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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)

testinal sean graves y provoquen malabsorción secundaria, estos casos, siempre restringiéndose al máximo el uso de diu-
está indicado un ingreso hospitalario para instauración de hi- réticos. Para la pericarditis se recomienda la utilización de
dratación y nutrición parenterales. AINE o prednisona en caso de ausencia de respuesta a las 48-
72 horas.

Afectación renal e hipertensión arterial

Bibliografía
La hipertensión arterial asociada a esclerodermia responde
bien a los IECA, que constituyen los fármacos de primera • Importante •• Muy importante
elección. En caso de falta de respuesta o que ésta sea incom- ✔ Metaanálisis
pleta está indicado añadir doxazosina y fármacos bloqueado-
✔ Ensayo clínico controlado
res beta (con precaución en pacientes con síndrome de Ray-
naud). En la crisis renal esclerodérmica, los fármacos de
✔ Epidemiología
elección son los IECA solos o asociados a nifedipino o nitro-
prusiato en perfusión. En caso de insuficiencia renal crónica ✔
1. Clements PJ, Furst DE. Systemic Sclerosis. Baltimore: Williams and
Wilkins; 1996.
terminal la diálisis se realizará en los casos en que esté indi-
✔
2. • Steen VD. Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 1996;22.
cado siguiendo los criterios habituales. ✔
3. • Rodnan GP, Jablonska S, Medsger TA. Classification and no-
menclature of progressive systemic sclerosis (scleroderma). Clin
Rheumatic Dis. 1979;5:5-13.

Afectación musculoesquelética
Para el tratamiento de la miositis se recomienda la utiliza-
ción de prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso/día. El trata-
miento de las artralgias, artritis o tendosinovitis requiere la
utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y re-
poso.
Afectación cardíaca
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca, las alteraciones
del ritmo y el dolor torácico atípico es el convencional para
✔
4. Subcommitte for scleroderma criteria of the American Rheumatism As-
sociation Diagnostic and Therapeutic Criteria Committe. Preliminary
criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis
Rheum. 1980;23:581-90.
✔
5. Abu-Sakra M, Lee P. Mortality in systemic sclerosis: a comparision with
the general population. J Rheumatol. 1995;22:2100-2.
✔
6. Steen VD, Ziegler GL, Rodnan GP, Medsger TA Jr. Clinical and labo-
ratory associations of anticentromer antibody in patients with progressi-
ve systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1984;27:125-31.
✔
7. Kahaleh MB, LeRoy EC. Autoimmunity and vascular involvement in sys-
temic sclerosis (SSc). Autoimmunity. 1999;31:195-214.
✔
8. •• Valentini G, Medsger TA, Silman AJ, Bombardieri S. The as-
sessment of the patient with systemic sclerosis. Clin Exp Rheuma-
tol. 2003; 21 Suppl29: S2-30.
✔9. Furst DE. Rational therapy in the treatment of systemic sclerosis. Curr
Opin Rheumatol. 2000;12:540-4.
✔
10. • Galiè N, Seeger W, Naeije R, Simonneau G, Rubin L. Compara-
tive analysis of clinical trials and evidence-based treatment algo-
rithm in pulmonary arterial hypertension. JACC. 2004;43 Suppl:
S81-8.

1964 Medicine 2005; 9(30): 1953-1964 36

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ACTUALIZACIÓN
Dermatomiositis
y polimiositis
R. Cervera Segura, A. Campoa y S. Aguiló Mir
Servicio de Enfermedades Autoinmunes. aServicio de Dermatología.
Hospital Clínic. Barcelona.
Concepto
La dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son las
principales miopatías inflamatorias idiopáticas. Constitu-
yen un grupo de enfermedades de etiología desconocida
que se caracterizan por la existencia de una lesión inflama-
toria muscular, asociada a necrosis de células musculares, lo
cual se traduce, en la mayoría de los casos, en debilidad
muscular. Estas dos enfermedades son consideradas por al-
gunos autores como formas de expresión diferentes dentro
del espectro de un mismo proceso patológico, diferencián-
dose por la asociación o no a manifestaciones cutáneas. No
obstante, se han demostrado diferencias significativas en
los cambios anatomopatológicos y en el fenotipo del infil-
trado inflamatorio de las lesiones musculares de ambos
procesos, las cuales sugieren diferentes mecanismos pato-
génicos entre ellos1-3.
Se pueden manifestar a cualquier edad, pero se ha ob-
servado la existencia de dos picos de máxima incidencia:
uno en la infancia (en individuos generalmente menores de
10 años) y otro entre los 45 y los 60 años. Es dos veces más
frecuente en mujeres que en hombres y en estos últimos es
mayor la media de edad de inicio que en las mujeres. Espe-
cialmente elevada ha sido la incidencia descrita en la etnia
bantú.
La incidencia de DM y PM varía en diferentes estudios,
oscilando entre 1 y 30 casos por 106 habitantes y año con una
prevalencia de aproximadamente 10 casos por cada 106 habi-
tantes. En los casos de DM juvenil y en los pacientes con an-
ticuerpos anti-Jo1 se ha demostrado una mayor incidencia en
los meses de primavera que en el resto del año. En el caso de
la DM juvenil existen evidencias de una relación con la in-
fección por el virus coxsackie B, la cual también es más pre-
valente en los meses de primavera.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de estas enfermedades sigue siendo un
enigma. Se cree que poseen una base autoinmune, aunque
37
PUNTOS CLAVE
Concepto. Son dos enfermedades de etiología
desconocida que se caracterizan por una lesión
inflamatoria muscular, asociada a necrosis de
células musculares.
Epidemiología. Existen dos picos de máxima
incidencia: uno en la infancia (en individuos
generalmente menores de 10 años) y otro entre
los 45 y 60 años.
Clasificación. Estas dos enfermedades son
consideradas por algunos autores como formas
de expresión diferentes dentro del espectro de un
mismo proceso patológico (miopatías
inflamatorias idiopáticas), diferenciándose por la
asociación (dermatomiositis) o no (polimiositis) a
manifestaciones cutáneas. Otras miopatías
inflamatorias idiopáticas son la miopatía con
cuerpos de inclusión, la miositis asociada a
neeoplasia, la dermato/polimiositis juvenil, la
miositis asociada a otras enfermedades
autoinmunes sistémicas y la dermatomiositis
amiopática.
Etiopatogenia. Se han demostrado diferencias
significativas en los cambios anatomopatológicos
y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio
de las lesiones musculares, las cuales
sugieren diferentes mecanismos
patogénicos.
Clínica. Junto a las manifestaciones musculares
y cutáneas (como las características pápulas de
Gottron y el eritema en heliotropo), estos
pacientes pueden presentar una amplia variedad
de manifestaciones sistémicas.
Exploraciones complementarias. La
determinación de enzimas musculares y la
práctica de electromiografía, estudios
anatomopatológicos musculares y cutáneos,
análisis inmunonológicos son fundamentales
junto con el despistaje neoplásico.
Tratamiento. Algunos pacientes presentan
sintomatología moderada y responden
adecuadamente al tratamiento con
glucocorticoides. Pero también hay pacientes
con formas clínicas recalcitrantes que no
responden a terapias múltiples y
que requieren medidas terapéuticas
agresivas.
Medicine 2005; 9(30): 1965-1973 1965
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
se desconoce la identidad del posible error inmunológico
implicado. Entre los argumentos que dan fundamento a la
hipótesis autoinmune cabe destacar la asociación con otras
enfermedades que cursan con una respuesta inmune altera-
da, los signos de una respuesta inmunológica como la pro-
ducción de autoanticuerpos o la respuesta inflamatoria en
los órganos diana, así como el efecto beneficioso de la tera-
péutica inmunosupresora e inmunomoduladora en un nú-
mero elevado de pacientes con miopatías inflamatorias
idiopáticas4
Dermatomiositis
En esta enfermedad, uno de los primeros hechos que ocu-
rren es la activación de la cascada del complemento, sea por
la vía clásica o por la alternativa, lo que conduce, en definiti-
va, al depósito en los capilares musculares de la fracción
C5b9 (complejo de ataque de membrana). A partir de la le-
sión de estos capilares, su número se verá reducido, lo cual va
a condicionar cambios de microisquemia muscular, la cual a
su vez producirá disolución de miofilamentos de las células
musculares (agresión subletal) y, en ocasiones, auténticos mi-
croinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfu-
sión de estas áreas de los fascículos musculares. Hasta el mo-
mento no está bien establecida la secuencia de los hechos por
lo que se refiere a la presencia de infiltrados inflamatorios en
esta enfermedad. En efecto, es frecuente que existan infiltra-
dos inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y
macrófagos situados alrededor de los vasos de pequeño y me-
diano calibre en las biopsias musculares de las DM. En estu-
dios preliminares se está comprobando cómo las células en-
doteliales de los vasos de las biopsias musculares de pacientes
afectos de esta enfermedad expresan moléculas de adhesión
leucocitaria del tipo ICAM-1 y VCAM, el primero sobreex-
presado, ya que es constitutivo del endotelio, y el segundo
expresado de forma anómala, particularmente en los vasos
con fenómenos inflamatorios a su alrededor. Es posible que
la expresión de estas moléculas pueda justificar la existencia,
por migración, de células inflamatorias a la zona perivascu-
lar. En cualquier caso, lo que parece claro es que en la DM,
una de las células diana de la agresión inmunológica es la cé-
lula endotelial5-9.
Polimiositis
En las PM no se han demostrado estas lesiones capilares y sí,
en cambio, se ha evidenciado la presencia de fenómenos de
citotoxicidad directa restringida a la expresión de antígenos
de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. En
condiciones normales y en situaciones de no inflamación
muscular, únicamente las células musculares adultas en rege-
neración y degeneración expresan tales antígenos en su su-
perficie. En las biopsias musculares de los enfermos afectos
de PM se ha comprobado que un elevado porcentaje de cé-
lulas musculares expresan estos antígenos, particularmente
en las áreas en las que existen fenómenos inflamatorios, y por
parte de aquellas células aún viables, pero que están siendo
1966 Medicine 2005; 9(30): 1965-1973
agredidas por células inflamatorias (fenómeno de invasión
celular parcial). La inmunodetección de estos antígenos de
clase I puede ser de ayuda en la diferenciación morfológica,
a veces difícil, entre DM y PM, ya que en las segundas la ex-
presión se detecta de forma particularmente intensa en las
zonas de hipoperfusión, en lo que se ha dado en llamar estrés
celular8-10.
Clínica
Las posibles manifestaciones clínicas de estas enfermedades
son muchas y la forma de presentación clínica de cada caso
es muy variable. Por un lado, algunos pacientes pueden pre-
sentar las manifestaciones características de la miopatía sin
evidencia de lesiones cutáneas, entrando en el espectro de la
PM. En otras ocasiones sólo se presentan las manifestaciones
cutáneas del proceso. Hasta en el 56% de los pacientes las
manifestaciones cutáneas preceden a la miopatía. Todo ello
hace que no podamos establecer un patrón clinico único de
este proceso2.
Manifestaciones musculares
La afectación muscular se manifiesta por una debilidad pro-
gresiva que afecta fundamentalmente a los músculos estria-
dos del tronco y de las cinturas escapular y pélvica. Estos
músculos se afectan antes y con mayor frecuencia que los pe-
riféricos y por ello las acciones que requieren del uso de la
musculatura proximal se afectan antes, mientras que las ac-
ciones motoras finas que dependen de la fuerza de la muscu-
latura distal lo hacen tardíamente. El paciente suele consul-
tar por dificultad para levantarse de sillas bajas y para subir
escaleras o incapacidad para mantener los brazos elevados lo
cual dificulta tareas habituales como el peinado. En el caso
de los niños pequeños, la dificultad en la movilización es ob-
jetivada por los propios padres, mientras que en el caso de los
niños mayores, la queja suele ser una disminución en las ca-
pacidades atléticas del individuo. La debilidad muscular se
caracteriza por ser de instauración subaguda (en semanas o
meses), en ocasiones insidiosa, pero raramente aguda. Es
constante y progresiva, a diferencia de otros procesos como
la miastenia gravis que presenta un curso intermitente. Es
prácticamente siempre bilateral y simétrica. En fases avanza-
das pueden ponerse de manifiesto dificultades en la marcha
como la marcha de Trendelemburg o una hiperlordosis
compensadora. Los reflejos musculotendinosos están preser-
vados, salvo en músculos gravemente afectados y atróficos.
La atrofia muscular acostumbra a ser rara en las fases inicia-
les, a pesar de que los grupos musculares afectos puedan no-
tarse hipotónicos; pero en fases avanzadas en pacientes con
una enfermedad larga y lentamente progresiva puede desa-
rrollarse una atrofia muscular desproporcionada con relación
a la debilidad del paciente. Otros grupos musculares que se
afectan con frecuencia son la musculatura faríngea y de la
lengua, manifestándose en forma de disfagia o rinolalia, y la
flexora del cuello. En casos avanzados y, más raramente, en
casos agudos puede involucrarse la musculatura respiratoria,
38
04 Actualizacion 1965-73 3/5/05 15:46 Página 1967
pero es excepcional la afectación de la musculatura facial
y bulbar. Tanto es así que la presencia de debilidad de la
musculatura ocular debe hacer dudar de un diagnóstico de
miopatía inflamatoria idiopática.
En la mitad de los casos, la debilidad muscular se asocia
a mialgias. No obstante, a diferencia de la que ocurre en las
miositis infecciosas no es un síntoma predominante en las mio-
patías idiopáticas. Cuando aparece acostumbra a ser un síntoma
precoz.
Manifestaciones cutáneas
La DM presenta unas manifestaciones cutáneas patognomó-
nicas (pápulas de Gottron y eritema en heliotropo), sin las
cuales no se puede establecer un diagnóstico de certeza. Se
asocia también a lesiones cutáneas características, aunque no
patognomónicas, que aparecen con frecuencia en los citados
pacientes. Como hemos comentado anteriormente, las ma-
nifestaciones cutáneas están prácticamente siempre presen-
tes en el momento en que el paciente desarrolla la clínica
muscular, ya que frecuentemente la preceden o se desarro-
llan con ella.
Pápulas de Gottron
Es la manifestación clínica más específica de la dermatomio-
sitis (figs. 1 y 2) y se observa en el 70% de los pacientes. Es
un eritema maculopapular situado sobre prominencias óseas
como nudillos, codos y rodillas y en áreas periungueales. Las
lesiones iniciales son pequeñas y discretas pero a medida que
pasa el tiempo aumentan de tamaño y confluyen formando
placas eritematosas o violáceas, descamativas y con telan-
giectasias en su superficie. Estas placas formadas por la evo-
lución de las pápulas de Gottron reciben el nombre de signo
de Gottron. En algunas ocasiones las placas desarrollan pe-
queñas cicatrices. Con el tiempo, las lesiones se hacen atró-
ficas y despigmentadas.
Eritema en heliotropo
Es un signo distintivo de esta patología que se observa has-
ta en el 60% de los pacientes y que consiste en un eritema
Fig. 1. Pápulas de Gottron en dorso de articulaciones metacarpofalángicas e in-
terfalángicas.
39
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
Fig. 2. Pápulas de Gottron. Detalle.
de los párpados y zona periorbicular, que ocasionalmente
se extiende a regiones malares, frontales o temporales, de
coloración rojo-violácea (fig. 3). Ha sido comparado con la
tonalidad de la flor de la valeriana de la cual viene el térmi-
no de eritema en heliotropo. La intensidad del eritema
puede variar en cuestión de horas. No es infrecuente ob-
servar un marcado edema de los párpados y tejidos perior-
biculares.
Eritema difuso de áreas fotoexpuestas (fotosensibilidad)
Es una manifestación menos específica, que se observa hasta
en el 30% de los pacientes como un eritema difuso especial-
mente distribuido por la piel fotoexpuesta de la cara, cuello,
raíz de extremidades y tronco (fig. 4). En algunos pacientes,
este eritema puede desarrollarse en otras superficies como
los codos, rodillas, áreas maleolares o cara anterior del tórax
(dibujando una V). Este eritema acostumbra a exacerbarse
tras la exposición a radiaciones solares, puede ser difícil de
identificar en pacientes de piel oscura y, en ocasiones, es tan
tenue, transitorio o inaparente que pasa desapercibido. Oca-
sionalmente, las áreas afectas se muestran edematosas. Tam-
bién es posible el desarrollo de lesiones más crónicas y ma-
culares, así como cambios poiquilodermiformes en el tronco
y raíz de extremidades.
Fig. 3. Eritema en heliotropo. Obsérvese el eritema rojo-violáceo de párpados,
áreas periorbiculares y malares.
Medicine 2005; 9(30): 1965-1973 1967
04 Actualizacion 1965-73 3/5/05 15:46 Página 1968
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Fig. 4. Rash eritematoso difuso y discreto del área del escote.
Alteraciones periungueales
Aparte de las pápulas de Gottron en el área periungueal, se
puede observar un eritema difuso y brillante con dilataciones
irregulares y tortuosas de las asas capilares del lecho un-
gueal, visibles en la capilaroscopia o a simple vista. Tam-
bién pueden objetivarse trombosis de asas capilares y he-
morragias en astilla. Estas alteraciones capilaroscópicas son
más evidentes en pacientes que presentan fenómeno de
Raynaud, artritis o afectación pulmonar. No existe relación
entre las citadas alteraciones y la actividad de la miositis o
con la asociación a neoplasias. En otros pacientes se obser-
van engrosamientos, hiperqueratosis e irregularidad de la
cutícula, cambios que no son específicos de este proceso
puesto que se pueden observar en pacientes con síndrome
de solapamiento, con esclerosis sistémica o con lupus erite-
matoso.
Manos de mecánico
Es una manifestación clínica muy característica de los pa-
cientes con dermatomiositis. Consiste en la presencia de una
hiperqueratosis de caras laterales y palmares de los dedos que
determina una rugosidad y el desarrollo de fisuraciones con
líneas horizontales irregulares de aspecto sucio (fig. 5). Ante
Fig.5. Lesiones hiperqueratósicas en bordes laterales de los dedos. “Manos de
mecánico”.
1968 Medicine 2005; 9(30): 1965-1973
esta manifestación es primordial descartar un componente
traumático local o una exposición laboral que justifiquen di-
cha apariencia.
Eritema del cuero cabelludo y alopecia
Es posible la aparición de un eritema y alopecia difusos del
cuero cabelludo. Las manifestaciones eritematosas citadas en
las diferentes localizaciones pueden, con el tiempo, curar de-
jando eritemas telangiectásicos reticulados con áreas de atro-
fia y cicatrización, que en ocasiones muestran cambios de
hiper e hipopigmentación de aspecto poiquilodermiforme.
Todos estos cambios hacen que las áreas afectas presenten
un aspecto similar al de la radiodermitis.
Edema
Aparte del edema orbitario y periorbicular, los pacientes pre-
sentan frecuentemente edema en manos, brazos y ocasional-
mente en importantes áreas del tronco, generalmente aso-
ciado al eritema de la región dorsal de antebrazos o parte
superior del tronco comentado anteriormente.
Otras manifestaciones cutáneas
Una gran variedad de manifestaciones cutáneas se han des-
crito ocasionalmente asociadas a dermatomiositis. Entre
ellas cabe destacar: dermografismo, lesiones ampollosas, le-
siones urticariformes, fotosensibilidad, eritema nudoso, eri-
tema multiforme, queratosis folicular, hipertricosis-hiperhi-
drosis, erupciones psoriasiformes, pitting ungueal, dermatitis
exfoliativas, livedo reticularis, úlceras cutáneas, paniculitis su-
puradas, erupciones papulares foliculares eritematosas hiper-
queratósicas en cara, espalda, cuello, tronco, dorso de pies y
manos y áreas palmoplantares (pacientes orientales) y asocia-
ción a cambios lupus-like o esclerodermiformes (pacientes
con síndrome de solapamiento).
Síntomas generales
Es frecuente la presencia de síntomas generales en el curso
de la enfermedad. Se han descrito asociados a la clínica mus-
cular y cutánea: mal estado general, fiebre y pérdida de peso.
Son más frecuentes en aquellos pacientes con síndrome de
solapamiento con otras enfermedades autoinmunes sisté-
micas.
Calcinosis universalis
Es una complicación tardía y discapacitante de la DM, que
aparece en el 15% de los adultos y en más del 50% de las for-
mas juveniles. Consiste en el depósito difuso de calcio en los
planos fasciculares de la piel y el músculo. El depósito sub-
cutáneo puede llevar a la ulceración crónica del área afecta
con celulitis secundaria. Los músculos más afectados suelen
ser los de la cintura escapular y pélvica y, en menor grado,
los del tronco y las extremidades, en las cuales acostumbra a
localizarse en las áreas de los codos y las manos. La calcino-
sis se incrementa en el curso de los meses o años y, en algu-
nas ocasiones, la calcinosis desarrollada durante la infancia
40
04 Actualizacion 1965-73 3/5/05 15:46 Página 1969
disminuye en la adolescencia. A pesar de que el desarrollo de
calcinosis es un buen factor pronóstico para la supervivencia
del individuo afecto de dermatomiositis, la discapacidad fun-
cional que determina establece una limitada capacidad de re-
cuperación funcional.
Manifestaciones respiratorias
Es posible el desarrollo de una dificultad respiratoria secun-
daria a afectación de los músculos intercostales y del diafrag-
ma. Esta dificultad ventilatoria puede determinar, junto con
un trastorno en la deglución por afectación de la musculatu-
ra faringoesofágica, una mayor predisposición a las neumo-
nías por aspiración y una progresiva hipoxemia en pacientes
con miositis intensa. Por otro lado, la DM puede producir
una enfermedad pulmonar intersticial responsable de la apa-
rición de tos no productiva y disnea progresiva, con un pa-
trón radiológico de infiltrado intersticial que evoluciona ha-
cia una progresiva fibrosis pulmonar. Medicaciones como el
metotrexate pueden contribuir al desarrollo de la neumoni-
tis. Se han descrito casos de hipertensión pulmonar con cor
pulmonale. La enfermedad pulmonar intersticial aparece has-
ta en el 10% de los pacientes afectos de DM y es más fre-
cuente en pacientes con síndromes de solapamiento y en aso-
ciación a anticuerpos anti Jo-1 ó a anti-PL 12 (hasta un 50%
presentan anticuerpos anti Jo-1). Las complicaciones respi-
ratorias son, junto con la cardiomiopatía de la enfermedad,
las responsables de la mayoría de muertes en los pacientes
con DM.
Manifestaciones digestivas
Hasta en un 30% de los pacientes se ha descrito la afecta-
ción de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y
parte distal del esófago, lo cual justifica tanto el desarrollo
de divertículos esofágicos y la presencia de reflujo gastroe-
sofágico como la clínica de disfagia que se describe hasta en
el 50% de los pacientes. La presencia de disfagia se consi-
dera un marcador de mal pronóstico. La participación de la
musculatura lisa del tubo digestivo es responsable de una
disminución de la actividad peristáltica intestinal, desarro-
llándose en ocasiones divertículos colónicos. El desarrollo
de vasculitis intestinal y las frecuentes infecciones, especial-
mente en casos de DM de la infancia y antes del desarrollo
de las terapias inmunosupresoras, determinaban la aparición
de úlceras gastrointestinales cuyo sangrado provocaba mele-
nas o hematemesis. La citada vasculitis puede determinar
también una neumatosis intestinal por disección submucosa
del gas endoluminal que, en ocasiones, desencadena un neu-
moperitoneo.
Manifestaciones articulares
Las artralgias son un síntoma precoz de DM hasta en el 30%
de los pacientes. Pueden evidenciarse bursitis recurrentes de
41
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
hombros y caderas, derrames articulares y, en ocasiones, ar-
tritis inflamatorias discretas, pero es excepcional el desarro-
llo de artritis erosivas. Las artralgias y artritis acostumbran
a ser simétricas y la intensidad de las artritis tiende a dismi-
nuir a medida que progresa la debilidad muscular, excepto en
aquellos pacientes con síndromes de solapamiento, en los
cuales puede ser crónica. Los pacientes con artritis presen-
tan frecuentemente afectación pulmonar. Las contracturas
musculares son especialmente frecuentes en la DM de la in-
fancia.
Fenómeno de Raynaud
Se observa hasta en un 10% de los adultos y es excepcional
en los niños. Al igual que un posible síndrome seco se obser-
va con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de sola-
pamiento.
Manifestaciones cardíacas
La frecuencia de afectación miocárdica en pacientes con
miopatías inflamatorias idiopáticas varía según las series, en
función de la meticulosidad con la que se investigan las alte-
raciones cardiológicas. Hasta en un 40% de los pacientes se
ha descrito la aparición de miocarditis, fibrosis miocárdica y
trastornos de la conducción. Estas alteraciones justifican el
desarrollo de miocardiopatías dilatadas, disminuciones en la
fracción de eyección, taquiarritmias e insuficiencia cardíaca
congestiva. El desarrollo de arritmias clínicamente significa-
tivas es excepcional. Hasta en el 20% de las autopsias de pa-
cientes con DM se evidencia la presencia de insuficiencia
cardíaca congestiva con miocarditis atribuibles tanto a la en-
fermedad de base como a un efecto de la corticoterapia pro-
longada. También se ha descrito el desarrollo de pericar-
ditis.
Otras manifestaciones
Aunque con mucha menor frecuencia, también se han des-
crito en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas le-
siones renales o insuficiencia renal aguda por mioglobinuria,
retinitis con exudados de distribución peripapilar y alrededor
de venas retineanas y neuropatía del trigémino.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias que se deben realizar en
estos pacientes son aquéllas destinadas a confirmar la exis-
tencia de una miositis clínica, analítica y electromiográfica,
con patrón histológico característico, una dermatitis con pa-
trón histológico compatible, las alteraciones inmunológicas
sugestivas de asociación a otras enfermedades autoinmunes
sistémicas o a riesgo de enfermedad intersticial y la asocia-
ción a afectación extracutánea y muscular.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
Estudios anatomopatológicos
Biopsia muscular
Es la prueba para establecer el diagnóstico definitivo de las
miositis y para excluir otras enfermedades neuromuscula-
res. Cada una de estas entidades se caracteriza por presen-
tar unas manifestaciones o cambios histológicos caracte-
rísticos que resultan de la combinación de tres procesos
histo-patológicos básicos: necrosis segmentaria de fibras
musculares, inflamación intersticial y vasculopatía. Para
que la biopsia muscular sea diagnóstica es fundamental se-
leccionar un músculo afecto. Los músculos más afectados
son habitualmente los de las cinturas escapular y pélvica y
los de las raíces de las extremidades. En ocasiones, puede
ser difícil identificar los grupos musculares afectados por el
proceso. Recientemente se ha demostrado la utilidad de la
resonancia magnética para identificar estos grupos muscu-
lares, pues permite hacer una biopsia más dirigida. Dado
que los cambios anatomopatológicos musculares de las
miopatías inflamatorias idiopáticas son parcheados, se pue-
de conseguir una mayor rentabilidad diagnóstica practican-
do biopsias de dos grupos musculares afectos y realizando
cortes seriados tanto transversales como longitudinales de
todas las muestras. Algunos autores preconizan la obten-
ción de, como mínimo, 2 a 3 cm de músculo en cada biop-
sia. Los músculos afectos pueden aparecer al biopsiarlos
como pálidos, blandos e hipotónicos, o firmes y fibróticos,
dependiendo del estadio evolutivo en el que se encuentren.
En los pacientes con fibrosis puede haber calcificaciones de
los músculos y de tejidos blandos. A la hora de seleccionar
estos músculos hay que tener en cuenta que deberán evitar-
se aquéllos utilizados recientemente para la realización de
exploraciones electromiográficas o inyecciones intramus-
culares, dado que dichos procedimientos pueden desenca-
denar procesos inflamatorios y lesiones fibrilares que pue-
den determinar falsas positividades en el diagnóstico
histológico. En aproximadamente dos tercios de las biop-
sias musculares se llegan a identificar los cambios histoló-
gicos característicos de la miositis. A pesar de realizar la
selección del músculo a biopsiar siguiendo las recomenda-
ciones anteriores, hasta un 10% de los casos presentan
biopsias musculares normales.
La DM se caracteriza por la aparición de un infiltrado
inflamatorio endomisial mixto, compuesto por linfocitos,
macrófagos, células plasmáticas y en menor número eosi-
nófilos y neutrófilos, que se distribuye fundamentalmente
por áreas perivasculares, por los septos interfasciculares y
rodeando más que infiltrando los fascículos musculares.
Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia
endotelial, con estructuras túbulo-reticulares, trombos de
fibrina (especialmente en casos infantiles) y obstrucción de
capilares. Se puede observar reduplicación de las membra-
nas basales capilares. Las fibras musculares se necrosan, de-
generan y son fagocitadas, frecuentemente en grupos y
afectando a partes de un fascículo muscular, o en la perife-
ria del fascículo, todo ello como consecuencia de microin-
fartos en el seno del músculo. Las fibras musculares de
tipos I y II están afectadas por igual. Los cambios anato-
mopatológicos que presentan estas fibras musculares de-
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penden de la fase evolutiva del proceso. En fases iniciales se
observan pérdidas de las estriaciones transversales, hialini-
zación del sarcoplasma y un aumento de los núcleos en el
sarcolema. En fases más avanzadas, las fibras se fragmentan
y desarrollan una degeneración granular y vacuolar con tin-
ción basofílica, observándose fagocitosis histiocítica. Final-
mente las fibras musculares afectas se atrofian y esclerosan,
recordando los cambios observados en la esclerosis sistémi-
ca. El resultado final es una atrofia perifascicular caracteri-
zada por la presencia de dos a diez capas de fibras atróficas
en la periferia de los fascículos. La presencia de esta atrofia
perifascicular es diagnóstica de DM, incluso en ausencia de
inflamación.
Biopsia cutánea
Las alteraciones anatomopatológicas de las biopsias de le-
siones cutáneas de DM dependerán del estadio evolutivo de
la enfermedad. En las lesiones agudas, los cambios histoló-
gicos recuerdan a los propios del lupus eritematoso cutáneo
(LEC) subagudo. En la epidermis se observa una degenera-
ción vacuolar de la capa basal con degeneración de la mem-
brana basal. Se objetiva un infiltrado inflamatorio de pre-
dominio linfocitario, con histiocitos, células plasmáticas y,
ocasionalmente, eosinófilos, de predominio perivascular y
un edema de la dermis que, por lo general, es más extenso
al observado en el LEC subagudo y afecta todos los estra-
tos de la dermis. Es frecuente hallar depósitos dérmicos de
mucina que son relativamente específicos de este proceso.
El tejido celular subcutáneo puede presentar también infil-
trados inflamatorios linfocitarios o degeneración mucoide.
La epidermis se atrofia, con aplanamiento de los procesos
interpapilares e incrementos en los depósitos de melanina
en la capa basal. Se observa un engrosamiento, homogenei-
zación y esclerosis de la dermis, con engrosamientos de las
paredes vasculares. En el tejido celular cutáneo se puede
observar igualmente fenómenos de esclerosis o calcifica-
ción. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran la au-
sencia de fluorescencia en la unión dermoepidérmica, si
bien se pueden observar depósitos globulares de inmuno-
globulina (Ig) G, IgM y, ocasionalmente, de IgA en la der-
mis superficial.
Estudios inmunológicos
Se han descrito una gran variedad de autoanticuerpos dirigi-
dos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos en el suero
de estos pacientes. Entre los anticuerpos contra antígenos
nucleares se incluyen aquéllos dirigidos contra ribonucleo-
proteínas (anti Ro/SS-A, anti-Sm o anti-La/SS-B) que no
son específicos de las miositis, en tanto que están más estre-
chamente relacionados con el grupo de las conectivopatías
mixtas. Aparecen frecuentemente en pacientes con DM y
manifestaciones de estas conectivopatías.
Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos están
dirigidos contra ribonucleoproteínas citoplasmáticas que es-
tán involucradas en la traducción y síntesis proteica. Entre
ellos se incluyen anticuerpos contra sintetasas, factores de
traducción y proteínas de las partículas de reconocimiento de
42
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señales. Los más frecuentes son los antisintetasas dirigidos
contra las aminoacil-transfer-ARN sintetasas, cuya presencia
parece correlacionarse con las manifestaciones extramuscu-
lares. El anticuerpo anti-Jo1, dirigido contra la enzima ce-
lular histidil-tARN sintetasa supone el 75% de todas las
antisintetasas y se detecta en el 25% de los pacientes con
miositis, especialmente en aquéllos con alveolitis fibrosante
criptogenética, fenómeno de Raynaud, síndrome seco y ar-
tritis10. El anticuerpo anti-Ku se asocia al síndrome de sola-
pamiento-DM sistémica, especialmente en los pacientes
orientales. Algunos pacientes presentan igualmente niveles
elevados de factor reumatoide y se han descrito casos con an-
ticuerpos anticardiolipina especialmente en casos de DM ju-
venil con complicaciones vasculares. Finalmente, puede ha-
ber elevaciones de la velocidad de sedimentación globular, lo
cual se había relacionado con una mayor probabilidad de
asociación neoplásica. Esta afirmación no ha sido demostra-
da posteriormente.
Otras exploraciones recomendadas
Radiografía de tórax
Debería realizarse en todos los pacientes para descartar la
presencia de afectación pulmonar subclínica. En aquellos pa-
cientes con sospecha de intensa afectación de la musculatura
respiratoria o fibrosis pulmonar deberá completarse el estu-
dio con la realización de pruebas funcionales respiratorias y
gasometría arterial. El estudio radiológico puede ayudar
también a detectar calcificaciones musculares que orienten el
diagnóstico.
Electrocardiograma
Es importante para descartar alteraciones de la conducción o
repercusiones electrocardiográficas de la miocardiopatía.
Despistaje neoplásico
Dada la frecuente asociación a procesos neoplásicos, en pa-
cientes mayores de 50 años se recomienda realizar un estu-
dio básico para descartarlas11.
Resonancia magnética
Esta técnica permite el estudio funcional de la miopatía gra-
cias a la determinación de las variaciones en la cantidad de
agua de los tejidos (valorada a través de la determinación de
los tiempos de relajación en T1 y T2 de la resonancia mag-
nética [RM]) y del consumo de energía de estos tejidos (va-
lorado a través de la cuantificación de metabolitos fosforila-
dos mediante la RM estereoscópica con P-31). Estas técnicas
permitirían establecer la existencia de afectación muscular
mediante procedimientos mucho menos agresivos que la
biopsia muscular. El estudio de pacientes con DM amiopáti-
ca mediante la RM estereoscópica ha demostrado la existen-
cia también en ellos de deficiencias metabólicas latentes que
apoyarían la teoría de que la citada entidad no es más que
una variante expresiva o una fase precoz de un mismo proce-
so patológico.
43
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
Tratamiento
El tratamiento de estas enfermedades es complicado debido
al caprichoso comportamiento del proceso. Algunos pacien-
tes presentan sintomatología moderada, toleran bien y res-
ponden adecuadamente a los tratamientos y no presentan
complicaciones adicionales. Pero, hay pacientes con formas
clínicas recalcitrantes que no responden a terapias múltiples
y que requieren medidas terapéuticas agresivas para contro-
lar su enfermedad12.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento empírico
de elección. A falta de estudios a doble ciego, estos fármacos
son claramente eficaces y se acepta que disminuyen la mor-
bilidad y mortalidad en las formas tanto juveniles como del
adulto. El inicio precoz del tratamiento permitirá disminuir
las dosis totales y el tiempo de duración del tratamiento. No
son útiles para el tratamiento de las contracturas residuales,
las deficiencias musculoesqueléticas o para la enfermedad
inactiva. Se supone que los glucocorticoides actúan mejoran-
do la vasculopatía y disminuyendo el depósito de los compo-
nentes finales del complemento.
El tipo de enfermedad puede influir en la respuesta al
tratamiento. Así, por ejemplo, se ha descrito una peor res-
puesta en los casos de síndrome de solapamiento que en las
formas puras de DM. Hay autores que consideran que es
esencial iniciar el tratamiento de las formas agudas de la
enfermedad con dosis elevadas de glucocorticoides, ya que
con ello se consigue una mayor efectividad del mismo y
se reducen las secuelas del proceso. Se entienden por do-
sis elevadas aquéllas que corresponden a entre 1 y 2 mg/
kg/día (dosis totales entre 80-100 mg/día). Estos autores
mantienen las citadas dosis entre 3 y 4 semanas. Según es-
tos autores, las dosis inferiores, aparte de no ser efectivas,
suponen un mayor riesgo de desarrollo de efectos secun-
darios derivados de la corticoterapia, al alargar la duración
total del tratamiento. Esta teoría no es compartida por to-
dos los autores. En nuestra experiencia, los resultados
son mejores cuando se aplican dosis iniciales elevadas con
reducciones posteriores, que cuando se inician tratamientos
a dosis inferiores, frecuentemente insuficientes, que obli-
gan en muchas ocasiones a aumentar posteriormente las
dosis.
El glucocorticoide de elección es la prednisona y se de-
ben evitar los principios activos fluorados, dados sus efectos
sobre la musculatura y las alteraciones electrolíticas que pue-
den determinar.
Una vez solucionada la fase aguda del proceso se deben
reducir las dosis de glucocorticoides. También a este nivel
existen diferencias entre los distintos autores. A pesar de que
muchos autores, entre los cuales nos incluimos, consideran
necesaria una reducción gradual y lenta de las dosis diarias,
hay otros que preconizan las reducciones más rápidas de las
mismas. Según algunos, el paso a tratamiento a días alternos
como forma de disminución de la dosis consigue mantener la
eficacia del tratamiento, reduciendo la morbilidad asociada
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (III)
al mismo. Se recomiendan disminuciones de dosis de entre 5
y 10 mg/día cada 3-4 semanas. Las dosis se reducen hasta al-
canzar las mínimas necesarias para mantener el proceso bajo
control. Habitualmente se llega a conseguir mantener con-
trolado al paciente con dosis de entre 10-25 mg a días alter-
nos o las dosis equivalentes diarias.
Algunos pacientes no responden al tratamiento con pred-
nisona y se vuelven corticorresistentes. Se consideran como
tales aquellos pacientes que, tras 2-4 meses de tratamiento a
dosis de entre 40 y 80 mg/día, no presentan respuesta valo-
rable. Se entiende por respuesta valorable la mejoría de la
fuerza muscular, de la sensación de bienestar o la normali-
zación de las enzimas musculares. Dado que estas últimas
pueden normalizarse pese a la persistencia de la actividad
del proceso, actualmente se tiende a ajustar el tratamiento
en función del grado de recuperación de la fuerza muscu-
lar. El problema que se plantea en el ajuste de las dosis es
la posibilidad de que un paciente desarrolle una miopatía es-
teroidea, con lo cual puede persistir o empeorar la clínica
muscular pese a la normalización de las enzimas musculares.
Esta situación plantea la duda acerca de si dicho empeora-
miento es secundario a una reagudización del proceso, con
lo cual el paciente requeriría un aumento en las dosis de glu-
cocorticoides, o de la citada miopatía esteroidea, en cuyo
caso es necesaria la reducción de las dosis. La tendencia a la
normalización de los parámetros enzimáticos orienta hacia
la segunda, recomendándose la reducción de las dosis de
glucocorticoides y adoptar una actitud expectante sobre la
evolución de la clínica muscular. Ni la repetición de la biop-
sia muscular, ni la práctica de un nuevo electromiograma
parecen ser útiles en la diferenciación de las dos situacio-
nes. Se están investigando una serie de marcadores que se
relacionan con el grado de lesión de la célula endotelial,
así como la posible utilidad de técnicas de imagen como
posibles parámetros de valoración de la actividad clínica
con el fin de evitar los problemas en el ajuste de los trata-
mientos.
Inmunomoduladores no esteroideos
En las situaciones en las que se presenta una corticorresis-
tencia (hasta en un 20% de los pacientes) se plantea la nece-
sidad de recurrir a otros tratamientos. Además de ésta, hay
otras situaciones en las que se plantea la necesidad de utilizar
otros inmunomoduladores:
1. la necesidad de reducir las dosis de glucocorticoides,
pese a una buena respuesta, con el fin de reducir los efectos
secundarios derivados de su uso.
2. Cuando los repetidos intentos de reducción de do-
sis de glucocorticoides provocan reagudizaciones del pro-
ceso,
3. Cuando el paciente presenta una enfermedad rápida-
mente progresiva con debilidad intensa e insuficiencia respi-
ratoria.
La preferencia por uno u otro fármaco se basa en la ex-
periencia personal y la relación beneficio/seguridad de los
mismos.
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Azatioprina
Se administra oralmente, en dosis de entre 1 y 3 mg/kg/día.
Para muchos autores es el fármaco preferido dada su eficacia,
tolerancia por parte del paciente y relativa seguridad. Re-
quiere de 3 a 6 meses de mantenimiento para producir sus
efectos, por lo cual deberá mantenerse como mínimo ese pe-
ríodo antes de considerarse no efectivo.
Metotrexate
Se administra por vía oral a dosis de 7,5 mg semanales (en
tres tomas de 2,5 mg separadas 12 horas). Considerado me-
nos efectivo que otros tratamientos por algunos autores, pre-
senta mayor riesgo de toxicidad para el paciente.
Ciclofosfamida
Administrada por vía intravenosa u oral (2-2,5 mg/kg), hay
resultados contradictorios en cuanto a su efectividad. Parece
estar indicado en pacientes con enfermedad pulmonar in-
tersticial.
Ciclosporina
Es un fármaco utilizado con limitado éxito; se han descrito
resultados favorables en el tratamiento de casos infantiles de
DM.
Inmunoglobulinas intravenosas
Es un tratamiento con resultados prometedores pero con un
coste económico elevado.
Otros procedimientos
Se han ensayado procedimientos como el recambio plas-
mático, cuyos resultados son contradictorios en las dife-
rentes series, y la irradiación corporal total, que ha resul-
tado útil en casos desesperados, consiguiendo remisio-
nes prolongadas, pero cuyos efectos secundarios obligan a
considerar seriamente la necesidad de practicarlo. Fi-
nalmente, se ha descrito la práctica de timectomías o la
utilización de clorambucil o mercaptopurina en algunas
series.
Ejercicio muscular
El inicio precoz de actividad física, tras la mejoría de los sig-
nos inflamatorios musculares, reduce considerablemente el
riesgo de desarrollar miopatía por desuso, que es una de las
principales secuelas de la enfermedad13.
Pronóstico
Con los tratamientos actuales se consiguen supervivencias
superiores al 85%, si bien hasta en la mitad de los casos per-
siste cierto grado de debilidad y cerca del 20% de los pa-
cientes quedan significativamente limitados, especialmente
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