INFORME MÉDICO

NOMBRE: Ramos Zegarra Zunilda Lucia

EDAD: 58 años
SEXO: Femenino
EMPRESA: KIMBERLY-CLARK PERU S.R.L
OCUPACIÓN: -
TIPO DE EXAMEN: EPS
MÉDICO EVALUADOR: Melissa Bringas Cordova FECHA: 20/01/2018

A continuación le informamos los resultados de su evaluación médica

Antecedentes Personales
Consumo de tabaco: Niega
Consumo de licor: Niega
Medicamentos: Niega
Enfermedades: Cirugías: Cesárea 1998. Laparoscopía: Histerectomía 2007 por miomas. Laparoscopía: Colecistectomía 2014,
por Litiasis., Parálisis facial derecha 1998 e izquierda 2011.
---
Sintomatología actual: Paciente refiere dolor en pie izquierdo esporádico desde hace 2 meses. FUR : 2006, Ultimo PAP : 2016,
Sin alteración

Antecedentes familiares
Padre: Hipertensión arterial. Fallecido con Accidente cerebro vascular.
Madre: Hipertensión arterial.
Hermanos: Sanos.
Cónyuge: Hipertensión arterial. Hipertiroidismo. Glaucoma.
Otros: 3 Primos hermanos paternos con Diabetes mellitus.

Examen clínico:
FC: 66 x min FR: 17 x min PA: 120/70 mmHg Sat O2: 97 % Peso: 54 Kg.Talla: 1.51 m. IMC: 23.68 Kg/m2
Perímetro Abdominal: 80 cm Peso máximo: 57.0025 Kg.

Examen Físico:
Piel y Faneras: Cicatriz por antecedente quirurgico
Resto del examen dentro de límites normales

Exámenes auxiliares:
Colesterol Total: 261 mg/dl {Valor normal: < 200 mg/dl}
Colesterol HDL: 48 mg/dl {Valor normal: >= 40 mg/dl (Mujeres)}
Triglicéridos: 187 mg/dl {Valor normal: < 150 mg/dl}
Glucosa Basal: 97 mg/dl {Valor normal: < 110 mg/dl}
Resultado de Hemograma: Normal
Hemoglobina: 13.80 gr/dl {Valor normal: 12 -16 gr/dl (Mujeres)}
Hematocrito: 42 % {Valor normal: 36 - 47% (Mujeres)}
Thevenon: Negativo
Oftalmología: Ametropia no corregida
Pinguecula ambos ojos
Odontología: Gingivitis crónica.
Caries limitada al esmalte.

Hallazgos importantes:

* Sedentarismo

* Dolor en pie izquierdo

* Colesterol Alto

* Hipertrigliceridemia
 INFORME MÉDICO

* Hallazgo en Mamografia:En mama derecha asimetria focal en el CS de la glandula.

* Ametropia no corregida

* Examen ginecológico normal

* Pinguecula ambos ojos

* Gingivitis crónica.

* Caries limitada al esmalte.

Recomendaciones

* Se recomienda realizar ejercicios 3 veces por semana 30 minutos

* De persistir con las molestias en pie izquierdo se sugiere acudir a Traumatologia.

* Sus exámenes auxiliares de laboratorio (Colesterol y Triglicéridos) se encuentran fuera de la normalidad por lo que se le

recomienda una evaluación por Medicina Interna.

* Debido al hallazgo en mamografia se sugiere acudir con los resultados a Ginecologia para mayor orientacion.

* Se recomienda acudir a consulta por la especialidad de Oftalmología para realizar refracción(medida de vista)uso de

correctores así como evaluación y descarte de pinguecula ambos ojos. Continuar realizando el chequeo oftalmologico

preventivo anualmente.

* Continuar chequeos ginecológicos preventivos anualmente.

* Se sugiere acudir a la especialidad de Odontología para realizar destartaje más profilaxis por la gingivitis detectada y curación

de las piezas dentales con presencia de caries.Continuar realizando chequeo odontológico preventivo cada 6 meses.

Ha sido muy grato ofrecerles nuestros servicios y desde ya ponemos a disposición nuestro staff médico y las instalaciones de

nuestra institución. No dude en llamarnos para cualquier aclaración o consulta complementaria al 6196161 anexo 3451.

Dr(a) Melissa Bringas Cordova

CMP: 67640
 TRIAJE

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
08763953 Zunilda Lucia Ramos Zegarra 12/03/1959 58 años Femenino - KIMBERLY-CLARK PERU S.R.L EPS

Análisis Resultados Uni. med.

FC 66 lpm
FR 17 rpm
PA 120/70 mmHg
Sat O2 97 %
Peso 54 kg
Talla 1.51 m
IMC 23.68 Kg/ m2
Perímetro Abdominal 80 cm

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

SALINAS VERA, MEDALY KAREN Técnica de Enfermería 000
 OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
08763953 Zunilda Lucia Ramos Zegarra 12/03/1959 58 años Femenino - KIMBERLY-CLARK PERU S.R.L EPS

Fecha de Atención: 20/01/2018 Test de Colores

Anamnesis No Aplica
Paciente de glaucoma usaba gotas.
Antecedentes
Estereopsis
Parálisis facial 98-2011 No Aplica - No Aplica
¿Usa Lentes? No
Agudeza Sin corrección Con corrección
visual Campimetría
OD OI OD OI
Campo Visual por Confrontación: Normal
Lejos 20/70 20/50
Cerca J1 J1
Anexos Pinguecula ambos ojos y ojo rojo. Test de Sensibilidad Mucosa
No Aplica

Test de Encadilamiento
No Aplica

Tonometría
Diferido por cuadro clinico
Diferido por cuadro clinico Pinguecula ambos ojos y ojo rojo
Fondo de Ojo
Segmento Anterior Normal

Motilidad Ocular 100%

OD: Normal
OI: Normal
Reflejos Pupilares
CIRLA

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Ametropia no corregida
Pinguecula ambos ojos

Recomendaciones y controles Control

Se recomienda acudir a consulta por la especialidad de Oftalmología para realizar refracción(medida de
vista)uso de correctores así como evaluación y descarte de pinguecula ambos ojos. Continuar realizando el
chequeo oftalmologico preventivo anualmente.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

PONCE LAZO, SORAYA OPTOMETRA 7146
 ODONTOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
08763953 Zunilda Lucia Ramos Zegarra 12/03/1959 58 años Femenino - KIMBERLY-CLARK PERU S.R.L EPS

Fecha de atención 24/01/2018

ODONTOGRAMA

PIEZAS EN MAL ESTADO 5 PIEZAS QUE FALTAN

Especificaciones Inflamación gingival y caries dental.

Observaciones

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Gingivitis crónica.
Caries limitada al esmalte.
Recomendaciones y controles Control
Se sugiere acudir a la especialidad de Odontología para realizar destartaje más profilaxis por la gingivitis
detectada y curación de las piezas dentales con presencia de caries.Continuar realizando chequeo odontológico
preventivo cada 6 meses.

Nombre del especialista Especialidad Colegiatura

Payano Rupay, Margareth 33933
 Paciente: Ramos Zegarra, Zunilda Lucia Dpto. Ref: SMA SANTA ANITA GINECOLOGIA
ID Paciente: 0503494 F. Reporte: 23/01/2018 06:34 p.m.
F. Nac: 12/03/1959 No Reporte: 9275000733795
Sexo: Femenino Examen: MAMOGRAFIA SC DESPISTAJE O
SCREENING
F. Examen: 20/01/2018 11:27 a.m.

TÉCNICA:

MAMOGRAFÍA BILATERAL OBTENIDA CON TÉCNICA DIGITAL (2D) EN INCIDENCIAS

CRÁNEO-CAUDAL Y OBLÍCUO-MEDIO-LATERAL.

Paciente de 58 años de edad. Contamos, para evaluación comparativa imágenes de estudio mamográfico
previo 2D, del 2017.
No refiere antecedentes familiares de riesgo de cáncer de mama. Tiene antecedente de mastitis izquierda
Asintomática. Al examen físico no lesión.

El estudio, muestra:

Ambas mamas heterogéneamente densas, que pueden ocultar algunos nódulos pequeños (ACR TIPO C).
En mama derecha asimetría focal en la profundidad del cuadrante superior interno, ya evidente en estudio
previo del 2017 ,sin cambios significativos en el estudio actual .sin embargo se debe evaluar con estudio 3D
tomosíntesis para mejor caracterización. Calcificación típicamente benigna aislada en mama izquierda. No se
observa microcalcificaciones agrupadas, imágenes nodulares, distorsión de la arquitectura glandular que
sugieran malignidad.
Los pezones, regiones retro areolares y la piel de ambas glándulas sin alteraciones significativas.
En las regiones axilares visibles no se identifican adenopatías.
Comparativamente al estudio mamografico previo 2D, practicado en el año 2017 ,no se observa diferencias
significativas con el presente estudio.

CONCLUSIÓN:

EN MAMA DERECHA ASIMETRÍA FOCAL EN EL CUADRANTE SUPERIOR DEL TERCIO POSTERIOR

GLANDULAR, ESTABLE EN COMPARACIÓN A ESTUDIO PREVIO DEL 2017. CALCIFICACIÓN
TÍPICAMENTE BENIGNA EN MAMA IZQUIERDA.
(CATEGORIA BI-RADS 2 *)

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Cercado · Medicentro Bellavista | Mall Aventura Plaza Bellavista, Av. Oscar R. Benavides 3866, Edif.3 - 2do.piso ·
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 Paciente: Zunilda Lucia Ramos Zegarra Fecha Reporte: 23/01/2018 06:34 p.m.
Examen: MAMOGRAFIA SC DESPISTAJE O
SCREENING

RECOMENDACIÓN:

POR HALLAZGO Y EL INCREMENTO DE LA DENSIDAD RADIOLÓGICA (ACR TIPO C), QUE

DISMINUYE LA SENSIBILIDAD DEL MÉTODO PARA LA DETECCION DE NM, SE DEBERIA
COMPLETAR DESPISTAJE CON ESTUDIO 3D TOMOSÍNTESIS Y POSTERIOR ECOGRAFÍA MAMARIA
2D.

*Sistema BI RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) 5ta edición, establecido por American College of Radiology-ACR,2013.
EDICIONES JOURNAL S. A. 2016 (edición en español.

Categoría 0: Es necesario otros estudios de imagen adicionales o comparar la mamografía actual con las anteriores.
Categoría 1: Resultado negativo. Continuar con mamografía de despistaje.
Categoría 2: Hallazgos típicamente benignos. Continuar con mamografía de despistaje.
Categoría 3: Hallazgo probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo (6 meses) o vigilancia mamográfica continua.
Categoría 4: Anomalía sospechosa debe considerarse biopsia.
4A: Escasa presunción de malignidad (> 2%)
4B: Presunción moderada de malignidad (> 10%)
4C: Gran presunción de malignidad (> 50%)
Categoría 5: Hallazgo muy sugerente de malignidad. Biopsia (> 95%)
Categoría 6: Diagnostico maligno confirmado mediante biopsia. Resección quirúrgica si es apropiado según circunstancias clínicas

Dr (a). Maria Ortiz

MÉDICO RADIÓLOGO
CMP:19887 RNE:16153

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