PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

DESA .......................
KECAMATAN ....................... KABUPATEN .......................
Sekretariat: Balai Desa ....................... Kecamatan .......................

BERITA ACARA
NOMOR: /PAN/I/2016
TENTANG
HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA
DESA .......................

Pada hari ...................tanggal .............bulan .......................................tahun Dua ribu enam belas ,

telah diadakan penjaringan atau pemeriksaan berkas administratif Bakal
Calon Sekretaris Desa ....................... Kecamatan ....................... Kabupaten ....................... oleh Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa Seno Hasil Penjaringan sebagai berikut
1. Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Seksi Pemerintahan

No Nama Calon Jumlah Berkas yang harus Jumlah Jumlah Berkas Keterangan
Dilengkapi Berkas Belum Lengkap
Lengkap

2. Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Urusan Perencanaan

No Nama Calon Jumlah Berkas yang harus Jumlah Jumlah Berkas Keterangan
Dilengkapi Berkas Belum Lengkap
Lengkap

3
 4

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapa digunakan sebagai dasar
dalam penetapan Calon Sekretaris Desa Desa ....................... oleh Kapala Desa ....................... dan
keperluan lain sebagaimana mestinya..
......................., 2
016
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa :
Ketua :....................................................... :...................
Sekertaris :....................................................... :............
......
Bendahara :....................................................... :...................
Seksi
Pelaksanaan :....................................................... :.................
:....................................................... :...................
:....................................................... :......
...........
:....................................................... :...................
:....................................................... :......
...........
:....................................................... :....................

:....................................................... :......
........... : :.....................
Seksi
Pengawasan :....................................................... :.................
:....................................................... :.....................

Tembusan Yth.
1. Bapak Camat .......................
2. Panitia Pengawas Pengangkatan Perangkat Desa Kabupaten .......................