 10 Rencana 100 12 Bln

11 Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003) 0.004 12 10 rencana 100 12 Bln

12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.005) 0.180 360 10 Kegiatan 100 12 Bln

13 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.004) 0.005 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

14 Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.007) 0.252 360 10 Kegiatan 100 12 Bln

15 Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003) 0.004 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

16 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (0.005) 0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln

17 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (0.005) 0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala III (0.005) 0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln

19 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (0.006) 0.210 35 Klien/Pasien 100 12 Bln
 20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR (0,003) 3.600 1200 Kegiatan 100 12 Bln

21 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala I (0.006) 0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln

22 Melaksananan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala II (0.006) 0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln

23 Melaksananan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala III (0.006) 0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln

24 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah persalinan kala IV (0.006) 0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln

25 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, Hormonal, Oral dan suntik (0.001) 0.080 80 Kegiatan 100 12 Bln

26 Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.013) 0.016 12 10 Kegiatan 100 12 Bln

27 Melakukan KIE pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.026) 0.031 12 10 Klien/Pasien 100 12 Bln

28 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis kebidanan (0.01) 0.040 40 10 Rujukan 100 12 Bln

29 Melakukan rujukan pada kasus patologis kebidanan (0.04) 0.048 12 10 Rujukan 100 12 Bln

30 Melakukan evaluasi pada pasien dengan kasus fisiologis kebidanan tanpa masalah (0.06) 2.160 360 10 Laporan 100 12 Bln

31 Melakukan evaluasi pada pasien dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003) 0.004 12 10 Laporan 100 12 Bln

32 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis kebidanan tanpa masalah (0.008) 0.288 360 10 Laporan 100 12 Bln

33 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003) 0.004 12 10 Laporan 100 12 Bln

34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu dan keluarga (0.001) 0.035 35 Kegiatan 100 12 Bln

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (0.008) 0.016 20 10 Laporan 100 12 Bln

Unsur Penunjang

37 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota (0.75) 0.750 1 Tahun 100 12 Bln

9.46
Tana Paser, 2 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Supiansyah, SKM Norbaiyah, Amd.Keb

19631010 198411 1 001 19850807 201001 2 026

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output
Kual/Mut
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (0.001) 0,320 320 Kegiatan 100 12 Bln 0 0,320 306 Kegiatan 82 12 Bln 253.63 84.54

2 Melakukan anamnese pada kasus fisiologis tanpa masalah (0.008) 0.288 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.288 280 10 Kegiatan 87 12 Bln 240.78 80.26

Melakukan anamnese pada kasus patologis dan kegawatdaruratan

3
kebidanan (0.002)
0.0024 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0024 10 10 Kegiatan 85 12 Bln 244.33 81.44

Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis tanpa masalah

4
(0.008)
0.288 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.288 280 10 Kegiatan 86 12 Bln 239.78 79.93

Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien patologis

5
kegawatdaruratan kebidanan (0.002)
0.0024 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0024 10 10 Kegiatan 85 12 Bln 244.33 81.44

Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

6
kasus fisiologis tanpa masalah (0.005)
0.18 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.18 280 10 Kegiatan 86 12 Bln 239.78 79.93

Membuat Diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

7
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002)
0.0024 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0024 10 10 Kegiatan 84 12 Bln 243.33 81.11

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus

8
fisiologis tanpa masalah (0.005)
0.02 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.02 39 10 Kegiatan 86 12 Bln 172.83 57.61

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus

9
patologis dan kegawatdaruratan kebidanan (0.002)
0.0024 40 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0024 10 10 Kegiatan 85 12 Bln 186.00 62.00

Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

10
kebidanan tanpa masalah (0.007)
0.252 360 10 Rencana 100 12 Bln 0 0.252 280 10 Rencana 87 12 Bln 240.78 80.26

Menyusun rencana asuhan kebidanan pada kasus patologis

11
kegawatdaruratan kebidanan (0.003)
0.0036 12 10 rencana 100 12 Bln 0 0.0036 10 10 rencana 86 12 Bln 245.33 81.78

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus

12
fisiologis tanpa masalah (0.005)
0.18 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.18 280 10 Kegiatan 87 12 Bln 240.78 80.26

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus

13
patologis kegawatdaruratan kebidanan (0.004)
0.0048 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0048 10 10 Kegiatan 86 12 Bln 245.33 81.78

Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa

14
masalah (0.007)
0.252 360 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.252 280 10 Kegiatan 86 12 Bln 239.78 79.93

Melakukan persiapan alat dan obat pada kasus patologis

15
kegawatdaruratan kebidanan (0.007)
0.0036 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0036 10 10 Kegiatan 85 12 Bln 244.33 81.44
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
16
masalah persalinan kala I (0.005)
0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 0.175 33 Klien/Pasien 83 12 Bln 253.29 84.43
 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
17
masalah persalinan kala II (0.005)
0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 0.175 32 Klien/Pasien 83 12 Bln 250.43 83.48

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa

18
masalah persalinan kala III (0.005)
0.175 35 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 0.175 31 Klien/Pasien 83 12 Bln 247.57 82.52

Melakanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah

19
persalinan kala IV (0.006)
0.21 35 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 0.21 29 Klien/Pasien 83 12 Bln 241.86 80.62

Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis kesehatan

20 reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan 3.6 1200 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 3.6 1047 Klien/Pasien 85 12 Bln 248.25 82.75
KB AKDR (0,003)

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis

21
bermasalah persalinan kala I (0.006)
0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.042 5 Kegiatan 84 12 Bln 231.43 77.14

Melaksananan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis

22
bermasalah persalinan kala II (0.006)
0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.042 3 Kegiatan 84 12 Bln 202.86 67.62

Melaksananan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis

23
bermasalah persalinan kala III (0.006)
0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.042 4 Kegiatan 84 12 Bln 217.14 72.38

Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis

24
bermasalah persalinan kala IV (0.006)
0.042 7 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.042 6 Kegiatan 84 12 Bln 245.71 81.90

Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis

25 bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, BBL, KB sederhana, 0.08 80 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.08 62 Kegiatan 82 12 Bln 235.50 78.50
Hormonal, Oral dan suntik (0.001)

Melakukan asuhan kebidanan pada kasus patologis

26
kegawatdaruratan kebidanan (0.013)
0.0156 12 10 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.0156 10 10 Kegiatan 86 12 Bln 245.33 81.78

Melakukan KIE pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan

27
kebidanan (0.026)
0.0312 12 10 Klien/Pasien 100 12 Bln 0 0.0312 10 10 Klien/Pasien 86 12 Bln 245.33 81.78

28 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis kebidanan (0.01) 0.04 40 10 Rujukan 100 12 Bln 0 0.04 39 10 Rujukan 87 12 Bln 260.50 86.83
29 Melakukan rujukan pada kasus patologis kebidanan (0.04) 0.048 12 10 Rujukan 100 12 Bln 0 0.048 10 10 Rujukan 82 12 Bln 241.33 80.44
Melakukan evaluasi pada pasien dengan kasus fisiologis kebidanan
30
tanpa masalah (0.06)
2.16 360 10 Laporan 100 12 Bln 0 2.16 280 10 Laporan 86 12 Bln 239.78 79.93

Melakukan evaluasi pada pasien dengan kasus patologis

31
kegawatdaruratan kebidanan (0.003)
0.0036 12 10 Laporan 100 12 Bln 0 0.0036 10 10 Laporan 86 12 Bln 245.33 81.78

Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

32
kebidanan tanpa masalah (0.008)
0.288 360 10 Laporan 100 12 Bln 0 0.288 280 10 Laporan 87 12 Bln 240.78 80.26

Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus patologis

33
kegawatdaruratan kebidanan (0.003)
0.0036 12 10 Laporan 100 12 Bln 0 0.0036 10 10 Laporan 84 12 Bln 243.33 81.11

34 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu dan keluarga (0.001) 0.035 35 Kegiatan 100 12 Bln 0 0.035 33 Kegiatan 85 12 Bln 255.29 85.10

35 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (0.008) 0.016 126 10 Laporan 100 12 Bln 0 0.016 17 10 Laporan 79 12 Bln 168.49 56.16
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR
PENUNJANG :

36 Menjadi anggota organisasi profesi bidan sebagai anggota (0.75) 0.75 1 Tahun 100 12 Bln 0 0.75 1 Tahun 100 12 Bln 0.75 0.75

37 Tugas tambahan

38 kreativitas

Nilai Capaian SKP 77.42

(Baik)

Tana Paser, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai,

Supiansyah, SKM
19631010 198411 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja: JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 JANUARI 2014 s.d. 31 DESEMBER 2014

1. YANG DINILAI
a. N a m a Norbaiyah, Amd.Keb
b. N I P 19850807 201001 2 026
c. Pangkat, golongan
ruang Pengatur Tk I / II D
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Polindes Sungai Terik
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Supiansyah, SKM
b. N I P 19631010 198411 1 001
c. Pangkat, golongan
Penata TK.1 / III D
ruang
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD
e. Unit Organisasi Puskesmas Batu Kajang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
b. N I P 19631123 199509 1 002
c. Pangkat, golongan
Pembina Tk I / IV B
ruang
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 77.42 60% 46.4536706349

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 82 Baik

2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerja sama 81 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 406 -
Nilai rata-rata 81.20 Baik
Nilai Perilaku Kerja 81.20 40% 32.48

NILAI PRESTASI KERJA 78.93

(Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI,

Supiansyah, SKM
19631010 198411 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

Norbaiyah, Amd.Keb
19850807 201001 2 026

11. DITERIMA TANGGAL 12 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI,

dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP

19631123 199509 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Jaanuari s/d Desember 2014

Nama Pegawai : Norbaiyah, Amd.Keb

NIP : 19850807 201001 2 026
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur Tk I / II D
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Polindes Sungai Terik

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Norbaiyah, Amd.Keb
b. NIP : 19850807 201001 2 026
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk I / II D
d. Jabatan : Bidan Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas Tanah Grogot
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Supiansyah,SKM
b. NIP : 19631010 198411 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK.1 / IIID
d. Jabatan : Kepala UPTD
e. Unit Kerja : Puskesmas Batu Kajang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. I Dewa Made Sudarsana, M.AP
b. NIP : 19631123 199509 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I / IV B
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser