(CONTOH UNDANGAN MUSYAWARAH)

KETUA BADAN PERMUSYAWATAN DESA

DESA ……………………..
KECAMATAN ……………… KABUPATEN ………….
PROVINSI …………………………..

……………….., …………… 2016

Nomor : /BPD/…/X/2016
Perihal : Musyawarah Warga Desa dalam
Rangka pendirian BUM Desa

Kepada Yth :
Bpk/Ibu,Sdr (i) ……………………
Warga RT/RW …
Di ……………………………………..

Dalam rangka pendirian Badan Usaha Milik Desa (BUM Desa) di Desa
…………………….. Kecamatan ……………. Kabupaten …………………….. maka
dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr pada :

Hari/Tanggal : ................................................................
Pukul : .................................................................
Tempat : ................................................................
………………………………………………………………
Mengingat pentingnya acara tersebut sangat diharapkan
kehadirannya tepat waktu dengan tidak mewakilkan.

Demikian atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

KETUA BPD Desa……………. …

(……………………………)

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Desa …………….. (Sebagai laporan)
2. Para Kepala Dusun ……………… di Desa …………………
3. Ketua KPMD Desa ………………
4. Arsip.-
 (CONTOH DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DESA ….…)

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4

(CONTOH SUSUNAN ACARA MUSYAWARAH DESA …………)

1. Pembukaan.
2. Sambutan Ketua BPD Desa ………………. Dan penyampaian proposal
pembentukan BUM Desa ………………..
3. Sambutan Kepala Desa …………….
4. Sambutan lainnya (…Jika ada)
5. Musyawarah Pendirian BUM Desa
6. Do’a penutup.

(NOTULEN)
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………………………
Pencatat
………………………..
 (BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH)

BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH WARGA DESA ……….…
Berdasarkan hasil musyawarah Warga Desa … Kecamatan
………….Kabupaten ……………… Hari ……………. Tanggal …………………… 2016
pukul ………. s/d ……… WIb, telah ditetapkan pembentukan Panitia
Pendirian BUM Desa ……………..… dengan susunan sebagai berikut :
1. Ketua : ……………………………………..
2. Sekretaris : ……………………………………..
3. Bendahara : ……………………………………..
4. Anggota : ……………………………………..
5. Anggota : ……………………………………..

Susunan Acara, Daftar Hadir dan Notulen terlampir.----------------------------

-----

Demikian berita acara hasil musyawarah ini kami buat dan kami sampaikan
untuk diketahui dan agar menjadi bahan selanjutnya.
KETUA BPD…………………………

(……………………..)
(SURAT PEMBERITAHUAN)

PANITIA PENDIRIAN BUM DESA

DESA ………………….
KECAMATAN …………. KABUPATEN ……………
…………………….., ………………………2016

Nomor : Kepada Yth,

Perihal : Pemberitahuan Seluruh Warga ……. …
Pendirian BUM Desa Di-
Tempat

Dalam rangka pendirian BUM Desa di Desa ………. Kecamatan …………. ,

Kabupaten ……………… dengan ini kami beritahukan kepada seluruh warga
masyarakat Desa……………. bahwa telah terbentuk Panitia Pemilihan
Pengurus BUM Desa ………… pada tanggal …………… 2016, yang akan
melakukan Pemilihan Pengurus BUM Desa periode tahun 2016-2020.

Untuk dapat terlaksananya kegiatan ini dengan baik diharapkan kepada

warga masyarakat, apabila ada yang ingin mencalonkan diri sebagai Bakal
Pengurus BUM Desa. Dapat segera mendaftarkan diri ke Sekretariat Panitia
Pemilihan Pengurus BUM Desa
Di Kantor/Sekretariat Desa …………………
Atau ke Sdr 1. ………………
2. ………………

Persyaratan untuk menjadi pengurus BUM Desa adalah sebagai berikut :

1. Masyarakat Desa yang mempunyai jiwa wirausaha
2. Berdomisili dan menetap di Desa sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Berkepribadian baik, jujur, adil, cakap, dan perhatian terhadap usaha
ekonomi Desa, dan
4. Pendidikan minimal setingkat SMU/Madrasah Aliyah/SMK/atau
sederajat.

Mengingat pentingnya hal tersebut diatas dimohon partisipasi dan

dukungannya dari seluruh warga masyarakat RT/RW …
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN PENGURUS BUM DESA

KETUA

(………………………….)
 (TATA TERTIB PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DES)

PANITIA PEMILIHAN
PENGURUS BUM DESA
DESA ………………..
KECAMATAN …………….. KABUPATEN …………….

PERATURAN
PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA
DESA ………….. KECAMATAN ………….. KABUPATEN …………

BAB I
DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
3. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah, dan Transmigrasi Nomor
4 Tahun 2015 tentang Pendirian, Pengurusan dan Pengelolaan, dan
Pembubaran Badan Usaha Milik Desa.
4. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten …………….. Nomor …… Tahun 20
...... tentang Tata Cara Pembentukan Badan Usaha Milik Desa (kalau
sudah ada)
5. Hasil Musyawarah Warga Desa …….… pada tanggal ……………………. 2016.

BAB II
KETENTUAN UMUM

Dalam rangka pelaksanaan pemilihan Pengurus BUM Desa Desa …….…

yang dimaksud adalah :
1. Wilayah adalah dusun yang terdiri dari RT/RW
2. Desa adalah tempat terselenggaranya pemilihan calon Pengurus BUM Desa
………………………………
3. Kecamatan tempat terselenggaranya pemilihan calon Pengurus BUM Desa
adalah Kecamatan ……………………………..
4. Kabupaten adalah Kabupaten …………………i
5. Perangkat wilayah dimaksud adalah Kepala Dusun dan para pengurusnya,
Ketua RW dan para pengurusnya / Ketua RT dan para pengurusnya *)
6. Rukun Tetangga selanjutnya disebut RT adalah lembaga masyarakat yang
dibentuk melalui musyawarah warga setempat dalam rangka pelayanan
pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh Pemerintah Daerah
yang ditetapkan oleh Kepala Desa*)
7. Rukun Warga selanjutnya disebut RW adalah Lembaga Masyarakat yang
dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya dalam
rangka pelayanan pemerintah dan masyarakat yang diakui dan dibina oleh
Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh Kepala Desa;
8. Warga adalah WNI dan WNA yang secara sah terdaftar sebagai penduduk
pada RT/RW …
9. Pemuka Masyarakat adalah tokoh-tokoh masyarakat seperti tokoh agama,
profesional, praktisi pendidikan, praktisi politik, organisasi wanita, pemuda,
dan cendekiawan yang bertempat tinggal di wilayah RT/RW …
10.Calon Pengurus BUM Desa adalah warga masyarakat yang telah memenuhi
persyaratan untuk dipilih sebagai pengurus BUM Desa yang mendapat
dukungan warga dalam satu RT/RW atau lebih (Pencalonan bersama)

BAB III
KEPANITIAAN

1. Panitia adalah organisasi sekelompok orang yang telah dipercaya melalui

Musyawarah Desa yang telah dilaksanakan pada hari/Tanggal ……………….
untuk menyelenggarakan pemilihan.
2. Panitia bekerja setelah mendapat legalitas dari warga Desa (hasil
Musyawarah) yang didukung oleh Pemerintah Desa dengan mendapat Surat
Keputusan (SK) atau Surat Tugas (ST) dari Kepala Desa……………….;
3. Panitia adalah warga Desa …………… , dari tokoh masyarakat, praktisi,
profesionalis, ulama, pelajar, tokoh penggerak PKK, dan Karang Taruna.
4. Panitia Pemilihan berjumlah 5 (lima) Orang terdiri :
a. 1 (Satu) Orang Ketua merangkap Anggota
b. 1 (Satu) Orang Sekretaris merangkap Anggota
c. 1 (Satu) Orang Bendahara merangkap Anggota
d. 2 (Dua) Orang Anggota
e. Panitia dapat mengangkat atau dibantu oleh 2 (Dua) orang Anggota
linmas untuk pengamanan atau sesuai kebutuhan.
5. Panitia membuat aturan/petunjuk teknis dan tahapan pelaksanaan
pemilihan Pengurus BUM Desa yang diketahui dan disetujui oleh Kepala
Desa dan Ketua BPD
6. Untuk menjunjung tinggi kredibilitas, tanggung jawab, jujur, dan
berkeadilan terhadap penyelenggaraan dimaksud maka panitia harus
bersikap netral dan independen
7. Panitia tidak dibenarkan merangkap jabatan sebagai panitia sekaligus
sebagai team sukses masing-masing calon;
8. Panitia tidak dapat mencalonkan diri dan dicalonkan oleh pihak manapun
dalam pemilihan bakal calon Pengurus BUM Desa

BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

Pasal 1
SYARAT – SYARAT PEMILIH

1. Pemilih adalah Seluruh warga Desa ………. yang telah memenuhi

persyaratan sebagai pemilih sesuai dengan aturan yang berlaku pada saat
pemilihan Kepala Desa.
2. Tinggal dan berdomisili di RT/RW … dengan ber-KTP RT/RW … atau
terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) RT/RW … atau sekurang-kurangnya
telah menetap selama enam bulan di lingkungan RT/RW … dengan
Keterangan Domisili/keterangan RT/RW setempat.
3. Sehat Jasmani & Sedang tidak terganggu jiwa / rohaninya.
4. Tidak sedang dalam proses hukum atau tidak sedang dicabut hak memilih
dan dipilih menurut keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum tetap.
5. Tercantum di Daftar Pemilih untuk Pemilihan Pengurus BUM Desa
………..…yang tervalidasi dengan ditanda tangani oleh panitia pemilihan dan
calon Pengurus BUM Desa……………

Pasal 2

SYARAT – SYARAT CALON PENGURUS BUM DESA

Syarat Umum
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang – Undang Dasar 1945;
3. Setia dan taat kepada Negara dan Pemerintah;
4. Berkelakuan baik, jujur, adil, cerdas dan berwibawa;
5. Sehat jasmani dan rohani;
6. Warga Negara Indonesia yang sekurang-kurangnya berumur 18 tahun atau
telah menikah;
7. Telah menjadi warga RT/RW … sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan
berturut-turut dengan Ber KTP RT/RW … atau terdaftar dalam Kartu
Keluarga (KK) RT/RW …;
8. Mempunyai kemauan, kemampuan, kepemimpinan, peka dan kepedulian
sosial;
9.Tidak sedang dicabut hak memilih dan dipilih menurut keputusan pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap .

Persyaratan Khusus :
1. Masyarakat Desa yang mempunyai jiwa wirausaha;
2. Berdomisili dan menetap di Desa sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun;
3. Berkepribadian baik, jujur, adil, cakap, dan perhatian terhadap usaha
ekonomi Desa; dan
4. Pendidikan minimal setingkat SMU/Madrasah Aliyah/SMK atau sederajat;

Pasal 3
ATRIBUT KELENGKAPAN PEMILIHAN

1. Panitia menyediakan tempat pemilihan beserta kelengkapannya.

2. Panitia membuat kartu suara sesuai daftar pemilih tetap ( DPT ) ditambah
2,5 persen kartu suara cadangan.
3. Pada kartu suara terdapat gambar/nomor atau gambar & nomor calon
Pengurus BUM Desa yang telah mendapat pengesahan dari panitia.
4. Pemilihan calon Pengurus BUM Desa dilakukan secara langsung umum
bebas dan rahasia (Luber) dan ditempat terbuka.
5. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu suara untuk memilih salah satu
calon Pengurus BUM Desa
6. Pemilihan dilaksanakan mulai pukul : 08.00 Wib sampai dengan pukul 12.00
Wib.
7. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan dan
kenyamanan selama pemilihan berlangsung.
8. Pemilih yang datang terlambat lewat dari waktu yang ditentukan tidak
dapat melaksanakan hak pilihnya.
9. Teknik pemilihan menggunakan cara mencoblos / mencontreng
(mencentang) salah satu calon (sesuai aturan/petunjuk teknis yang
disepakati)
10.Pemilih tidak dapat diwakilkan oleh siapapun atau dapat diwakilkan (dengan
catatan ……………………….… )
11.Pemilih yang telah melaksanakan hak suaranya mendapat tanda berupa ;
tinta / stempel (pada salah satu lengan atau jari tangan) agar tidak terjadi
penggunaan hak suara ganda.
12.Penghitungan suara dapat dilakukan apabila waktu yang telah ditentukan
telah habis yaitu pukul 12.00 WIB tanpa menunggu mencapai 100 %
kehadiran dari data DPT yang ada.
13.Para calon berhak hadir/menghadirkan 1 (satu) orang saksi untuk
menyaksikan jalannya penghitungan suara dengan mengikuti aturan yang
telah ditetapkan panitia.
14.Penetapan Direktur/Manager, Sekretaris dan Bendahara dipilih secara
berurutan berdasarkan yang mendapat suara terbanyak dari pemilih yang
datang. (Atau disepakati lain oleh Musdes)

Pasal 4
SYARAT – SYARAT SAKSI

1. Memenuhi syarat-syarat sebagai pemilih, sebagaimana dimaksud dalama

pasal 1.
2. Mempunyai/mendapatkan surat mandat dari calon Ketua RT/RW …
3. Telah menyampaikan surat mandat (sebagaimana ayat 2) kepada panitia
paling lambat sebelum tanggal dan waktu pemilihan dimulai.
4. Saksi wajib menandatangani hasil penghitungan suara pemilihan Pengurus
BUM Desa
5. Saksi wajib memelihara dan menjaga ketertiban dan kenyamanan selama
penghitungan suara berlangsung.

Pasal 5
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN PEMILIHAN

Hari :…
Tanggal :…
Waktu : … s/d …
 Lokasi :…

BAB V
ANGGARAN BIAYA

1. Rancangan biaya kegiatan disusun dan diajukan oleh panitia kemudian

disyahkan oleh peserta musyawarah/rapat antara Para Panitia , Pengurus
RT/RW, dan tokoh masyarakat
2. Sumber biaya diperoleh dari Dana BPD yang diperoleh dari APB Desa
3. Panitia melaksanakan belanja anggaran biaya sesuai Rancangan Anggaran
Belanja yang telah dimusyawarahkan dan menyampaikan laporan
pertanggungjawabannya secara tertulis kepada Ketua BPD dan
ditembuskan kepada Kepala Desa …………..

BAB VI
PENUTUP

1. Tata tertib dibuat oleh Panitia Pemilihan Pengurus BUM Desa dan ditanda
tangani serta diketahui/disetujui Ketua BPD dan Kepala Desa ……………
2. Tata tertib berlaku sejak tanggal ditetapkan.
3. Hal – hal yang belum diatur dalam tata tertib ini akan ditetapkan kemudian
berdasarkan hasil musyawarah sepanjang tidak bertentangan dengan tata
tertib yang telah ada.

Dibuat di : Desa …………………

Pada Tanggal: 00 Bulan 2016

PANITIA PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

KETUA SEKRETARIS

(…………………………) (…………………………)

Mengetahui / menyetujui :
KETUA BPD KEPALA DESA ……….

(…………………………) (…………………………)

( FORMULIR PENDAFTARAN )

PANITIA PEMILIHAN
 CALON PENGURUS BUM DESA
KECAMATAN ………. KABUPATEN …………
FOMULIR A
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON PENGURUS BUM DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :

……………………………………………………………………

b. Jenis Kelamin :

……………………………………………………………………

c. Tempat, Tanggal Lahir :

……………………………………………………………………

d. Pendidikan Terakhir :

……………………………………………………………………

e. Alamat :
……………………………………………………………………

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan
bersedia menjadi calon Pengurus BUM Desa Desa……………. Kecamatan
…………………….Kabupaten ………………i, dengan Visi & Misi saya :
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya
menjadi Pengurus BUM Desa ………………………….
Desa………………, ………………………… 2016
Yang membuat pernyataan
Matrai Rp 6.000.-
(…………………………………..)

FOMULIR B
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON PENGURUS BUM DESA
 1. Nama :

……………………………………………………………

2. Tempat & Tanggal Lahir :

……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin :

……………………………………………………………

4. Agama :

……………………………………………………………

5. Pekerjaan :

……………………………………………………………

6. Alamat (Sesuai KTP) :

……………………………………………………………

………………………………………………………
………………………………………………………

7. Status Perkawinan :
a. Belum / sudah / pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) :

……………………………………………………………

8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:

a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
d. ….………………………………………………………………………………………………
9. Pengalaman Organisasi :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
10. Pengalaman Pekerjaan :
a. ….………………………………………………………………………………………………
b. ….………………………………………………………………………………………………
c. ….………………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan saya
menjadi Pengurus BUM Desa ………………….
Desa …………., ………………………… 2016
Yang membuat pernyataan

(…………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu

FOMULIR C
 PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI SEBAGAI
CALON PENGURUS BUM DESA

Berdasarkan hasil musyawarah Warga Desa ……….... pada Hari …………….

Tanggal …………….. untuk kegiatan Pendirian BUM Desa Desa............…
Kecamatan ……………… Kabupaten ……………, bahwa saya selaku Bakal
Calon Pengurus BUM Desa ……….. dengan ini saya menyanggupi :

“Untuk melaksanakan dan menjalankan tugas maupun fungsi

Kepengurusan BUM Desa … sesuai dengan ketentuan yang berlaku”
Antara lain :

1. Siap memberikan pelayanan Warga/masyarakat sesuai dengan aturan dan

ketentuan yang berlaku;
2. Siap mendukung, melaksanakan dan mensukseskan program kerja Kepala
Desa ……….. dalam rangka peningkatan ekonomi masyarakat Desa ………..
3. Siap menggerakkan swadaya dan kegotong royongan warga dalam
pembangunan dan peningkatan ekonomi;
4. Siap berpartisipasi dalam meningkatkan pemberdayaan warga;
5. Berpartisipasi dalam menampung dan menyalurkan aspirasi warga dalam
rangka peningkatan ekonomi Desa;

6. .……….... (hasil kesepakatan panitia dengan musyawarah warga)

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini saya tanda tangani dengan

sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat, tidak karena paksaan atau
bujukan dari pihak manapun.
Apabila terpilih nanti, dan saya lalai dalam melaksanakan
tugas/kesanggupan tersebut diatas, maka saya bersedia ditegur maupun
ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Desa,……………, …………………………… 2016

Yang Membuat Pernyataan

Matrai Rp. 6.000.-

(……………………………..)

(UNDANGAN PEMILIH)
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
PENDIRIAN BUM DESA DESA ………………………..

Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Pengurus BUM Desa

mengundang Bpk/Ibu,Sdr(i) :

…….............................................................................. L / P *)

No. Urut dalam DPT : ………………

NIK/Identitas lain : …………….....................…………
untuk memberikan suara pada Pemilihan Pengurus BUM Desa yang akan
dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul : 07.00 s/d 12.00Wib
Tempat (TPS) :
…….……………........................................

…….……………...........................................
Desa ………….. , ………………… 2016
PANITIA PEMILIHAN
CALON PENGURUS BUM DESA……
KETUA

(……………………………..)

gunting disini

Yang menyerahkan Yang Menerima Diterima Tgl.

…….…………………. 2016

Nama Pemilih:
..........................(L/P*)

(……………………………….) (…………………………….) No. DPT :

....................
Nama Jelas Nama Jelas

(SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN PENGURUS BUM DESA …)

 PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI

“ Demi Allah (Tuhan), Saya bersumpah/berjanji

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan
sungguh-sungguh, jujur dan adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan
Pengurus BUM Desa Desa…….. …, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta
mengutamakan umum dari pada kepentingan pribadi atau golongan. “

(REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA)

REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

NO
URUT NAMA CALON PEROLEHAN SUARA JUMLAH
CALON

3 …………………dstnya.

4 SUARAT TIDAK SAH

Catatan :
Dibuatdalam 2 (Dua) ukuran
a. UkuranBesar (Untukdipampangdandisaksikanwarga/pemilih yang hadir)
b. Model Kecil.
(PERNYATAAN KEBERATAN CALON/SAKSI)

CATATAN KEJADIAN KHUSUS

DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI DALAM PELAKSANAAN
PEMILIHAN DAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA …… …

NamaCalon/Saksi :
……………………………………………………………………………
NomorurutCalon/Saksi : ………………………………

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh calon/saksi sebagai

berikut *) :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………...
.....................................................................................……………………
……………………
……………………………………………………………………..…………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
 …………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………
………………………………………………………………………………………
Desa…… …………………………. 2016
Saksi/Calon
Yang mengajukan keberatan

(…………………………………..)

*) Coret yang tidak perlu

(BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN)

BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

DESA………….. KECAMATAN …………….
KABUPATEN ………………
 Pada hari ini ...................... Tanggal ............................ 2016, bertempat
di Balai Desa ……………… …, kami Panitia Calon Pengurus BUM DESA …
Desa……… Kecamatan …………Kabupaten ……………, masing-masing :

1. ................................. Sebagai Ketua merangkap anggota.

2. ................................. Sebagai Sekretaris merangkap anggota.
3. ................................. Sebagai Bendahara merangkap anggota
4. ................................. Sebagai anggota
5. ................................. Sebagai anggota
Telah melaksanakan Pemilihan Calon Pengurus BUM Desa, Desa……………g
Kecamatan …………….Kabupaten ……………, dengan hasil sebagai berikut :

Calon No Urut 1 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara

2 …………………………….. Memperoleh : ………… Suara

3 ……………………………..

Berdasarkan jumlah suara yang peroleh oleh masing – masing Calon

tersebut, maka ditetapkan Calon No Urut … (………………………….) yang
memiliki suara terbanyak menjadi Calon Terpilih untuk disyahkan sebagai
Direktur atau Manager BUM Desa …….. Calon No Urut …….. yang
memiliki suara terbanyak kedua untuk disyahkan menjadi Sekretaris BUM
Desa……….. dan Calon No Urut …….. yang memiliki suara terbanyak ketiga
untuk disyahkan menjadi Bendahara BUM Desa………..
Sementara untuk Kepala Unit Usaha akan ditetapkan kemudian oleh
Pengurus BUM Desa terpilih

Catatan :

1. Dalam pelaksanaan Pemilihan dan penghitungan perolehan suara, ada /

tidak ada*) kejadian khusus dan/atau keberatan dari Calon/Saksi yang
hadir.
2. Kejadian khusus dan/atau keberatan yang diajukan oleh Saksi
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
……………………………………………………………………………………………..…………
………………
…………………………………………………………………………………………
3. Terhadap keberatan saksi tersebut, Keputusan Panitia Pemilihan adalah :
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dilampiri :
1. Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Calon Pengurus BUM Desa …, disertai
Undangan dan Daftar Kehadiran Pemilih.
2. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Calon Pengurus
BUM Desa …
3. Pernyataan kejadian khusus dan/atau keberatan calon/saksi dalam proses
pemilihan/rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Calon
Pengurus BUM Desa
4. Tanda Terima penyampaian Berita Acara dan Sertifikat rekapitulasi hasil
penghitungan perolehan suara Pemilihan Calon Pengurus mBUM Desa
5. Forulir-formulir kelengkapan pendaftaran dan pemilihan Calon Pengurus
BUM Desa … serta surat mandate saksi.

Demikian Berita Acara ini dibuat degan sebenarnya dalam rangkap …..
(………….) yang masing-masing rangkap ditanda tangani Ketua dan Anggota
Pemilihan Calon Pengurus BUM Desa …,Serta saksi-saksi lain yang hadir
untuk diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

(………………........) (……………..........) (……………..........)

(………………….........) (………………..........)

Saksi – saksi :
1. Saksi Calon

(………………..........) (……………….........) (……………..........)

2. Saksi Lainnya

(………………..........) (……….……..........) (……………...........)

 (TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA
ACARA HASIL PEMILIHAN)

TANDA TERIMA
PENYAMPAIAN BERITA ACARA
DAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA
PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM DESA

No Nama Jabatan Tanda tangan

Saksi Calon No Urut 1

1. 1 …………………
………………………….

Saksi Calon No Urut 2

2. 2 ………
………………………….

3. Saksi Calon ……DST. 3 …………………

4. Pemerintah Desa ………. 4 ………

Babinsa / Binmaspol
5. 5 …………………
Desa…………..

6. BPD Desa …………. 6 ………

7. Ketua ……….. 7 …………………

Desa, ,………… 2016

Yang Menyerahkan
Ketua Panitia Pemilihan Calon Pengurus BUM Desa

(…………………………………)

(SURAT PENGANTAR UNTUK KE KEPALA DESA)

 PANITIA PEMILIHAN
CALONB PENGURUS BUM DESA
DESA …………………….
KECAMATAN ………………….KABUPATEN …………….
SURAT PENGANTAR

Kepada Yth,
Kepada Kepala Desa
di-
………………………..

Perihal : Penyampaian Berita Acara Rekapitulasi

Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan
Calon Pengurus BUM Desa ………………………..
------------------------------------------------------

Bersama ini kami sampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemilihan

dan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Calon
Pengurus BUM Desa oleh Panitia Panitia Pemilihan Calon Pengurus BUM
Desa………………….Kecamatan ……………..Kabupaten ………………….

Jenis dokumen dalam pelaksanaan pemilihan dan rekapitulasi hasil

penghitungan perolehan suara Pemilihan Calon Pengurus BUM Desa terdiri
dari :

1. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN PENGURUS BUM DESA

2. REKAPITULASI PENGHITUNGAN SUARA
3. CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN CALON/SAKSI
4. TANDA TERIMA PENYAMPAIAN REKAPITULASI DAN BERITA ACARA HASIL
PEMILIHAN
5. DAFTAR PEMILIH TETAP
6. UNDANGAN DAN DAFTAR HADIR PEMILIHAN
7. SURAT SUARA
8. FORMULIR-FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN PEMILIHAN

Desa,…………… 2016

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PANITIA PEMILIHAN CALON PENGURUS BUM PEMERINTAH DESA …………
DESA
 (………………………………………)
(…………………….…………….)

Catatan :
a.Satu Rangkap untuk Kantor Desa
b. Satu Rangkap untuk Panitia Pemilihan

BERITA ACARA BISA JUGA DIBUAT SEPERTI INI ATAU

BENTUK LAIN KARENA INI HANYA SEKEDAR PANDUAN, DAN
PILIHLAH BENTUK YANG BISA DIIKUTI ATAU BUAT BENTUK
LAIN.
FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
DALAM RANGKA PENDIRIAN BUM DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA DALAM RANGKA

PENDIRIAN BADAN USAHA MILIK DESA

Dalam rangka pembentukan Badan Usaha Milik Desa di

Desa........Kecamatan …………Kabupaten …………Provinsi ………….
maka pada:

Hari dan Tanggal : …………………………………………

Jam : dari pukul………s.d. pukul ………

Tempat : ……………………..………..................

Telah diselenggarakan pertemuan Musyawarah Desa dalam rangka

Pendirian Badan Usaha Milik Desa yang dihadiri oleh wakil–wakil
dari masyarakat desa serta unsur lain yang terkait dengan
pelaksanaan pendirian BUM Desa tercantum dalam lampiran
Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam Forum in iserta yang

bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi Bahasan
Materi yang dibahas dalam musyawarah desa ini antara lain:

1. Laporan pelaksanaan kegiatan;

2. Tanggapan/masukan masyarakat atas laporan
pelaksanaan kegiatan;
3. Pembahasan tanggapan dan masukan masyarakat;
4. Merumuskan tindakl anjut tanggapan dan masukan
masyarakat;
5. dst………………………………………………………………………
……………………………
B. UnsurPimpinanRapatdanNarasumber

PemimpinRapat : .…………………dari
…………………………

Sekretaris / Notulis : .…………………dari

…………………………

Narasumber : 1. …………….…dari
…………………………

2. ………….……dari
…………………………

3. ……….………dari
………………………..

4. …….…………dari
………………………..

5. ….……………dari
………………………..

FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PENDIRIANBUMDESA
(lanjutan)

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi bahasan

sebagaimana tersebut di atas, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah desa dalam rangka pendirian Badan Usaha Milik Desa
memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjad Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa ini, yaitu :

1. DidirikanBadan Usaha Milik Desa di Desa …………Kecamatan

……………Kabupaten …………..Provinsi …………..
2. Nama Badan Usaha Milik Desa tersebut adalah Maju Sejahtera
(ataunama lain) selanjutnya disebut BUM Desa Maju Sejahtera.
3. Musyawarah Desa juga telah sepakat memilih pengurus BUM
Sejahtera dengan susunan pengurus sebagai berikut :
Penasehat : Bapak ……Kepala Desa…
PelaksanaOperasional
Direkturatau Manager : ……………………
Sekretaris : ……………………
Bendahara : ……………………
Kepala Unit ……………. : ……………………
Kepala Unit ……………. : ……………………
Dst
Pengawas
Ketua :
Wakil Ketua merangkap anggota :
Sekretaris merangkap anggota :
Anggota :

Susunan pengurus sebagaimana tersebut diatas akan diajukan

kepada Kepala Desa untuk ditetapkan menjadi Surat
Keputusan Kepala Desa tentang Susunan Kepengurusan
BUM Desa

4. Sesuai dengan Pasal 136 Peraturan Pemerintah Nomor 43

Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UU Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa Kepada Pengurus terpilih agar segera
membuat Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.
5. Draft/Konsep Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
tersebut agar diajukan dalam Musyawarah Desa
6. Anggaran Dasar dan Anggaran RumahTangga yang telah
disepakati diajukan kepada Kepala Desa Dan BPD untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Desa tentang Pendirian Badan
Usaha Milik Desa.

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Desa……………Tanggal,…., ……,……2016

Mengetahui Ketua BPD

KepalaDesa

(…………………………….) (…………………………….)

WakilMasyarakat

(…………………………….)

FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PENDIRIAN BUM DESA
(lanjutan)

DAFTAR PESERTA MUSYAWARAH DESA

DALAM RANGKA PENDIRIAN BADAN USAHA MILIK DESA

NO NAMA ALAMAT TANDA
TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

dst