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CONTRIBUCIÓN DE LOS LÍDERES DE OPINIÓN

Artroplastia total de rodilla


Otros tejidos como piel, músculo, grasa e incluso veji-
ga cromatizada de cerdo se han utilizado como ele-
Dr. Carlos J. Lavernia

mentos de interposición, pero ninguno produjo resul-


Dr José Carlos Alcerro

tados satisfactorios.
Orthopaedic Institute at Mercy Hospital

Durante 1920–1930 Campbell popularizó el uso


Miami, F1., EUA

de trasplantes libres de fascia como material de inter-


Cada año se llevan a cabo en EUA, alrededor de 630 mil posición, alcanzando resultados aceptables en un limi-
reemplazos totales de rodilla. Este procedimiento ofre- tado número de rodillas anquilosadas, no así en las
ce al paciente la oportunidad de llevar un estilo de vida afectadas por artritis. En 1940 Boyd y Campbell, y en
independiente, libre de dolor y con un alto nivel de fun- 1942 Smith-Petersen diseñaron un modelo metálico
ción. Gran parte de los sujetos sometidos a un reempla- para cubrir los cóndilos femorales, mientras
zo total de rodilla, son individuos mayores de 65 años de McKeever y Macintosh lo hicieron con el platillo
edad que cursan con diferentes tipos de artritis, princi- tibial. Sin embargo, estos implantes fallaron porque
palmente osteoartritis y artritis reumatoide. ninguno cubría ambas superficies articulares, y la
El procedimiento quirúrgico está dirigido a superficie articular descubierta seguía siendo fuente
pacientes que sufren dolor continuo y también para importante de dolor, sumándose a esto el aflojamien-
aquellos cuyo tratamiento conservador no mostró to temprano de las prótesis.
resultados favorables. La intervención está contraindi- En el decenio de 1950, Walldius, Shiers y otros
cada si se cursa con infecciones actuales o recientes, y desarrollaron prótesis para ambas superficies articula-
cuando se encuentra establecida enfermedad vascular res, con bisagras y vástagos intramedulares, a fin de
periférica. Las prótesis totales de rodilla se clasifican proporcionar estabilidad y alineamiento adecuado a la
en: unicompartamentales, bicompartamentales y tri- extremidad; sin embargo, también fallaron, no sólo
compartamentales. De acuerdo con la literatura, alre- por el problema del roce entre dos superficies metáli-
dedor del 95% de las prótesis implantadas sobreviven cas, sino por la limitación de movimiento que origina-
10 años o más. ban las bisagras.
La era moderna de las artroplastias totales de rodi-
Historia lla inicia en 1971 con Gunston, cuando introdujo una
prótesis de baja fricción basada en la experiencia de
La artroplastia total de rodilla o reemplazo total de Charnley: se trataba de dos superficies de acero que se
rodilla es un procedimiento quirúrgico que tiene articulaban contra una superficie de polietileno de alta
como objetivo eliminar el dolor, reestablecer el movi- densidad, y cementadas al hueso con polimetilmetacrila-
miento de la articulación y la función a los músculos, to. A partir de entonces y con mayores conocimientos
ligamentos y otros tejidos blandos que controlan la sobre la biomecánica de la rodilla, no sólo se desarrolla-
misma. La cirugía consiste en reemplazar las superfi- ron nuevos implantes, sino que se modificaron los mate-
cies articulares enfermas. Este procedimiento data de riales utilizados para su elaboración y se implementaron
1963, cuando Verneuil realizó la primera artroplastia nuevas técnicas para la fijación de los mismos.
interposicional de rodilla al implantar una prolonga-
ción de la cápsula articular entre las dos superficies de Introducción
la articulación que habían sido resecadas, con la fina-
lidad de impedir que se consolidaran una a la otra. Anualmente se realizan en EUA alrededor de 630 mil1

Actualidades de Posgrado para el Médico General, septiembre 2008, Vol. 13 Núm. 7


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reemplazos totales de rodilla, uno de los procedimien-


tos quirúrgicos con mayor éxito en el campo de la
cirugía ortopédica. En la actualidad, se describe que
cerca del 95% de las prótesis totales de rodilla sobre-
viven más de 10 años: 2-10 la intervención quirúrgica
ofrece a individuos con limitada capacidad funcional
para la deambulación, la oportunidad de obtener un
estilo de vida independiente, libre de dolor y altamen-
te funcional. La mayoría de los pacientes sometidos a
un reemplazo total de rodilla son individuos mayores
de 65 años de edad, y afectados por diversas formas
de patología articular.
La osteoartritis y la artritis reumatoide, son las dos
afecciones que alteran con más frecuencia el adecuado
funcionamiento de la articulación de la rodilla. Las de
tipo artrítico, por ejemplo, son primariamente responsa- Figura 1. Radiografía AP de ambas rodillas, obsérvese la
bles de la destrucción del cartílago articular y constitu- deformidad y la ausencia de espacio articular.

yen la fuente de inflamación, deformidad, disminución


de la función y dolor. La osteoartritis (figura 1) produ- deambular, subir y bajar escalones, así como limita-
ce desgaste gradual del cartílago articular y se encuentra ción para entrar o salir de un vehículo. El dolor tien-
relacionada con múltiples factores: edad, herencia, trau- de a ser episódico, con periodos de exacerbación noc-
matismo previo y lesiones articulares repetitivas. turna que impiden la conciliación del sueño.
Cabe destacar que la artritis reumatoide es una
enfermedad de carácter inflamatorio: destruye rápida- Contraindicaciones
mente el cartílago articular y su presentación no
depende de la edad del individuo al que afecta. Debido a que la artroplastía total de rodilla es un pro-
Cuando el cartílago articular se destruye, la protección cedimiento de carácter electivo, se requiere que los
y lubricación que éste proporciona a las superficies de pacientes sean preparados bajo las mejores condicio-
contacto se pierde. Esto origina roce entre las superfi- nes disponibles, procurando un adecuado estado
cies óseas, desencadenando el dolor que predomina nutricional y de salud previo a la intervención. Para
con la bipedestación.

Indicaciones

El reemplazo total de rodilla tiene como finalidad ali-


viar el dolor, recobrar el rango de movimiento, la esta-
bilidad y corregir deformidades en las rodillas afecta-
das. El procedimiento está indicado en pacientes con
artritis u osteoartritis que cursan con dolor (destruc-
ción del cartílago articular), con o sin deformidad
(figura 2) y para aquellos cuya respuesta al tratamien-
to conservador (terapia con antinflamatorios no este-
roideos por seis o más meses, uso de bastones u otro
implemento de apoyo y terapia física) no ha sido satis-
factoria.
En la mayor parte de los casos el dolor es conti- Figura 2. Radiografía Antero-posterior de ambas rodillas, en
nuo, generando consecuentemente dificultad para
la que se observa destrucción del cartílago articular en
ambos cóndilos mediales.

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Son contraindicaciones absolutas las siguientes:


• Infección articular actual o reciente
• Artropatía neuropática o enfermedad vascular
Figura 3. Prótesis

periférica severa
total de rodilla.

Son contraindicaciones relativas las siguientes:


Se observa el
platillo tibial, el
inserto de
• Parálisis del cuadriceps
• Disfunción mental
polietileno y el

La obesidad no se considera una contraindicación;


componente

sin embargo, se ha demostrado que las artroplastías


femoral. No
consta en la
totales de rodilla realizadas en individuos obesos guar-
fotografía el

dan relación con un incremento en el índice de com-


componente

plicaciones perioperatorias. Entre las complicaciones


patelar.

descritas se incluyen: infección, avulsión del ligamen-


to colateral medial y retardo en la cicatrización de
heridas.11-13 Cabe mencionar que si se comparan los
resultados obtenidos a largo plazo en pacientes obe-
sos, éstos no difieren de los alcanzados por pacientes
poder obtener los resultados deseados, los pacientes no obesos.14,15 La edad del individuo que se somete-
son sometidos a evaluación cardiológica y de labora- rá a un reemplazo total de rodilla ha sido motivo de
torio, así como a una radiografía de tórax para com- controversia; no obstante, informes recientes indican
plementar la evaluación integral. que resultados similares se obtienen tanto en pacien-
Igual de importante es la evaluación que realice el tes jóvenes como de edad avanzada.16
médico anestesiólogo, ya que un resultado del ASA de
4 o más obliga a posponer el procedimiento quirúrgi- Clasificación de las prótesis de rodilla
co y esperar la resolución médica favorable del pacien-
te. Estas consideraciones no constituyen por sí mis- Las prótesis de rodilla (figura 3) se clasifican de
mas contraindicaciones al procedimiento, más bien acuerdo a las porciones de superficie articular que
son medidas preoperatorias que redundan en benefi- serán reemplazadas, el sistema de fijación empleado o
cio del paciente. Las contraindicaciones a este proce- de acuerdo al grado de restricción mecánica que pro-
dimiento se clasifican en absolutas y relativas. porcionan.
Unicompartimentales: están diseñadas para reempla-
zar la superficie de apoyo de la tibia, el fémur o la
patela, ya sea en el compartimento lateral, medial o
patelofemoral de la articulación. Los compartimentos
no reemplazados permanecen intactos (figura 4).
Bicompartimentales: reemplazan las superficies arti-
culares del fémur y la tibia en ambos compartimentos,
medial y lateral, no así en la patela que permanece
intacta.
Tricompartimentales: estas prótesis reemplazan las
superficies articulares de la tibia y el fémur en ambos
compartimentos, e incluyen el reemplazo de la super-
ficie patelar. La gran mayoría de las prótesis actuales
pertenecen a este grupo.
En sus inicios, las prótesis unicompartimentales
se emplearon con gran entusiasmo por muchos ciru-
Figura 4. Prótesis unicondilar de rodilla. janos ortopedistas; sin embargo, debido a los pobres

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resultados obtenidos decayó su utilización.17,18 Hoy


día, con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, el
avance en la elaboración de instrumentos y el desa-
rrollo de nuevos diseños, este procedimiento está
tomando nuevamente auge.19,20 Más aún, es impor-
tante mencionar que menos del 10% de los implantes
de rodilla que se colocan ahora en EUA son unicom-
partimentales.
Si bien es cierto que no existe una edad especifica
para realizar este procedimiento, los mejores resulta-
dos se han informado en: pacientes mayores de 60
años de edad, que presentan enfermedad unilateral
con deformidad angular entre los 10 grados de varo y
15 grados de valgo; de manera concomitante con un
rango de movimiento preoperatorio de 90 grados en
Figura 5. Artroplastia total de rodilla. Colocación de la
prótesis.
flexión, y una mínima contractura en flexión no
mayor a 5 grados; es probable que los individuos jóve- Un meta-análisis de la literatura sobre artroplas-
nes con enfermedad unilateral en el compartimento tias de rodilla reveló resultados favorables en alrede-
medial, obtengan más beneficio de una osteotomía dor del 90% de los pacientes, después de haber trans-
tibial alta, en comparación con aquellos con enferme- currido cuatro años de la cirugía, con un índice de
dad del compartimento lateral donde los resultados de revisión del 3.8% en cerca de 10 mil pacientes distri-
la osteotomía no son tan satisfactorios. buidos en 130 diferentes informes.3 Otro estudio pre-
Por su parte, las prótesis tricompartamentales se sentó excelentes resultados en cuanto a alivio del
dividen en tres grupos de acuerdo al grado de restric- dolor, mejoría en la función y grado de satisfacción de
ción mecánica que proporcionan: los pacientes entre dos y siete años del postoperatorio,
Prótesis no restringidas: estas prótesis no proporcio- sin poder determinar cuáles deben ser las característi-
nan estabilidad a la articulación, sino que dependen de cas clínicas de los candidatos para dicho procedimien-
la integridad de los tejidos blandos y ligamentos del to.21
paciente para poder proporcionar estabilidad articular. De acuerdo con el sistema de fijación empleado
Prótesis semi-restringidas: corresponden a la mayoría para colocar las prótesis, éstas pueden ser cementadas
de prótesis existentes en el mercado hoy día. El grado o no (press-fit). Se postula que las prótesis con cubier-
de restricción varía ampliamente, pudiendo ser de ta porosa se fijan por el crecimiento de hueso a través
cero a 10 grados. de sus poros. Las prótesis cementadas presentan
Completamente restringidas: este nombre, mal emplea- mejores resultados a largo plazo, en comparación con
do, describiría una prótesis completamente restringida las no cementadas.
o aquella que no permitiese movimiento alguno. Este
tipo de prótesis hace referencia a la restricción aplica- Conclusiones
da a uno de los ángulos de movimiento. Todos estos
diseños permiten los movimientos de flexión y exten- En la actualidad, la artroplastia total de rodilla (figura
sión en el plano sagital, pero previenen algo del movi- 5) proporciona excelentes resultados a pacientes que
miento en el plano coronal. El problema de restric- requieren de dicho procedimiento. El cirujano orto-
ción recae en que al impedir el movimiento normal de pedista tiene la obligación de educar al paciente con
la rodilla en uno o varios planos, se produzca estrés respecto a las limitaciones de las prótesis, recalcando
sobre el implante mismo y la interfase sobre la necesidad de evitar actividades de alto impac-
implante/cemento que pudiese llevar a aflojamiento to, así como en la importancia que el proceso de reha-
temprano, fractura o desgaste excesivo en implantes bilitación ejerce sobre el dolor posoperatorio y los
de mayor restricción. resultados a largo plazo. Los pacientes no deben espe-

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rar una disminución significativa del dolor en las pri- Simultaneous bilateral, staged bilateral, and unilateral total
meras 12 semanas, y si ser concientes que la recupera- knee arthroplasty. A survival analysis. J Bone Joint Surg Am.
ción total muchas veces puede tardar hasta seis Aug 2003;85-A(8):1532-1537.
meses.22, 23 9. Rodricks DJ, Patil S, Pulido P, Colwell CW, Jr. Press-fit
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La artroplastia de rodilla
Clinical and radiographic assessment 10 to 13 years after
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ofrece excelentes resultados


11. Krushell RJ, Fingeroth RJ. Primary Total Knee
Arthroplasty in Morbidly Obese Patients: a 5- to 14-year

a sujetos que requieren de


follow-up study. J Arthroplasty. Sep 2007;22(6 Suppl 2):77-80.
12. Foran JR, Mont MA, Etienne G, Jones LC, Hungerford

dicho procedimiento.
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