BAB III.

Rapat

3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya penyusunan Pedoman . Bukti pelaksanaan

dan Kinerja disusun bersama oleh pedoman peningkatan peningkatan mutu lokakarya untuk
Penanggung jawab manajemen mutu mutu dan kinerja dan kinerja penyusunan kebijakan
dengan Kepala Puskesmas dan puskesmas mutu, pedoman mutu,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. tata nilai, dan
penggalangan
komitmen bersama

4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya penyusunan SK Kepala Sda

disusun bersama dan dituangkan kebijakan mutu dan tata Puskesmas
dalam pedoman (manual) nilai tentang Kebijakan
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan mutu.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lokakarya penggalangan . Sda &
jawab Upaya Puskesmas, dan komitmen Bukti yang
Pelaksana Kegiatan Puskesmas menunjukkan adanya
berkomitmen untuk meningkatkan Komitmen bersama
mutu dan kinerja secara konsisten dan seluruh jajaran
berkesinambungan. puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

1. Ada rencana kegiatan perbaikan Lokakarya penyusunan Rencana tahunan Bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas. program mutu puskesmas perbaikan mutu lokakarya penyusunan
dan keselamatan pasien dan kinerja rencana (program) mutu
(kaitkan dengan bab VI puskesmas. puskesmas dan
dan IX) keselamatan pasien
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan pertemuan . SOP pertemuan Bukti pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, tinjauan manajemen tinjauan pertemuan tinjauan
keluhan pelanggan, hasil audit manajemen. manajemen
internal, hasil penilaian kinerja, Hasil-hasil pertemuan
perubahan proses penyelenggaraan dan rekomendasi.
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan dan Kebijakan mutu Bukti sosialisasi
jawab Upaya Puskesmas dan program mutu, dan peran yang didalamnya kebijakan, program
Pelaksana Kegiatan memahami tugas masing-masing karyawan memuat mutu, dan peran
dan kewajiban mereka untuk sehingga terjadi kewajiban setiap karyawan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja Pemahaman peran karyawan peningkatan mutu
Puskesmas. masing-masing dalam memahami dan puskesmas dan
peningkatan mutu berperan aktif keselamatan pasien
dalam upaya
perbaikan mutu
dan keselamatan
pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam Keterlibatan Identifikasi Bukti lokmin untuk 0
berperan aktif dalam peningkatan lokminPimpinan pihak terkait pihak-pihak indentifikasi pihak 5
mutu dan kinerja Puskesmas. puskesmas, Penanggung dalam terkait dan terkait dan peran 10
jawab Program/ Upaya peningkatan mutu peran masing- mereka dalam
Puskesmas, pelaksana. dan kinerja masing. peningkatan mutu dan
Puskesmas. kinerja pkm
3. Ide-ide yang disampaikan oleh
pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
2. Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Lokakarya dengan lintas Bukti-bukti
sektor dan pengguna penjaringan ide baik
pelayanan puskesmas, melalui lokakarya lintas
kader, tokoh masyarakat sektor dan masyarakat,
untuk menjaring ide-ide loka karya lintas
ataupun masukan untuk program, pertemuan—
peningkatan mutu dan ertuemuan di tiap unit
kinerja puskesmas baik pelayanan, dan tindak
kinerja manajerial, ukm lanjutnya
dan ukp, dan
tindak lanjut terhadap
ide-ide peningkatan
yang disampaikan.
Pertemuan-pertemuan di
tiap unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak
lanjutnya
Dibentuknya tim audit Rencana/program Bukti pelaksanaan audit
internal kerja tim audit internal
Pelaksanaan audit internal yang
internal disusun selama
Pelatihan tim audit setahun dan
internal. periodik.
SOP audit
internal
1. Ada mekanisme untuk Lokakarya untuk Kebijakan dan Bukti
mendapatkan asupan dari mendapat masukan SOP pelaksanaan
pengguna tentang kinerja dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya untuk
Puskesmas. lintas sektor tentang lokakarya, SOP memperolah
mutu/kinerja untuk masukan
puskesmas, dan mendapatkan pengguna dan
mekanisme lain untuk asupan lintas sektor
memperoleh asupan, pengguna tentang kinerja
misalnya melalui tentang kinerja Puskesmas
kotak saran, sms, call Puskesmas.
center, dsb
ELEMEN PENILAIAN PELAKSANAAN
RENCANA
PELAKSANAA
N
1. Ada komitmen Kepala Pertemuan penggalangan Bukti adanya bukti-bukti
Puskesmas, Penanggung jawab komitmen untuk meningkatkan pernyataan proses
UKM Puskesmas dan Pelaksana mutu dan kinerja pelayanan komitmen pertemuan,
untuk meningkatkan kinerja (baik manajerial, UKM, maupun bersama untuk penggalangan
pengelolaan dan pelaksanaan UKP). Komitmen ditunjukkan meningkatkan komitmen,
kegiatan UKM Puskesmas secara juga dengan adanya kegiatan kinerja bukti-bukti
berkesinambungan. pertemuan-pertemuan untuk upaya
membahas kinerja dan upaya peningkatan
untuk memperbaikinya dengan kinerja melalui
mengikuti siklus PDCA untuk diterapkannya
masing-masing program UKM PDCA dalam
kegiatan UKM
4. Penanggung jawab UKM Sosialisasi tentang kebijakan Rekam kegiatan
Puskesmas dan Pelaksana mutu puskesmas dan pelaksanaan
memahami upaya perbaikan keselamatan pasien dan tata nilai sosialisasi
kinerja dan tata nilai yang berlaku kebijakan mutu
dalam pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas dan
Puskesmas. keselamatan
pasien dan tata
nilai
5. Penanggung jawab UKM Pertemuan enyusunan rencana Rencana Rekaman
Puskesmas menyusun rencana program mutu puskesmas dan program mutu kegiatan
perbaikan kinerja yang merupakan keselamatan pasien, yang di puskesmas dan pertemuan
bagian terintegrasi dari dalamnya juga memuat rencana keselamatan penyusunan
perencanaan mutu Puskesmas. perbaikan utu/kinerja masing- pasien, yang rencana program
masing UKM didalamnya mutu puskesmas
memuat dan keselamatan
rencana pasien
perbaikan
mutu/kinerja
UKM
6. Penanggung jawab UKM Pertemuan pada masing-masing . Bukti-bukti
Puskesmas memberikan peluang penanggung jawab dan inovasi program
inovasi kepada pelaksana, lintas pelaksana masing-masing kegiatan UKM
program, dan lintas sektor terkait program UKM untuk untuk
untuk perbaikan kinerja membahsan masalah, analisis, menyelesaikan
pengelolaan dan pelaksanaan rencana perbaikan dan tindak masalah melalui
UKM Puskesmas. lanjut melalui siklus PDCA, siklus PDCA
dengan memperhatikan masukan
dari pihak terkait

1. Penanggung jawab UKM Pertemuan untuk pembahasan Bukti pertemuan

Puskesmas bersama pelaksana kinerja UKM dan tindak pembahasan
melakukan pertemuan membahas lanjutnya kinerja dan
kinerja dan upaya perbaikan yang upaya
perlu dilakukan. perbaikan.
3. Penanggung jawab UKM Komitmen untuk meningkatkan Bukti-bukti hasil
Puskesmas dan Pelaksana kinerja ditunjukkan dengan pertemuan
menunjukkan komitmen untuk pelaksanaan siklus PDCA di masing-masing
meningkatkan kinerja secara semua program UKM program UKM
berkesinambungan. untuk membahas
capaian kinerja,
analisis, dan
tindak lanjutnya
melalui siklus
PDCA
1. Keterlibatan lintas program dan Pertemuan minilokakarya lintas Bukti pelaksanaan
lintas sektor terkait dalam program dan minilokakarya pertemuan
pertemuan monitoring dan lintas sector untuk membahas monitoring dan
evaluasi kinerja. capaian kinerja puskesmas evaluasi kinerja
(periode diserahkan kepada yang melibatkan
puskesmas masing-masing). lintas program
dan lintas terkait.
2. Lintas program dan lintas Pertemuan minilokakarya Bukti-bukti saran
sektor terkait memberikan saran- monitoring dan evluasi kineraj inovatif dari lintas
saran inovatif untuk perbaikan untuk memperoleh masukan dari program dan
kinerja. lintas program atau lintas sector lintas sector yang
atau forum-forum komunikasi ditunjukkan dari
lain (misalnya sms, whatsapp, notulen
kotak saran, dsb) pertemuan
lokakarya mini
atau forum lain
untuk
menggalang
masukan dari
lintas program
atau lintas sector
3. Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
Keterlibatan lintas program Bukti keterlibatan
maupun lintas sector berbentuk dalam
partisipasi dalam pertemuan penyusunan
monitoring dan evaluasi rencana perbaikan
sekaligus menyusun rencana kinerja.
tindak lanjut untuk perbaikan

4. Lintas program dan lintas Keterlibatan lintas program dan Bukti-bukti

sektor terkait berperan aktif dalam lintas sector sesuai dengan peran keterlibatan
pelaksanaan perbaikan kinerja. lintas sector dan lintas program dalam
yang telah diidentifikasi (pada pelaksanaan
standar administrasi dan perbaikan kinerja
manajemen), dan hasil dan pelaksanaan
kesepakatan pada waktu kegiatan UKM
penyusunan rencana perbaikan
1. Dilakukan survei untuk Survei untuk memperoleh Panduan dan bukti pelaksanaan
memperoleh masukan dari tokoh masukan dari tokoh masyarakat, instrumen survei untuk
masyarakat, lembaga swadaya lembaga swadaya masyarakat survei, memperoleh
masyarakat dan/atau sasaran dan/atau sasaran dalam upaya masukan dari
dalam upaya untuk perbaikan untuk perbaikan kinerja. tokoh masyarakat,
kinerja. LSM, dan/atau
sasaran.

2. Dilakukan pertemuan bersama Pertemuan bersama dengan Bukti pelaksanaan

dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja.
tokoh masyarakat, lembaga pertemuan dengan
swadaya masyarakat, kader, tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran untuk LSM, sasaran
memberikan masukan perbaikan kegiatan UKM
kinerja. (pertemuan ini tidak untuk
dilakukan sendiri-sendiri, tetapi memperoleh
sebaikan dilakukan untuk masukan.
memperoleh masukan untuk
semua pelayanan yang
disediakan puskesmas baik
UKM maupun UKP
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran
dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana, kinerja pada pelaksana lintas
lintas program dan lintas sektor
terkait.
4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan
hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.
Pertemuan monitoring dan Bukti keterlibatan
evaluasi lintas program dan dalam
lintas sector agar juga dihadiri penyusunan
oleh perwakilan tokoh rencana perbaikan
masyarakat, kader, LSM kinerja, rencana
dan/atau sasaran, yang sekaligus (plan of action)
menyusun rencana perbaikan perbaikan
(pada periode yang mana dari program kegiatan
pertemuan tersebut yang UKM.
mengundang tokoh masyarakat,
LSM, sasaran, ditentukan oleh
Puskesmas, tidak harus setiap
pertemuan menghadirkan
mereka)
Sosialisasi kegiatan perbaikan Bukti sosialisasi
kegiatan
program, lintas sektor. perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program
dan lintas sektor.
Pertemuan pembahasan hasil Rencana
kajibanding kinerja dengan perbaikan
puskesmas lain untuk meng pelaksanaan
identifikasi peluang perbaikan, program kegiatan
dan proses perencanaan UKM berdasar
perbaikan. hasil kaji banding.
 Bab IX PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RENCANA PELAKSANAAN
PELAKSANAA
N

1. Adanya peran aktif tenaga Lokakarya atau Kebijakan kepala Bukti pertemuan
klinis dalam merencanakan pertemuan- puskesmas yang dengan agendanya.
dan mengevaluasi mutu pertemuan untuk mewajibkan Bukti kegiatan
layanan klinis dan upaya menyusun rencana semua praktisi perbaikan mutu di
peningkatan keselamatan program mutu klinis berperan tiap-tiap unit
pasien. klinis dan aktif dalam upaya pelayanan klinis
keselamatan pasien, peningkatan mutu
maonitoring mulai dari
pelaksanaan perencanaan
 program mutu, dan pelaksanaan,
evaluasi monitorin dan
pelaksanaan evaluasi.
program mutu,
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
pelayanan,
monitoring dan
evaluasinya

2. Ditetapkan indikator dan Pertemuan untuk SK penetapan

standar mutu klinis untuk menyusun dan indicator-indikator
monitoring dan penilaian mutu memilih prioritas mutu/kinerja
klinis. indikator mutu klinis
klinis di Puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Pertemuan/lokakary Bukti kegiatan

bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
a untuk membahas analisis dan tindak
evaluasi dan tindak lanjut thd hasil
lanjut terhadap hasil monitoring dan
monitoring dan penilaian
penilaian mutu/kinerja klinis
mutu/kinerja klinis
2. Budaya mutu dan Pertemuan Kebijakan yang Pelaksanaan
keselamatan pasien diterapkan membahas tata nilai menetapkan tata pelayanan yang
dalam pelayanan klinis budaya mutu dan nilai budaya mutu memperhatikan
keselamatan pasien dan keselamatan budaya mutu dan
pasien keselamatan pasien

3. Ada keterlibatan tenaga Penyusunan Bukti keterlibatan

klinis dalam kegiatan indicator perilaku praktisi klinis dalam
peningkatan mutu yang dilakukan bersama menyusun indicator
ditunjukkan dalam tenaga klinis yang perilaku petugas
penyusunan indikator untuk ada klinis
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

1. Dialokasikan sumber daya Pertemuan Rencana

yang cukup untuk kegiatan pembahan program peningkatan mutu
perbaikan mutu layanan klinis mutu dan dan keselamatan
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien pasien dengan
dan rencana kejelasan alokasi
anggaran dan dan kepastian
rencana penyediaan ketersediaan
sumber daya sumber daya
2. Ada program/kegiatan Perencanaan Program Bukti Pelaksanaan,
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu Bukti evaluasi, dan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan tindak lanjut
yang disusun dan klinis dan keselamatan
direncanakan oleh tenaga keselamatan pasien pasien,
klinis. yang melibatkan
praktisi klinis

1. Dilakukan identifikasi Pertemuan Kebijakan .Bukti Hasil identifikasi

fungsi dan proses pelayanan melibatkan praktisi penetapan area penghitungan pemilihan area
yang prioritas untuk diperbaiki klinis untuk prirotias dengan dengan kriteria 3 prioritas
dengan kriteria yang menentukan area mempertimbangka H + 1 P untuk
ditetapkan priritas pelayanan n3H+1P menentukan area
klinis untuk prirotias
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien

2. Terdapat dokumentasi Penggalangan Dokumentasi

tentang komitmen dan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap sosialisasi mutu komitmen,
peningkatan mutu dan klinis dan Dokumentasi
keselamatan secara keselamatan pasien pelaksanaan
berkesinambungan sosialisasi tentang
ditingkatkan dalam organisasi mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

3. Setiap tenaga klinis dan Sosialisasi dan Bukti Sosialisasi dan

manajemen memahami pelatihan pelatihan
pentingnya peningkatan mutu peningkatan mutu peningkatan mutu
dan keselamatan dalam klinis dan klinis dan
layanan klinis keselamatan pasien keselamatan pasien
4. Kepala Puskesmas bersama Pertemuan Keputusan Kepala Bukti pelaksanaan
dengan tenaga klinis pemilihan area Puskesmas pertemuan pemilihan
menetapkan pelayanan prirotias tetnang area area prioritas
prioritas yang akan diperbaiki prirotias

5. Kepala Puskesmas bersama Pertemuan/lokakary Program mutu

dengan tenaga klinis a penyusun klinis dan
menyusun rencana perbaikan program perbaikan keselamatan
pelayanan prioritas yang mutu klinis dan pasien
ditetapkan dengan sasaran keselamatan pasien
yang jelas

7. Dilakukan evaluasi terhadap PertemuanEvaluasi Bukti evaluasi

pelaksanaan kegiatan terhadap program terhadap pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis mutu klinis dan program mutu klinis
keselamatan pasien, dan keselamatan
dan evaluasi pasien, dan evaluasi
terhadap terhadap pelaksanaan
pelaksanaan PDCA PDCA di tiap unit
di tiap unit pelayanan
pelayanan

1. Standar/prosedur layanan Penyusunan SOP SOP klinis (medis, Pertemuan-

klinis disusun dan dibakukan klinis (medis, keperawatan, pertemuan
didasarkan atas prioritas keperawatan, kebidanan, penyusunan sop
fungsi dan proses pelayanan kebidanan, farmasi, farmasi, gizi, dsb) klinis
gizi, dsb)
1. Disusun dan ditetapkan Penyusunan SK tentang Bukti pertemuan
indikator mutu layanan klinis indiaktor mutu indikator mutu penyusunan indiaktor
yang telah disepakati bersama layanan klinis layanan klinis
dalam forum
minilokakarya

3. Proses penetapan target Pertemuan untuk Bukti keterlibatan

tersebut melibatkan tenaga memilih indicator tenaga-tenaga
profesi kesehatan yang terkait dan penetapan pemberi layanan
target yang dihadiri klinis dalam
praktisi klinis menetapkan tingkat
pencapaian mutu
klinis untuk
pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki

2. Terdapat tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan

mutu layanan klinis dan penyusunan tim peningkatan
keselamatan pasien yang program kerja, mutu layanan
berfungsi dengan baik pelakasanaan klinis dan
program kerja keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.

4. Ditetapkan program- Penyusunan program Rencana

program perbaikan mutu yang perbaikan mutu program
dituangkan dalam rencana layanan klinis dan perbaikan mutu
perbaikan mutu keselamatan pasien layanan klinis
dan keselamatan
pasien